Диффузные болезни соединительной ткани ДОЦЕНТ КУДРЯШОВ

Диффузные болезни соединительной ткани ДОЦЕНТ КУДРЯШОВ Е. А. КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Системная красная волчанка (СКВ) СКВ— системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ØПик заболеваемости в 15– 25 лет. ØЖ : М= 8– 10 : 1 ØУ детей- девочки : мальчики < 3: 1. ØСКВ наиболее часто развивается в репродуктивном возрасте, во время беременности и в послеродовом периоде. ØСмертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.

ПРОФИЛАКТИКА и СКРИНИГ Этиология СКВ неизвестна, в связи с чем первичная профилактика заболевания и скрининг не проводятся.

КЛАССИФИКАЦИЯ 1. ПО ТЕЧЕНИЮ (в зависимости от начала заболевания) Острое течение заболевания: быстрое развитие мультиорганных проявлений и высокая иммунологическая активность. Подострое течение. В дебюте наблюдаются конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов. Заболевание протекает волнообразно, с периодическим возникновением обострений и развитием полиорганной симптоматики в течение 2– 3 лет с момента появления первых симптомов. Первичнохронический вариант течения. Свойственно длительное превалирование одного или нескольких симптомов. Множественные органные поражения появляются к 5– 10 му году болезни.

КЛАССИФИКАЦИЯ По активности и повреждениям при СКВ Активность СКВ определяют при помощи индексов с балльной системой оценки: § SLAM (System Lupus Activity Measurement), § SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) § ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement).

ЭТИОЛОГИЯ Вирусная и/или бактериальная инфекция. Косвенное подтверждение — более частое, чем в популяции, обнаружение у больных СКВ серологических признаков инфекции вирусом Эпштейна–Барр; Наследственная предрасположенность. Среди кровных родственников больных зарегистрирована высокая распространённость СКВ (5– 12%). Нарушения гормональной регуляции. Среди заболевших преобладают женщины репродуктивного возраста. У женщин, страдающих СКВ, наблюдают избыточный синтез эстрогенов и пролактина, стимулирующих иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью. У мужчин, страдающих СКВ, отмечена тенденция к гипоандрогенемии и гиперпродукции пролактина. Полиэтиологическая концепция возникновения СКВ в настоящее время остаётся основной.

ПАТОГЕНЕЗ Патогенез СКВ определяют два тесно взаимосвязанных процесса: - на ранней стадии заболевания преобладает поликлональная (B- клеточная) активация иммунитета, в дальнейшем — антигенспецифические (T-клеточные) иммунные реакции; - фундаментальное иммунное нарушение, лежащее в основе СКВ — врождённые или индуцированные дефекты программированной гибели клеток (апоптоза). При СКВ вырабатываются аутоантитела примерно к 40 из более чем 2000 потенциально аутоантигенных клеточных компонентов, наиболее важные из которых — ДНК и внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы Схематически патогенез СКВ можно представить как комплексное воздействие генетических, гормональных и иммунорегуляторных факторов, направленное на продукцию антител В-лимфоцитами.

Клиническая картина КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ Слабость, лихорадка и снижение массы тела отражают активность патологического процесса, нередко встречаются в дебюте болезни.

Клиническая картина: ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ, ВОЛОС И НОГТЕЙ Встречается у 55– 90% больных. Фотосенсибилизация (повышенная чувствительность к инсоляции) у 45– 70%, приводит к обострению болезни. Кожные изменения на открытых участках тела (лицо, зона «декольте» , верхние конечности) и представлены разнообразными макулярными, папулёзными и буллёзными повреждениями, а также классической эритемой ( «бабочка» ). Сосудистая (васкулитная) «бабочка» в виде нестойкого, пульсирующего разлитого покраснения с цианотичным оттенком, усиливающегося при воздействии солнца, ветра, мороза, психоэмоциональных нагрузок Дискоидная красная волчанка — эритема, инфильтрация, гиперкератоз и атрофия— у 20– 25%. Излюбленная локализация дискоидных элементов — лицо, ушные раковины, шея, волосистая часть головы. Диагностически значимы капилляриты — отёчная эритема с мелкоточечными геморрагиями на подушечках пальцев рук, ладонях и подошвах. Кожные геморрагии наблюдают у 9– 20% больных; как правило, они связаны с тромбоцитопенией или нарушением функции тромбоцитов Алопеция — частый (24– 70%), но неспецифический признак СКВ. Поражение ногтей наблюдают у 25% больных СКВ

Клиническая картина: поражение слизистых оболочек Выявляется у 7– 40% больных, обычно в период обострения заболевания. В полости рта наблюдают эритематозные участки с геморрагическими вкраплениями и эрозиями слизистой оболочки (энантема), умеренно болезненные язвы (афтозный стоматит). Вовлечение в патологический процесс красной каймы губ (люпусхейлит) Длительно существующие изъязвления в полости носа, обусловленные лейкоцитокластическим ангиитом, иногда могут приводить к перфорации носовой перегородки (0, 5– 1% больных).

Клиническая картина: поражение опорно-двигательного аппарата Встречается у 80– 90% больных ; у 50% — первый признак СКВ Поражение суставов. Часто -мелкие суставы кистей, реже - лучезапястные, локтевые, коленные и др. Артриты – симметричные, с рецидивирующим течением. Боль и скованность. Деформация суставов -редко (у 10% ). Поражение связочного аппарата (тендиниты, теносиновиты) - развитие преходящих сгибательных контрактур пальцев рук. В тяжёлых случаях типичная для РА картина — ульнарная девиация и подвывихи (артропатия Жакку). Поражение скелетной мускулатуры (миалгии, повышенная чувствительность мышц при пальпации, мышечная слабость, атрофия) Асептические некрозы костей наиболее часто развиваются в головке бедренной кости и коленных суставах. При СКВ повышен риск развития остеопороза. Частота спонтанных переломов в 5 раз больше, чем в популяции

Системная красная волчанка. Волчаночная деформирующая артропатия Жакку. Вывихи первых запястно-пястных суставов.

Системная красная волчанка. Асептический некроз медиального мыщелка дистальной части бедренной кости.

Клиническая картина: поражение дыхательной системы Наблюдается более чем у 50% больных СКВ. Поражаются все отделы, включая верхние дыхательные пути, паренхиму лёгких, плевру, сосудистую систему и дыхательные мышцы. Гортань поражается в 2– 4% случаев. Плевриты развиваются у 40– 60% больных. Плеврит сопровождается болью в грудной клетке, одышкой, кашлем, лихорадкой. Выпот чаще двусторонний, объём его небольшой или умеренный, по характеру это экссудат. Лёгочная гипертензия развивается у 5– 14% больных. Опосредуется различными механизмами: артериальным вазоспазмом, васкулитом крупных сосудов, тромбозом, острым и хроническим поражением паренхимы, эндотелиальной дисфункцией. Острый волчаночный пневмонит — редкий вариант волчаночного поражения лёгких (1– 4%). Клинически проявляется лихорадкой, одышкой, продуктивным кашлем, возможны кровохарканье и плевральный болевой синдром.

Клиническая картина: поражение ССС Частота вовлечения сердца варьирует от 52 до 89%. Включает поражение перикарда, миокарда, эндокарда, коронарных артерий Поражение перикарда (утолщение листков и/или наличие экссудата) выявляют в 50– 80% случаев. Поражение клапанного аппарата диагностируют у 13– 100%; изолированное поражение встречается редко. Эндокардит Либмана–Сакса (бородавчатый, или веррукозный, эндокардит) — классический представитель клапанной патологии при СКВ. Поражается один (чаще митральный) или несколько клапанов. Патологические процессы в миокарде включают миокардит, гипертрофию миокарда левого желудочка, миокардиодистрофию на фоне приёма лекарственных препаратов. АГ наблюдается у 10– 50% больных. Обусловлена поражением почек и побочными эффектами высоких доз ГК. Патология сосудов затрагивает в основном артерии среднего и мелкого калибра. Часто поражаются коронарные артерии (коронариит), может быть и на фоне атеросклероза. В последнее время установлен высокий риск раннего развития атеросклероза у больных СКВ, его клинические проявления (стенокардия, ИМ, инсульт, внезапная смерть) — одна из ведущих причин заболеваемости и летальности

Клиническая картина: поражение органов пищеварения Патология ЖКТ встречается у 50% больных СКВ. Поражение слизистой оболочки рта наблюдается в 7– 40% случаев. Асцит наблюдают у 8– 10% больных. Основная причина его возникновения — нефротический синдром. Асцит может быть вызван застойной сердечной недостаточностью (при этом отсутствует болевой синдром, а асцитическая жидкость представляет собой транссудат), перитонитом (болевой синдром выражен, определяется экссудат) и циррозом печени (редко). Панкреатит, обусловленный активностью заболевания или васкулитом в сосудах поджелудочной железы. Поражение кишечника связано с вовлечением серозных оболочек и поражением сосудов брыжейки. Васкулит мезентериальных артерий с развитием кишечных инфарктов и изъязвлений относят к наиболее тяжёлым проявлениям. Патология печени варьирует от незначительного увеличения в её размерах (у 10– 31% больных) до тяжёлого гепатита. Наиболее частые причины желтухи при СКВ (1– 4% больных) — гемолитическая анемия и вирусный гепатит, реже обструкция желчевыводящих путей и цирроз печени.

Клиническая картина: поражение почек Поражение почек крайне разнообразно и выявляется у 35– 90% больных. У подавляющего большинства развитие волчаночного нефрита наблюдают в течение первых 5 лет болезни. У 10– 27% больных с волчаночным нефритом развивается почечная недостаточность с исходом в терминальную стадию. Нефрит может осложняться развитием инфекционного поражения почек (пиелонефрита).

Клиническая картина: поражение нервной системы Наиболее часто— транзиторные ишемические атаки в каротидном и/или вертебробазилярном (головокружения, нистагм, диплопия, тошнота, рвота) бассейне. Инсульты возникают реже и связаны, как правило, с вторичными патогенетическими механизмами (наличие а. ФЛ, уремия, АГ). Эпилептические припадки у 20– 50% больных, обычно в период обострения. Периферические невропатии встречаются у 2– 21% больных Вторичные поражения нервной системы развиваются на фоне АГ, уремии, гипоксемии (вследствие анемии, сердечной и лёгочной недостаточности), интеркуррентных инфекцией; Психические, нервнопсихические и поведенческие проблемы свойственны 10– 80% больных СКВ. Психотические состояния (30– 50% больных) включают дезориентацию, зрительные и слуховые галлюцинации, явления аутизма и паранойяльную симптоматику.

Клиническая картина: поражение глаз Офтальмологические проявления: сухой кератоконъюнктивит (синдром Шёгрена), эписклерит, иридоциклит, неврит зрительного нерва.

Лабораторная диагностика Клинический анализ крови • Увеличение СОЭ • Лейкопения (обычно лимфопения) коррелирует с клинической активностью заболевания. • Гипохромная анемия может быть следствием хронического воспалительного процесса, скрытого желудочного кровотечения, приёма некоторых лекарственных препаратов • Тромбоцитопения обычно наблюдается у пациентов с вторичным АФС. Анализ мочи. Выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию (зависит от варианта волчаночного нефрита) Биохимический анализ крови. Отклонения неспецифичны, зависят от характера поражения внутренних органов в различные периоды болезни Иммунологические исследования • АНФ или антиядерный фактор в высоком титре выявляют у 95% больных СКВ. Отсутствие АНФ ставит под сомнение диагноз СКВ. • Антитела к фосфолипидам — АКЛ (увеличение уровня Ig. G и/или Ig. M), ложноположительная реакция Вассермана — характерны для АФС.

Инструментальная диагностика Опорнодвигательный аппарат: рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов и мягких тканей, МРТ, денситометрия Дыхательная система: рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 раза в год), при наличии показаний — функциональные тесты, бронхоскопия, КТ лёгких Сердечнососудистая система: ЭКГ, Эхо. КГ, УЗИ сосудов с измерением толщины комплекса «интимамедиа» и диаметра сонных артерий (выявление субклинических признаков атеросклероза). ЖКТ: эзофагогастродуоденоскопия (не реже 1 раза в год), УЗИ органов брюшной полости, при наличии показаний — КТ и МРТ. Нервная система: МРТ, КТ, электроэнцефалография при наличии показаний.

Диагностика: >4 из 11 критериев Критерии* 1 Скуловая сыпь 2 Дискоидная сыпь 3 Фотосенсибилизация (кожная сыпь на солнечные лучи) 4 Язвы слизистой оболочки рта и/или носоглотки 5 Артрит (> 2 периферич. суставов) 6 Серозиты (плеврит и/или перикардит) 7 Поражение почек (протеинурия, цилиндрурия) 8 Неврологические нарушения (судорожные припадки, психоз) 9 Гематологические нарушения (Анемия, лейко-, лимфо, трц. -пения) 10 Иммунологические нарушения (АТ к ДНК, Ig G, M) 11 Антинуклеарные антитела *Критерии Американской коллегии ревматологов для диагностики СКВ

Лечение ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ • Достижение клиниколабораторной ремиссии заболевания. • Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь почек и ЦНС. • Улучшение качества жизни. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • Лихорадка неясного генеза (инфекционные осложнения — одна из наиболее частых причин смерти больных СКВ). • Боли в грудной клетке. • Наличие симптомов диффузного поражения ЦНС. • Выраженные цитопении. • Активные формы волчаночного нефрита и быстропрогрессирую- щая почечная недостаточность. • Острый пневмонит или лёгочное кровотечение. • Обострение СКВ (при невозможности коррекции лечения на амбулаторном этапе)

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Наиболее важные средства — ГК, цитотоксические препараты, аминохинолиновые препараты, НПВП. 1. Глюкокортикоиды (преднизолон и метилпреднизолон) • При низкой активности заболевания (преднизолон <10 мг/сут). • При умеренной активности — средние дозы (20– 40 мг/сут) в течение 4 нед с постепенным снижением до поддерживающей дозы. • При высокой активности болезни и тяжёлом поражении ЦНС, почек, системы крови назначают высокие дозы ГК в сочетании с цитотоксическими препаратами. Абсолютное показание для назначения высоких доз ГК [1 мг/(кг×сут) и более] — быстро прогрессирующее поражение жизненно важных органов. Длительность приёма высоких доз ГК от 4 до 12 нед. Поддерживающие дозы (5– 10 мг/сут) необходимо принимать в течение многих лет. Пульстерапия (500– 1000 мг метилпреднизолона в/в кап. 30 мин 3 дня подряд) при высокой активности СКВ с целью достижения быстрого эффекта

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 2. Цитотоксические препараты Показания: o активный волчаночный нефрит; o высокая активность болезни; o резистентность к ГК. Цитотоксические препараты следует применять длительно (до нескольких лет). Препараты: § Циклофосфамид § Азатиоприн § Метотрексат § Циклоспорин.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 3. Аминохинолиновые производные (гидроксихлорохин, Плаквенил ) используют при поражениях кожи, суставов предотвращает обострение СКВ. снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений (контроль окулиста 1 раз в год- ретинопатия).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 4. Нестероидные противовоспалительные препараты НПВП (стандартные терапевтические дозы) при : § мышечноскелетных проявлениях СКВ, § лихорадке § умеренно выраженном серозите

Экстракорпоральные методы лечения Плазмаферез показан при: § цитопении, § криоглобулинемии, § васкулите, § поражении ЦНС, § тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Метод используется для лечения наиболее тяжёлых больных с быстропрогрессирующим поражением жизненно важных органов

ПРОГНОЗ В настоящее время прогноз СКВ значительно улучшился: 5 -летняя выживаемость - 86– 95%, 10 -летняя — 70– 80%, 20 -летняя — 60– 70%. Но! смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.

Системная склеродермия (ССД) ССД— аутоиммунное заболевание соединительной ткани c характерным поражением кожи, сосудов, опорно- двигательного аппарата и внутренних органов (лёгкие, сердце, пищеварительный тракт, почки), в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ССД поражает в основном женщин (соотношение женщин и мужчин — 7: 1). Заболевают преимущественно лица 30– 50 лет (возможно от 10 мес до 80 лет). Встречаются, хоть и не часто, семейные случаи ССД, включая близнецов, родственников первой и второй степени родства. Отмечена связь с воздействием факторов внешней среды, в том числе токсичных химических веществ: силиция, хлорвинила, органических растворителей, а также отдельных лекарств, пищевых добавок, содержащих триптофан, и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют клинические формы, варианты течения и стадии развития ССД. Клинические формы • Диффузная форма: - генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение 1 года - раннее развитие висцеральной патологии (интерстициальное поражение лёгких, поражения ЖКТ, миокарда, почек); • Лимитированная форма: - длительный период изолированного синдрома Рейно; - поражение кожи ограничено областью лица, кистей и стоп; - позднее развитие лёгочной гипертензии, поражения пищеварительного тракта, телеангиэктазий, кальциноза (CRESTсиндром); • Перекрёстная форма: ССД + одно или несколько ДБСТ • Висцеральная форма: - отсутствие уплотнения кожи; - синдром Рейно; - признаки лёгочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ; - выявление АНА (Scl 70, AЦA). • Ювенильная склеродермия: начало болезни до 16 лет; • Индуцированная склеродермия: распространённое, диффузное поражение кожи (индурация), развившееся после воздействия химических и других факторов внешней среды. • Пресклеродермия: изолированный синдром Рейно в сочетании с капилляроскопическими и/или иммунологическими нарушениями, свойственными ССД.

КЛАССИФИКАЦИЯ Варианты течения • Острое быстро прогрессирующее течение: развитие генерализованного фиброза кожи и внутренних органов (сердце, лёгкие, почки) в первые 2 года от начала заболевания. Выживаемость: 5 лет-4%, 10 лет-0%. • Подострое умеренно прогрессирующее течение: преобладание клинических и лабораторных признаков иммунного воспаления. Выживаемость: 5 лет-75%, 10 лет- 61%. • Хроническое медленно прогрессирующее течение: преобладание сосудистой патологии: в начале — многолетний синдром Рейно, постепенно развиваются умеренные кожные изменения, нарастает выраженность сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, лёгочная гипертензия). Выживаемость: 5 лет-88%, 10 лет-84%.

КЛАССИФИКАЦИЯ Стадии ССД • I — начальная — выявляют 1– 3 локализации болезни. • II — стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер процесса. • II — поздняя (терминальная), когда имеется недостаточность одного или нескольких органов (сердце, лёгкие, почки).

Активность ССД Для оценки активности ССД в настоящее время используют индексы, разработанные Европейской группой по изучению ССД. Баллы суммируют; максимально возможный балл — 10, при показателе активности >3 балла заболевание расценивают как активное, менее 3 — как неактивное.

ЭТИОЛОГИЯ q. Этиология ССД изучена недостаточно. q. Предполагают, что генез ССД многофакторный: сочетающий наследственную предрасположенность с воздействием неблагоприятных экзо- и эндогенных влияний — инфекционных агентов (вирусы и др. ), химических веществ, стресса, травмы, охлаждения, эндокринных нарушений и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАЧАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: Ø синдром Рейно Ø поражение кожи (плотный отёк) Ø поражение суставов (артралгия/артрит).

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ - Главный диагностический признак. - Типичные склеродермические изменения, проходящие стадии плотного отёка, индурации и атрофии, локализуются на лице и кистях, нередко сочетаются с сосудистой патологией и трофическими нарушениями (изъязвления, гнойники, деформация ногтей, облысение). - Характерна маскообразность лица: отмечаются кисетообразные морщины вокруг рта, уплотнение и натяжение кожи. При ограниченной ССД хронического течения нередки телеангиэктазии, преимущественно на лице, слизистой губ, иногда языка и твёрдого нёба, на груди, спине, конечностях. -Склеродактилия — уплотнение (плотный отёк и индурация) кожи кистей с нарастающим ограничением движений и развитием контрактур — характерный признак. Изменение пальцев кисти, приобретающих «сосискообразный» вид.

Системная склеродермия

Системная склеродермия

СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ v Сосудистые нарушения — раннее и частое проявление ССД, отражающее генерализованный характер болезни. v Наиболее характерны вазомоторные нарушения в виде вазоспастических кризов (синдром Рейно), сопровождающихся побледнением и/или цианозом и чувством онемения пальцев рук, реже ног. v Синдром Рейно при ССД имеет тенденцию к распространению на кисти и стопы, иногда на подбородок, кончик носа и языка (цианоз и нарушение артикуляции, подобно синдрому «перемежающейся хромоты» ). v Прогрессирующие вазоспастические нарушения приводят к тяжёлым ишемическим изменениям с развитием множественных рецидивирующих и длительно не заживающих дигитальных язв и рубчиков ( «крысиный укус» ), в более тяжёлых случаях — некроза и гангрены.

Системная склеродермия

Системная склеродермия

ПОРАЖЕНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Ø Проявляется поражением мышц и суставов, остеолизом и кальцинозом !!!!! Ø Поражение скелетных мышц чаще проявляется атрофией и умеренным фиброзом Ø Наиболее частое проявление ССД — поражение суставов в виде полиартралгий, реже полиартрита, утренней скованности и тенденции к развитию сгибательных контрактур. Ø Поражение костей: характерен остеолиз дистальных фаланг, характерно укорочение и деформация пальцев (сосудисто-трофические нарушения) Ø Кальциноз мягких тканей, преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно (синдром Тибьержа– Вейссенбаха) Ø CRESTсиндрома (сочетание Кальциноза, синдрома Рейно, Эзофагита, Склеродактилии и Телеангиэктазии)

Системная склеродермия

Системная склеродермия. Множественные кальцинаты в мягких тканях в области дистальной фаланги I пальца кисти (симптом Тибьержа– Вейссенбаха). Околосуставной остеопороз.

Системная склеродермия. Множественный остеолиз фаланг пальцев кистей. Множественные кальцинаты в мягких тканях (симптом Тибьержа–Вейссенбаха). Выраженный распространённый остеопороз. Сгибательные контрактуры пястно- фаланговых суставов справа.

Поражение ЖКТ Возможно поражение всех отделов ЖКТ, но наиболее характерно изменение пищевода и кишечника (50– 80%). Склеродермический эзофагит проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной, стойкой изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении. Морфологическую основу поражения пищевода составляют распространённый фиброз и атрофия гладкомышечного слоя. У отдельных больных выявляют так называемый пищевод Барретта (метаплазия эпителия дистального отдела пищевода по кишечному типу), увеличивающий риск развития аденокарциномы. Желудок и ДПК могут быть атоничны и расширены, возможны боли и тяжесть в эпигастральной области, быстро наступающее чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации. Поражение кишечника наблюдается реже. При преимущественном поражении тонкой кишки характерны абдоминальные боли, диарея, синдром мальабсорбции, при поражении толстой кишки — выраженный запор вплоть до развития кишечной непроходимости (псевдообструкция)

Системная склеродермия

ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Наблюдают у > 70% больных. Характерны 2 типа поражения лёгких. 1. Интерстициальное заболевание лёгких — фиброзирующий альвеолит и диффузный пневмосклероз. 2. Лёгочная гипертензия — изолированная или в сочетании с базальным пневмофиброзом. Первый тип поражения: клинические проявления неспецифичны -одышка, сухой кашель, быстрая утомляемость. Рентгенологически: сначала симптом «матового стекла» , конечный этап- «сотовое лёгкое» . Интерстициальное заболевание лёгких нередко сочетается с признаками облитерирующего бронхиолита, развитием бронхоэктазов, эмфиземы, перифокальной пневмонии. Риск развития рака лёгкого у больных ССД выше в 3– 5 раз по сравнению с аналогичными возрастными группами в популяции. Лёгочная гипертензия встречается у 10– 40% больных, развивается через>10 лет от начала заболевания. Основной клинический признак — прогрессирующая одышка. Осложнения тяжёлой лёгочной гипертензии: развитие лёгочного сердца и правожелудочковой недостаточности, тромбоз лёгочных сосудов (нередкая причина летального исхода).

Системная склеродермия

Поражение сердца Частая (от 16 до 90%) и неблагоприятная локализация патологического процесса; 1 -е место среди причин внезапной смерти больных ССД В основе - фиброз, поражение мелких сосудов и нарушения микроциркуляции, приводящие к ишемии миокарда при интактности основных коронарных артерий. Фиброз миокарда желудочков — характерный признак склеродермического поражения сердца, причина систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. Аритмии и блокады выявляются у 70%, могут быть причиной внезапной смерти. Возможно поражение эндокарда и клапанов сердца с формированием относительно доброкачественного склеродермического порока (чаще митрального) Перикардит обычно протекает бессимптомно и выявляется преимущественно при Эхо. КГ. Сердечная недостаточность развивается редко, но в случае появления отличается резистентностью к терапии

Поражение почек У 10– 20% больных, варьирует от острых фатальных до хронических латентных форм. 15 -летняя выживаемость больных ССД без поражения почек составляет 72%, при наличии поражения почек — 13%, причём при острой нефропатии лишь 23% больных живут более 5 лет. В настоящее время острая склеродермическая нефропатия развивается реже (возможно, благодаря протективному эффекту современной фармакотерапии).

Диагностические признаки ССД Основные: Дополнительные: - склеродермическое поражение - гиперпигментация кожи, кожи; телеангиэктазии, трофические - синдром Рейно, дигитальные нарушения; язвочки/рубчики; - артралгии, миалгии, - суставномышечные полимиозит; проявления; - полисерозит (чаще - остеолиз; адгезивный); - кальциноз; - полиневрит, тригеминит; - базальный пневмофиброз; - потеря массы тела (>10 кг); - кардиосклероз с нарушением - увеличение СОЭ (>20 мм/ч); ритма и проводимости; - гипергаммаглобулинемия - склеродермическое поражение (>23%); пищеварительного тракта; - наличие антител к ДНК или - острая склеродермическая АНФ, РФ нефропатия; - наличие специфических АНА - капилляроскопические признаки

А — норма Капилляроскопическая картина в норме и при системной склеродермии В — редукция капилляров (аваскулярные участки) и кустовидные капилляры при ССД Б — дилатация капилляров и экстравазаты при ССД

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ • Коррекция сосудистых нарушений и профилактика их осложнений. • Замедление прогрессирования фиброза. • Профилактика и лечение поражений внутренних органов. • Улучшение качества жизни. • Увеличение продолжительности жизни. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • Уточнение диагноза и подбор лечения. • Впервые выявленная ССД • Прогрессирующий синдром Рейно, рецидивирующие язвенные поражения кожи и гангрена пальцев кистей и стоп. • Прогрессирующее поражение лёгких (фиброзирующий альвеолит, лёгочная гипертензия), сердца (неконтролируемая аритмия, сердечная недостаточность, экссудативный перикардит), ЖКТ (атония желудка, синдром мальабсорбции, псевдоилеус, кровотечение). • Появление признаков склеродермического почечного криза (злокачественная гипертония, нарушение функции почек). • Выраженная анемия.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основные направления — сосудистая, противовоспалительная и антифиброзная терапия. Сосудистая терапия - блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин и др. ), - ингибиторы АПФ (каптоприл и др. ) - простагландин E 1 (алпростадил, вазапростан). Показания к их назначению: - синдром Рейно и его осложнения (ишемия, некрозы); - лёгочная гипертензия; - почечная АГ. Для лечения лёгочной гипертензии используют бозентан — антагонист рецепторов эндотелина 1. Вазодилататоры целесообразно сочетать с антиагрегантами: пентоксифиллином (трентал), дипиридамолом (курантил), реополиглюкином. При гиперкоагуляции, микротромбозах рекомендован гепарин по 5000 ЕД подкожно 2– 3 раза в день или надропарин кальция (фраксипарин) с последующим переходом на варфарин или фениндион (фенилин)

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Противовоспалительная терапия применяется в ранней стадии ССД при быстропрогрессирующем течении и высокой активности патологического процесса. НПВП в стандартных терапевтических дозах - для лечения мышечносуставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки Глюкокортикоиды показаны при прогрессирующем диффузном поражении кожи и клиниколабораторных признаках воспалительной активности в небольших (15– 20 мг/сут) дозах. При фиброзирующем альвеолите - до 30– 40 мг/сут. Циклофосфамид применяют при интерстициальном заболевании лёгких (фиброзирующий альвеолит), ранней ССД, быстропрогрессирующем течении, обычно в комбинации с ГК и пеницилламином. Метотрексат показан при выраженном поражении суставов и мышц. Аминохинолиновые препараты — хлорохин (делагил) по 0, 25 г/сут или гидроксихлорохин (плаквенил) по 0, 2– 0, 4 г/сут назначают при хроническом течении ССД непрерывно в течение года, после чего можно перейти на курсовой приём препарата в весенний и осенний период.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Антифиброзная терапия показана уже в ранней стадии диффузной ССД. Из группы антифиброзных средств наибольшим эффектом обладает пеницилламин (купренил и др. ), активно подавляющий избыточное фибробразование. Антифиброзное действие препарата реализуется при длительном (не менее 6– 12 мес) применении и использовании поддерживающих доз в течение 2– 5 лет. При поражении ЖКТ, помимо основной терапии, больные получают дополнительно антисекреторные и прокинетические препараты (омепразол, ранитидин, метоклопрамид и др. ). • Омепразол — ИПН, эффективен в лечении эрозивного рефлюксэзофагита. • Ранитидин (и другие блокаторы H 2 рецепторов гистамина: циметидин, фамотидин) также уменьшает проявления рефлюксэзофагита.

ПРОГНОЗ Прогноз неблагоприятный при диффузной быстропрогрессирующей ССД и относительно благоприятный при хронической лимитированной ССД. 5 -летняя выживаемость в среднем - 68%. Риск смерти при ССД в 4, 7 раза выше, чем в популяции. В последние десятилетия в связи с более ранней диагностикой и адекватной терапией прогноз ССД улучшился.

объявление 21 марта (среда) в 16 ч. Заседание студенческого научного кружка кафедры госпитальной терапии (БСМП, 5 -й этаж, комната № 3)

Системная склеродермия

Системная склеродермия