ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (КОЛЛАГЕНОЗЫ) Выполнил: студент группы П-635 Миндеров Алексей
Согласно современным классификациям ревматических заболеваний, в группу коллагенозов включены системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, диффузный фасцит, ревматическая полимиалгия, рецидивирующий полихондрит и панникулит, синдром Шегрена, смешанное заболевание соединительной ткани.
РЕВМАТИЗМ (ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА)
РЕВМАТИЗМ – постинфекционное осложнение фарингита, вызванного бетта-гемолитическим стрептококком группы А у лиц молодого возраста (7 -15 лет); РЕВМАТИЗМ - системное заболевание соединительной ткани с поражением всех ее элементов, преимущественно основного вещества; РЕВМАТИЗМ – следствие аутоиммунного ответа, направленного против компонентов соединительной ткани человека, имеющих антигенное сходство с компонентами стрептококка.
Эпидемиология. Идентична таковой для стрептококковой инфекции респираторного тракта - наиболее часто ОРЛ встречается в детском возрасте (пик на возраст 5 -15 лет), случаи возникновения до 5 и после 25 лет крайне редки. - заболеваемость Р носит спорадический или эпидемический характер в соответствии с заболеваемостью фарингитом. - отмечается сезонность заболеваемости (зимний период). - ревматизм социальная болезнь. Заболеваемость зависит от неудовлетворительных жилищных условий (скученности) и недостаточного и несвоевременного лечение стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей. Однако, в 80 -е годы в США (Tennessee, 1960; Utah, Ohio и Pennsylvania, 1980) отмечались вспышки Р, причем среди белых детей в обеспеченных семьях, что подтверждает потенциальную социальную опасность Р. - частота не зависит от пола, хорея чаще встречается у девочек
Патогенез ОРЛ S. pyogenes вырабатывает следующие виды экзотоксинов: • Стрептолизин О: повреждает клетки, связываясь с холестерином в мембранах; обладает кардиотоксическим действием у многих животных, возможно, и у человека; мощный антиген (выработка антител). • Стрептолизин S: обладает гемолитической активностью, механизм его действия неизвестен; не обладает антигенными свойствами. • Дезоксирибонуклеаза, стрептокиназа, гиалуронидаза: возможно, способствуют распространению инфекции в тканях. • Эритрогенный (пиогенный) токсин: его вырабатывают лишь некоторые штаммы; обладает антигенными свойствами.
Генетические факторы Ряд факторов указывает на наличие восприимчивости к Р: • не существует экспериментальной модели Р на животных • дети раннего возраста (до 5 лет) не болеют Р • Р развивается только у 3% больных стрептококковой ангиной • носители стрептококка не подвергается риску развития Р • гомозиготные близнецы имеют большую конкордантность по Р В настоящее время маркеры генетической предрасположенности к Р, включая систему HLA, не известны. Предположительно маркером измененного иммунного ответа на пока неизвестный стрептококковый антиген может являться аллоантиген Влимфоцитов.
Клиническая классификация Р. 1. Активный Р - встречается крайне редко. - первичная ревматическая атака или острая ревматическая лихорадка (0. 05 на 1000) Течение может быть острым - 1 -3 мес. (90%) или подострым - 6 мес. и более (5%) - рецедив Часто возникает после первичной атаки, если она включала кардит. Рецедив практически не возникает позже 5 лет после первой атаки и у лиц старше 25 лет. Непрерывно-рецедивирующее течение Р в настоящее время практически не встречается. 2. Неактивный Р – ревматическая болезнь сердца (0. 6 на 1000).
Рецедив • После первичной ревматической атаки имеется высокий риск рецедива • Высокая степень риска рецедива сохраняется в течение 5 лет после первичной ревматической атаки • Чем меньше возраст во время развития первичной ревматической атаки, тем больше риск рецедива • В основном клиника рецедива и первичной ревматической атаки совпадают, но риск развития кардита и тяжесть поражения клапанов увеличиваются
Ревматическая болезнь сердца - органические поражения клапанов после острого Р. Ревматическая болезнь при отсутствии ревматической лихорадки в анамнезе – основное проявление Р в настоящее время, т. е можно говорить о латентном течении Р. Критерии ревматической болезни сердца: 1. Клапанный порок + ревматический анамнез 2. Митральный стеноз, независимо от наличия ревматического анамнеза при исключении врожденного характера порока.
Два варианта развития ОРЛ: 1. Острое внезапное начало через 2 -6 недель после фарингита по типу полиартрита с лихорадкой и интоксикацией, чаще у подростков и взрослых. 2. Постепенное субклиническое развитие кардита, чаще у детей.
Патогенез ОРЛ S. pyogenes «прилипает» к эпителиальным клеткам ВДП Выделение эндотоксинов Инкубационный период 2 -4 дня Острый фарингит в течение 3 -5 дней (боли в горле, лихорадка, головная боль, слабость, лейкоцитоз) Имеется генетическая предрасположенность Выработка перекрестных антител к антигенам Str. и сердца Аутоагрессия
КРИТЕРИИ ДЖОНСА, пересмотренные американской Ассоциацией кардиологов в 1992 г. Большие критерии 1. Кардит 2. Мигрирующий полиартрит 3. Хорея Сиденгама 4. Подкожные узелки 5. Кольцевидная эритема Малые критерии 1. Клинические: - лихорадка, артралгия 2. Лабораторные: - реактанты острой фазы воспаления (СОЭ, СРБ, сиаловые к-ты, лейкоцитоз) - удлинение интервала PQ Необходимы 2 больших критерия или 1 большой и 2 малых критерия + Доказательства недавно перенесенной стрептококковой инфекции: - повышенный титр антистрептококковых антител, АСЛ-О - высевание из зева стрептококков группы А - недавно перенесенная скарлатина
Критерии Джонса - исключения: 1. Хорея может быть единственным доказательством острого Р, т. к. может возникнуть после нормализации титра ASO. 2. Латентный кардит может быть единственным доказательством острого Р при позднем обращении больных, когда доказательство перенесенной Str. инфекции уже невозможно. 3. Рецидив Р у больных с ревматической болезнью сердца может быть поставлен на основании только одного большого или нескольких малых критериев (t, артралгия, СОЭ, СРБ) в сочетании с доказательством перенесенной Str. инфекции. Исключить инфекционный эндокардит.
Ревматический артрит 1. 2. 3. 4. 5. 6. Критерии артрита: Быстрое начало (12 -24 час. ) Боль не соответствует объективным данным Быстрое распространение с одного сустава на другой ("летучесть" ). Симметричный олигоартрит (реже – моноартрит) крупных парных суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных). Эффект от аспирина. Полное выздоровление с отсутствием остаточных изменений.
КАРДИТ Критерии кардита: 1. Шумы – впервые выявленные при остром Р или изменение их характера при рецидиве. Систолический шум митральной недостаточности или диастолический шум аортальной недостаточности. Формирование митрального стеноза характерно для ревматической болезни. 2. Ультразвуковые признаки поражения клапанов 3. Увеличение размеров сердца при R – графии 4. Перикардит – шум трения перикарда или признаки выпота при Р-графии или УЗИ. 5. Застойная сердечная недостаточность. Менее достоверные признаки: изменение силы тонов, удлинение P-Q, аритмии и стойкая синусовая тахикардия.
Хорея Сиденгама Поражение нервной системы, характеризующееся пентадой симптомов, наблюдающихся в различных сочетаниях: 1. Хореические гиперкинезы 2. Мышечная гипотония 3. Расстройства статики и координации 4. Сосудистая дистония 5. Психоэмоциональные нарушения
Малая хорея (хорея Сиденгама) Непроизвольные движения головы и пальцев при попытке держать руки прямо перед собой.
Кольцевидная эритема (Erythema marginatum) Бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром – от нескольких мм до 5 -10 см. Преимущественная локализация - на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Имеет транзиторный, мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро регрессирует без остаточных явлений. Усиливается при согревании кожи.
Подкожные ревматические узелки • • • Редкое проявление ОРЛ Округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров ( от нескольких мм до 2 см) Локализация - на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области Цикл обратного развития - от 2 недель до 1 месяца. Количество - от 1 до 12, в среднем 3 -4. Гистология – гранулемы Ашоффа NB! Появляются только при наличии ревмокардита, при его отсутствии надо искать другую причину узелков.
Другие клинические проявления Боль в животе: возникает в начале заболевания и напоминает др. состояния, вызванные микрососудистым воспалением кишечника (острый аппендицит). Носовые кровотечения: ассоциируются с тяжело и длительно протекающим кардитом. Лихорадка: выше 39°C в большинстве случаев дебюта ОРЛ. Лихорадка снижается без лечения через неделю после начала, но субферильная лихорадка сохраняется в течение 2 -3 недель. Более низкая t у детей с вялотекущим кардитом, при хорее лихорадка может отсутствовать. Ревматическая пневмония: те же признаки, что у инфекционной пневмонии.
Лабораторные исследования • Бактериологическое исследования мазка из зева (результаты обычно отрицательны к моменту развития ОРЛ). • Экспресс-тест на антиген гем. стрептококка группы А. Специфичность 95%, чувствительность только 60 -90%. • Антистрептококковые антитела (в период от 2 до 24 недель от начала инфекции). К внеклеточным антигенам: AСO (чувствительность 80 -85%), анти-ДНК-аза B (чувствительность 90%), антигиалуронидаза, антистрептокиназа. К внутриклеточным антигенам: антитела к M-протеину. • Реактанты острой фазы: СРБ, СОЭ. • Тропониновый тест. • Экспресс-тест на D 8/17: иммунофлуоресцентный метод определения маркеров В-лимфоцитов. Положителен у 90% больных с ОРЛ.
Рабочая классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003) Клин. варианты Основные клин. проявления 1. Кардит (у 40%) 2. Артрит (у 75%) Первичная 3. Хорея (у 5 -10%) ОРА 4. Кольцевидная эритема (у 5%) Рецедив 5. Ревматические узелки (у 10%) Дополнительные клин. проявления Исход 1. Выздоровление 2. Хроническая 1. Лихорадка ревматическая 2. Артралгии болезнь сердца: 3. Абдоминальа) без порока ный синдром сердца; 4. Серозиты б) с пороком сердца. ХСН Стадия: I, IIA, IIБ, III ФК: 0 - IV
Принципы лечения ревматизма. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Госпитализация и постельный режим Лечение фарингита Противовоспалительная терапия Лечение сердечной недостаточности по обычной схеме Лечение хореи Вторичная профилактика Профилактика инфекционного эндокардита Хирургичекое лечение клапанного порока
Лечение стрептококкового фарингита Антибактериальняа терапия, начатая в течение 9 дней после развития фарингита, предупреждает ОРЛ. Препарат выбора: Феноксиметилпенициллин (оспен) – по 250 мг х 4 р/д, перорально в течение 10 дней или Бензатин бензилпенициллин (бициллин-5, экстенциллин – 1. 2 млн. ЕД в/м однократно. При аллергии к пенициллинам: Эритромицин 250 мг х 4 р/день 10 дней или цефалоспорины 1 -ого поколения 10 дней или азитромицин 5 дней или кларитромицин 10 дней. Не использовать тетрациклины и сульфаниламиды.
Противоспалительная терапия Аспирин 2 -4 г/день в течение 4 -6 недель с последующим постепенным снижение дозы в течение 2 недель до полной отмены. Эффект при артрите и лихорадке наступает через 12 часов! Напроксен 0, 5 – 1, 0 г/день при плохой переносимости аспирина При наличии кардита (кардиомегалия, СН, a-v блок III) к аспирину добавляется Преднизолон – 60 мг/день в течение 4 -6 недель. После постепенной отмены преднизолоном терапия аспирином продолжается ещё 2 недели. Лечение хореи: диазепам, галоперидол, фенобарбитал
Профилактика ОРЛ. Курс антибактериальной терапии при ОРЛ является начальным этапом вторичной профилактики рецедивов Р. Бензатин бензилпенициллин: бициллин-5 (1. 2 млн. ЕД 1 раз в 4 недели), экстенциллин (1. 2 млн. ЕД 1 раз в 3 недели). Продолжительность вторичной профилактики противоречива: Группы риска инфицирования гем. стрептококком (учителя, воспитатели, мед. персонал идр. ) – неопределенно долго (до 40 лет? ) Рекомендации American Heart Association. После ОРЛ без кардита минимум в течение 5 лет или до возраста 21 год После ОРЛ с кардитом без порока минимум в течение 10 лет или до достижения «зрелого возраста» (? ) После ОРЛ с кардитом с формированием порока минимум в течение 10 лет или до возраста 40 лет.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка – хроническое системное аутоиммунное заболевание, при котором развивается иммуновоспалительный процесс, ведущий к полиорганной недостаточности
Этиология СКВ Возможные причины: Генетическая предрасположенность Инфекция – высокий уровень заболеваемости у лиц, подверженных частым вирусным заболеваниям Половые гормоны – преобладают женщины детородного возраста Факторы окружающей среды – повышенная чувствительность кожи к солнечному свету
СКВ Болеют преимущественно молодые женщины и девочки-подростки Предрасполагающие факторы – инсоляция, беременность, аборты, роды, начало менструальной функции, инфекции у подростков, лекарственная или поствакцинальная реакция
Патогенез СКВ Образование циркулирующих аутоантител (антиядерные антитела) Циркулирующие иммунные комплексы, откладывающиеся на базальных мембранах различных органов, вызывая их повреждение и воспаление Гиперэстрогенемия – снижение клиренса ЦИК
Течение СКВ Начало с рецидивирующего полиартрита, астении Реже острое начало (высокая лихорадка с ознобами, дерматит, острый полиартрит) В дальнейшем рецидивирующее течение и характерная полисиндромность. Обострения провоцируются инсолюцией, беременностью. В течение 5 -10 лет развивается типичная клиническая картина заболевания.
Поражение кожи при СКВ Дискоидные очаги – сыпь в виде пузырьков в области шеи и верхней половины туловища. После разрешения остаются мелкие рубчики. Эритематозные пятна (изолированные или сливные) различных очертаний и величины, отечные, резко отграниченные от окружающей здоровой кожи, наблюдаются обычно на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов, на носу и щеках с образованием фигуры «бабочки» .
Поражение кожи при СКВ Люпус-хейлит – застойная гиперемия с плотными сухими сероватыми чешуйками, иногда корочками и эрозиями, с исходом в атрофию на красной кайме губ. Капилляриты – отечная эритема с телеангиаэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях, подошвенной поверхности стоп
Пораженин кожи при СКВ Панникулит – воспаление подкожной клетчатки Различные проявления кожного васкулита – пурпура, крапивница, околоногтевые или подноктевые микроинфаркты Livedo reticularis – мраморный рисунок кожи в области конечностей и туловища, связанный с застоем крови в дилатированных поверхностных капиллярах или с микротромбозом венул (признак антифосфолипидного синдрома)
Трофические нарушения при СКВ Общая сухость кожи Диффузное выпадение волос (распространенное или гнездное) Деформация и ломкость ногтей
Поражение слизистых оболочек при СКВ Белесоватые бляшки неправильных очертаний или серебристо-белые рубцовые очаги на слизистой оболочке полости носа и рта Эрозивные и(или) язвенные очаги с беловатым кератотическим ободком и интенсивной эритемой Возможна перфорация перегородки носа вследствие васкулита
Поражение суставов и сухожилий при СКВ Артралгии встречаются у 100% больных. Боль в одном или нескольких суставах длится от нескольких минут до нескольких дней. Волчаночный артрит – симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще локализуется в мелких суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах. Синдром Жаку (хронический волчаночный артрит) – развитие стойких деформаций и контрактур, напоминающие таковые при ревматоидном артрите, связан с поражением связок и сухожилий, а не с эрозивным артритом.
Поражение суставов и сухожилий при СКВ Синовиальная жидкость при остром и подостром артрите у больных с СКВ: - прозрачная, - вязкая, - с небольшим числом лейкоцитов, - преобладанием мононуклеарных клеток
Тендиниты, тендовагиниты при СКВ Фиброзирование отдельных сухожилий Уменьшение прочности сухожилий и разрывы Преходящие сгибательные контрактуры пальцев кистей При хроническом течении СКВ – стойкие сгибательные контрактуры и формирование ревматоидоподобной кисти
Поражение костей при СКВ Эрозии эпифизов в 1 -5% случаев Асептические некрозы костей в 25% случаев Чаще поражаются головка бедренной кости, плечевой кости. Возможны множественные асептические некрозы с поражением костей запястья, коленного сустава, стопы
Поражение мышц при СКВ Миалгии наблюдаются у 35 -45% больных Миастенический синдром - проксимальная мышечная слабость Мышечная атрофия, миозит В ряде случаев поражение мышц при СКВ практически не отличается от такового при классическом дерматомиозите
Поражение плевры при СКВ Плеврит – важный диагностический признак, так же как и подтянутая спайками диафрагма В 50 -80% случаев СКВ наблюдается сухой или выпотной плеврит Больных беспокоят боль в грудной клетке, небольшой сухой кашель, одышка При небольшом количестве выпота плеврит может протекать незаметно и лишь при рентгенологическом исследовании выявляют утолщение плевры или жидкость (до 0, 5 -2 л) в плевральных полостях обычно с обеих сторон, приподнятость диафрагмы В выпоте – LE-клетки, низкий уровень комплемента и высокое содержание иммуноглобулинов. Это экссудат, содержащий более 3% белка.
Поражение легких при СКВ Волчаночный пневмонит проявляется одышкой, возникающей при незначительных физических нагрузках, ослабленным дыханием, не звонкими влажными хрипами в нижних отделах легких При рентгенологическом исследовании – усиление и деформация легочного рисунка в базальных отделах легких, высокое стояние диафрагмы с признаками плевро-диафрагмальных и плевро-перикардиальных сращений и дисковидными ателектазами
Поражение сердца при СКВ Перикардит (обычно адгезивный) - у 20% больных, ведет к образованию спаек. Редко возникает экссудативный перикардит, который может привести к тампонаде сердца Миокардит развивается при значительной активности болезни, проявляется нарушениями ритма и проводимости, редко – сердечной недостаточностью Поражение эндокарда - утолщение створок митрального, реже аортального клапана, протекает бессимптомно (обнаруживают только при Эхо. КГ)
Поражение сосудов при СКВ Поражаются артерии среднего и мелкого калибра (аорта и ее ветви, подключичные артерии, коронарные артерии) Васкулит коронарных артерий (коронариит) - причина инфаркта миокарда у молодых женщин– развивается при остром течении СКВ Тромбозы магистральный сосудов нижних конечностей – гангрена Тромбофлебиты поверхностных вен плеча и передней поверхности грудной клетки
Клиническая картина волчаночного нефрита От персистирующей минимальной протеинурии, никак не отражающейся на самочувствии больных и не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего нефрита с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью и гипертензией
Формы волчаночного нефрита (по И. Е. Тареевой): 1. 2. 3. 4. Быстропрогрессирующий Нефрит с нефротическим синдромом Нефрит с выраженным мочевым синдромом Нефрит с минимальным мочевым синдромом, или субклиническая протеинурия
Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит Нефротический синдром Гипертензия (иногда злокачественная) Раннее (в первые месяцы) развитие почечной недостаточности Морфологически обнаруживают диффузный пролиферативный нефрит Неблагоприятный прогноз
Нефрит с нефротическим синдромом Развивается у 30 -40% больных с люпус-нефритом Редко резко выражена протеинурия Частое сочетание с гипертензией, гематурией Умеренная диспротеинемии Более низкое содержание холестерина
Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом Наблюдается примерно у 1/3 больных Протеинурия выше 0, 5 г/сутки Эритроцитурия (постоянная, обычно в сочетании с протеинурией; изолированная гематурия (гематурический нефрит) редка Лейкоцитурия может быть как следствием волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей
Нефрит с минимальным мочевым синдромом Протеинурия менее 0, 5 г/сутки Иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия (единичные клетки в поле зрения) АД нормальное Функция почек сохранена В клинической картине преобладают суставной синдром, серозиты, миокардит, иногда поражение ЦНС
Поражение печени при СКВ Проявляется различно: от незначительного увеличения размеров до картины тяжелого гепатита Гепатомегалия выявлена в 25 -50% случаев, при этом желтуха наблюдается у 3 -7%, нередко повышаются уровни АСТ и АЛТ
Поражение ЖКТ при СКВ Наблюдается почти в 50% случаев В острый период болезни характерны жалобы на отсутствие аппетита или отвращение к пище, тошноту, рвоту, изжогу, боль в различных отделах живота При рентгенологическом исследовании вовлечение пищевода в процесс отмечают у 10 -15% больных, наблюдают дилатацию пищевода, нарушение моторики При морфологическом исследовании - изъязвление слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, дегенерация коллагеновых волокон, распространенный артериит Описана ишемия стенки желудка и кишечника с перфорацией
Поражение ЖКТ при СКВ Артериит, поражающий мезентериальные сосуды, является основной причиной абдоминального криза при СКВ. Абдоминальные кризы возникают в период высокой активности СКВ и совпадают с другими признаками васкулита – поражением ЦНС, обострением нефрита, тяжелым синдромом Рейно. Причин абдоминального криза много, в том числе серозит (первичный перитонит), язвенное поражение желудка и кишечника, панкреатит.
Поражение ЦНС при СКВ Отмечается практически у всех больных СКВ. Основные причины поражения ЦНС - сосудистая патология (тромбозы и васкулиты в 15% случаев); - инфаркты и геморрагии, преимущественно в поверхностных слоях коры большого мозга; - возможно непосредственное поражение мозгового вещества антителами, иммунными комплексами.
Клинические проявления поражения ЦНС при СКВ Головная боль (чаще мигрени) Психические расстройства: аффективные синдромы (депрессивные или маниакальные); органические мозговые синдромы (дезориентация, снижение интеллекта, памяти); шизофрено-подобный синдром. Обычно психические симптомы полностью обратимы, хотя тяжелы по течению. Поражение черепных нервов (у 1/3 больных), обычно сопровождаются офтальмоплегией, мозжечковыми, пирамидными симптомами, нистагмом. Глазная симптоматика может развиться в течение нескольких часов.
Клинические проявления поражения ЦНС при СКВ Поражение периферических нервов (распространенная мононейропатия или симметричная полинейропатия) В 17 -50% случаев различные виды судорожных припадков. Обычно в период обострения СКВ Преходящие нарушения мозгового кровообращения наблюдаются в 31, 5% случаев, характеризуются общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч. Развиваются в вертебробазилярном сосудистом бассейне, в каротидном бассейне – пирамидные симптомы, нарушение чувствительности, речи по типу моторной
Клинические проявления поражения ЦНС при СКВ Хорея - обычно в начале заболевания (результат тромбоза мелких сосудов, снабжающих базальные ядра головного мозга, в области которых фосфолипиды связываются антифосфолипидными антителами) Гемиплегия, параплегия – нечастое, но очень тяжелое проявление СКВ. Гемипарез –редкое осложнение СКВ, он может быть полностью обратимым, но при поражении магистральных сосудов гемипарез является стойким Острый поперечный миелит (к его развитию приводят ишемический некроз и демиелинизация волокон спинного мозга). Встречается редко, прогностически крайне неблагоприятен
Антифосфолипидный синдром Клинико-лабораторный симптомакомплекс (венозные и/или артериальные тромбозы, различная акушерская патология - привычное невынашивание беременности, тромбоцитопения, разнообразные неврологические, сердечно-сосулистые, кожные, гематологические нарушения, антитела к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам) Встречается у 20 -30% больных с хроническим течением СКВ
Антифосфолипидный синдром Венозный тромбоз – чаще в глубоких, реже в поверхностных венах нижних конечностей, в печеночных венах, воротной вене. Повторные тромбоэмболии легочной артерии из сосудов нижних конечностей. Тромбоз центральной вены надпочечников с надпочечниковой недостаточностью Артериальный тромбоз - артерии головного мозга (инсульт, транзиторные ишемические атаки) Синдром Снеддона – вариант антифосфолипидного синдрома – рецидивирующие тромбозы сосудов головного мозга и livedo reticularis Другие неврологические проявления – мигрень, эпилептиформные припадки, хорея, поперечный миелит
Антифосфолипидный синдром Поражение сердечно-сосудистой системы: - клапанные поражения (стеноз и недостаточность митрального клапана, реже аортального и трикуспидального) - сердечные тромбы - тромбоз венечных артерий сердца - артериальная гипертензия - тромботическая легочная гипертензия (венозные эмболии и местный тромбоз) Поражение почек - почечная тромботическая микроангиопатия с развитием гломерулосклероза Акушерская патология – невынашивание беременности, внутриутробная гибель плода, преэклампсия Поражение кожи – livedo reticularis, пурпура, ладонная и подошвенная эритема, гангрена пальцев Тромбоцитопения
Лабораторные исследования LE-клетки выявляются в 50 -80% случаев Антинуклеарные антитела у 95% больных Антитела к нативной (двуспиральной) ДНК у 50% больных, к односпиральной у 60 -70%, к гистону – у 70%, к Sm-антигену – у 30 -40%, к Ro(SSA) – у 30 -40%, а к La(SSB) – у 15%, к Scl-70 - менее чем у 5%. Выявление антинуклеарного фактора – антител к цельному ядру клетки. Имеют значение только высокие титры (более 1: 100) и характер свечения. Для СКВ характерны периферическое и гомогенное свечение. Обнаруживают криопреципитины, циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке и плазме, а так же ревматоидный фактор (РФ) в низких титрах в 5 -40% случаев. Определяют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), положительный тест Кумбса даже при отсутствии гемолиза.
Лабораторные исследования Гипергаммаглобунемия – нередкий признак при СКВ. Часто повышен уровень Ig. G, Ig. M. Уровень Ig. А снижен при СКВ чаще, чем в популяции. Характерно для активной СКВ снижение уровня комплемента –СН 50 и его компонентов, особенно С 3. Анемия нормоцитарная и нормохромная имеется практически постоянно у всех больных СКВ. Гемолитическая анемия наблюдается нечасто и связана обычно с высокой активностью СКВ, развитием гематологического криза. Лейкопения, особенно лимфоцитопения, встречается у большинства больных, хотя отмечены случаи манифестирования СКВ с лейкоцитоза (как правило, у мужчин). Характерна тромбоцитопения СОЭ обычно увеличена при высокой активности болезни, но нормализуется быстро под действием адекватной терапии.
Лабораторные исследования В сыворотке крови больных СКВ нередко выявляют антитела антикоагулянты 1. Антитела к специфическим факторам свертывания (факторы VII, IX, XII). При наличии антител данной группы повышается риск кровотечений, наблюдается выраженная тромбоцитопения. Антитела, реагирующие с фосфолипидами, которые, как правило in vitro, вмешиваются в процесс коагуляции, повышая риск как венозных, так и артериальных тромбозов. 2.
Критерии для диагностики СКВ Симптом Характеристика 1. Высыпания на скулах (люпоидная «бабочка» ) Фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне 2. Дискоидная сыпь Эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы 3. Фотодерматит Кожная сыпь, возникающая в результате воздействия солнечного света (в анамнезе или по наблюдению врача) 4. Эрозии и язвы в ротовой полости Изъязвления в полости рта или носоглотки, обычно безболезненные (должен зарегистрировать врач) 5. Артрит Неэрозивный артрит 2 или более периферических суставов, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом
Критерии для диагностики СКВ 6. Серозиты Плеврит: плевральные боли, шум трения плевры и(или) наличие плеврального выпота; перикардит, документированный ЭХО КГ, или выслушиваемый врачом шум трения перикарда 7. Поражение почек Стойкая протеинурия более 0, 5 г/сут или циллиндры (эритроцитарные, канальциевые, гранулярные, смешанные), гематурия 8. Поражение ЦНС Судороги – при отсутствии приема лекарства или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса); психоз – при отсутствии приема лекарств или электролитных нарушений 9. Гематологические нарушения Лейкопения, лимфопения зарегистрированные не менее 2 раз; тромбоцитопения, не связанная с приемом
Критерии для диагностики СКВ 10. Иммунологические Анти-ДНК: АТ к нативной ДНК в повышенном титре; нарушения анти-Sm: АТ к ядерному Sm-Ar; обнаружениеантифосфолипидных АТ, основанное на повышенном уровне сывороточных Ig. G- или Ig. М-АТ к кардиолипину; обнаружение волчаночного коагулянта; Ложноположительная реакция фон Вассермана в течение как минимум 6 мес при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной абсорбации трепонемных АТ 11. Антинуклеарные АТ Повышение их титра, выявленное методом иммунофлюоресценции или сходным методом, при отсутствии приема ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром
Диагностика СКВ Наличие 4 критериев делает диагноз СКВ достоверным Наличие меньшего числа критериев не исключает диагноз СКВ Для установления диагноза СКВ, помимо перечисленных клинических и лабораторных признаков, большое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленное выпадение волос.
Клиническая и лабораторная характеристика активности патологического процесса при СКВ Показатель I степень III степень Температура тела нормальная 38 °С 38°С Похудание незначительное умеренное выраженное Поражение кожи дискоидные очаги эритема «бабочка» , капилляриты Перикардит адгезивный сухой выпотной Миокардит кардиосклероз умеренный выраженный Плеврит адгезивный сухой выпотной Гломерулонефрит мочевой синдром нефритический синдром нефротический синдром Hb, г/л 120 100 -110 100 - глобулины, % 20 -23 24 -30 30 -35 Антинуклеарные АТ, титры 32 64 128 LE-клетки, на 1000 лейкоцитов единичные или отсутствуют 1 -4 5 Тип свечения при иммунофлюоресцентно м тесте гомогенный или периферический
Лечение СКВ Общие рекомендации: исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, активное лечение сопутствующих инфекций, при необходимости применять вакцинирование, употреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. 2. Лекарственная терапия: НПВС Аминохинолиновые препараты Глюкокортикоиды Цитостатические препараты 3. Экстракорпоральные методы: плазмаферез, лимфаферез, иммуносорбция. 1.
Глюкокортикоиды Абсолютным показанием служит поражение ЦНС и почек При тяжелой органной патологии доза ГКС не менее 1 мг/кг/сут с очень постепенным переходом к поддерживающей дозе В/в введение сверхвысоких доз метилпреднизолона (1000 мг/сут) в течение 3 -5 дней применяется в тяжелых случаях СКВ (активный нефрит, генерализованный васкулит, гематологический криз) Пульс-терапия: 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана в 1 -ый день и только метилпреднизолон в последующие 2 дня
Аминохинолиновые препараты Эффективны при поражении кожи, суставов, конституциональных нарушениях, позволяют предотвратить развитие небольших обострений, дают антигиперлипидемический эффект, снижают риск тромботических осложнений. Хлорохин: по 0, 25 -0, 5 г/сут в течении 10 -14 дней, затем по 0, 25 г/сут в течение нескольких месяцев. Гидроксихлорохин: в первые 3 -4 мес 400 мг/сут, затем 200 мг/сут. Наиболее опасный из побочных эффектов – ретинопатия. Плаквинил: по 0, 2 г х 4 -5 раз/день длительно под контролем динамики мочевого синдрома.
Цитостатические препараты Азатиоприн (имуран) Циклофосфан (циклофосфамид) Хлорбутин (хлорбуцил, лейкеран) Метотрексат
Цитостатические препараты Схемы комбинированного лечения: 1. Азатиоприн или циклофосфамид внутрь в среднем в дозе 2 -2, 5 мг/кг/сут в сочетании с низкими и средними дозами преднизолона; 2. Азатиоприн внутрь с в/в введением циклофосфана (по 1000 мг на 1 м² поверхности тела каждые 3 месяца) ; 3. Циклофосфан в/в (по 1000 мг/мес в первые ½ года, затем по 1000 мг каждые 3 месяца в течение 1, 5 лет) на фоне низких доз преднизолона применяется при люпус-нефрите или вовлечении ЦНС. 4. Метотрексат 10 мг и 20 мг дексаметазона вводят в спинномозговой канал в течение 2 -7 недель применяют у больных с тяжелым поражением ЦНС.
Плазмаферез, гемодиализ Основаны на возможности удаления из крови медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов, различных антител и др. , разгрузке системы мононуклеаров, стимуляции эндогенного фагоцитоза. Проводят на фоне приема кортикостероидов и цитостатиков. Плазмаферез эффективен при цитопении, криоглобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромболитической тромбоцитопенической пурпуре. Гемодиализ применяют в случае развития ХПН
Профилактика СКВ У больных с высоким уровнем антифосфолипидных тел в сыворотке крови, но без клинических признаков антифосфолипидного синдрома (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе), назначают небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). Эти лица требуют динамического наблюдения из-за высокого риска тромботических осложнений. Умеренная тромбоцитопения не требует лечения или контролируется небольшими дозами глюкокортикоидов. Ведение больных с достоверным антифосфолипидным синдромом основывается на назначении антикоагулянтов непрямого действия, гепарина и антиагрегантов (маленькие дозы ацетилсалициловой кислоты). Назначают антималярийные препараты, которые обладают антитромболитической и антигиперлипидемической активностью.
Прогноз СКВ Выживаемость больных с СКВ через 10 лет после постановки диагноза – 80%, а через 20 лет – 60%. Смертность больных СКВ в 3 раза выше, чем в популяции. В первые годы болезни смертность больных СКВ связана с тяжелым течением заболевания (поражение почек) и интеркуррентной инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов. Развитие антифосфолипидного синдрома при СКВ уменьшает выживаемость больных. Прогностически неблагоприятные факторы: тромбоцитопения, артериальный тромбоз, стойкое увеличение уровня АТ к кардиолинину, другие факторы риска тромботических нарушений (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, прием пероральных контрацептивов), активность патологического процесса, быстрая отмена непрямых антикоагулятнов, сочетание высоких титров антифосфолипидных АТ с другими нарушениями свертывания.
Ревматоидный артрит (ювенильный)
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесустав-ных (системных) проявлений.
Эпидемиология Среди ревматических заболеваний детского возраста ювенильный ревматоидный артрит занимает по распространённости первое место. Заболевание наблюдают в различных регионах земного шара с частотой от 0, 05 до 0, 6% в популяции. Первичная заболеваемость также колеблется в значительных пределах, составляя от 6 до 19 случаев на 100 000 детского населения.
Этиология Среди его причин рассматривают совокупность различных факторов внешней среды (вирусная и бактериальная инфекции, травма сустава, переохлаждение организма, инсоляция, введение белковых препаратов и др. ) Определённую роль играет и семейнонаследственная предрасположенность к ревматическим заболеваниям. Исследования последних десятилетий выявили связь ювенильного ревматоидного артрита с наличием у больных DRлокуса HLA с преобладанием DR 4 у пациентов с системными формами болезни и DR 5 - с преимущественно суставным вариантом болезни.
Патогенез нарушения микроциркуляции и поражение клеток, выстилающих синовиальную мембрану образуются изменённые Ig. G Иммунокомпетентные клетки, в том числе плазматические клетки синовиальной оболочки сустава, в ответ вырабатывают антитела - анти-Ig. G Взаимодействие антител с аутоантигенами и образование ЦИК Цитопатическое действие на эндотелий и окружающие ткани Выделение цитокинов макрофагального происхождения Активизация ферментных систем разрушающих хрящ
Клиническая картина ювенильного ревматоидного артрита разнообразна. Начало заболевания может быть острым или подострым.
Формы ювенильного ревматоидного артрита Суставно-висцеральная форма Суставная форма
Диагностические критерии ювенильного ревматоидного артрита Клинические признаки: Артрит продолжительностью 3 мес и более. Артрит второго сустава, возникший через 3 мес и позже. Симметричное поражение мелких суставов. Контрактуры суставов. Тендосиновит или бурсит. Мышечная атрофия. Утренняя скованность. Ревматоидное поражение глаз. Ревматоидные узелки. Выпот в полость суставов.
Рентгенологические признаки: Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза. Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов. Нарушение роста костей. Поражение шейного отдела позвоночника.
Лабораторные признаки: Положительный ревматоидный фактор. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.
В зависимости от количества выявленных положительных признаков определяют степень вероятности наличия заболевания (при обязательном наличии артрита): 3 признака - вероятный ювенильный ревматоидный артрит; 4 признака - определённый ювенильный ревматоидный артрит; 8 признаков - классический ювенильный ревматоидный артрит.
Классификация ювенильного ревматоидного артрита Форма Течение - преимущественно суставная (моноартрит, олигоартрит, полиартрит) - Системная (с поражением сердца, ретикулоэндотелиальной системы, лёгких, с васкулитом, полисерозитом) - Синдром Стилла - Синдром Висслера. Фанкони (аллергосептический синдром) - Суставная форма с поражением глаз - ревматоидным увеитом - Быстро прогресси рующее Умеренно прогресси рующее Медленно прогресси рующее Активность, степень I II III Наличие ревматоидного фактора в крови Ревматоидный фактор «+» Ревматоидный фактор «-» Функциональн ые нарушения, степень I II III
Лечение Нестероидные противовоспалительные препараты: Ацетилсалициловая кислота - 60 -80 мг/кг/сут, не более 3 г/сут. Назначают после еды 3 -4 раза в день. Длительность курса 1 -3 мес в зависимости от индивидуальной переносимости. Индометацин - 2 -3 мг/кг/сут. Детям раннего возраста назначают 25 мг/сут (по 1/2 таблетки 2 раза в день). Детям старшего возраста назначают до 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг в 2 приема). Диклофенак - 2 -3 мг/кг/сут, но не более 100 мг/сут в 2 приёма. Ибупрофен - 200 -1000 мг/сут в зависимости от возраста из расчёта 40 мг/кг/сут в 3 приёма. Напроксен - 250 -750 мг/сут в зависимости от возраста. Не рекомендуют детям до 10 лет. Длительность курса от нескольких месяцев до нескольких лет.
Глюкокортикоиды: Преднизолон - внутрь из расчёта 1 мг/кг/сут (максимальная доза). Длительность курса - по показаниям. Метил преднизолон (метипред), бетаметазон (дипроспан) - внутрисуставно. Доза зависит от величины сустава. В один и тот же сустав препарат вводят не более 5 раз с интервалом 5 дней. Курс можно повторить.
Базисные препараты Хинолиновые: гидроксихлорохин (плаквенил) и хлорохин (хингамин, делагил). Гидроксихлорохин в дозе 200 -300 мг 1 раз в день, лучше перед сном после еды. Хлорохин в дозе 125 -250 мг/сут в зависимости от возраста, 1 раз в день на ночь после еды. Метотрексат назначают внутрь 2 -3 раза в неделю. Обычно недельная доза составляет от 2, 5 до 7, 5 мг/м 2 поверхности тела. Сульфасалазин назначают по 0, 5 -1 г/сут в 2 приёма. Пеницилламин назначают внутрь по 60 -125 мг в 1 приём за -2 ч до завтрака в течение 1, 5 -2 мес. Циклоспорин назначают в дозе 2 -3 мг/кг/сут в 2 приёма под контролем уровня креатинина плазмы крови. При увеличении его более чем на 30% дозу препарата уменьшают или его отменяют. Курс лечения 2 мес и более по показаниям.
Иммунотерапия: Ig для внутривенного введения (например, пентаглобин, интраглобин, сандоглобулин) в дозе от 0, 4 -2 г/кг/сут в течение 4 -5 дней. Вводят капельно по 10 -20 капель в минуту в течение 15 мин, затем скорость увеличивают до 2 мл/мин. При необходимости инфузии повторяют каждые 4 нед.
В неактивный период больные нуждаются в санаторно-курортном лечении и амбулаторном наблюдении
Прогноз Ювенильный ревматоидный артрит - заболевание пожизненное, однако при правильно подобранной терапии и систематическом наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия с удовлетворительным качеством жизни (возможна учёба, приобретение среднего и высшего образования, работа по профессии). При часто рецидивирующем течении, системных проявлениях болезни прогноз более пессимистичен - рано происходит инвалидизация, активная жизнь ограничена.
Благодарю за внимание. Сделано с любовью!
Скачать презентацию ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КОЛЛАГЕНОЗЫ Выполнил студент группы
ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ.pptx