Дифференциальный подход к энтеральному питанию при различных клинических

Дифференциальный подход к энтеральному питанию при различных клинических ситуациях Зырянов Виталий Андреевич ФГКУ «ГВКГ им. Академика Н. Н. Бурденко МО РФ»

• У >50% больных поступающих в стационар имеется недостаточность питания (ESPEN, 2000) • В результате скрининга у > 40% пациентов хирургических стационаров до операции выявили значимую недостаточность питания (J. Sorensen et al. , 2008), • Недостаточность питания в предоперационном периоде у пациентов, готовящихся к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости выявляется в 31 -61% случаев (Raslan M. , 2011). • Наличие у пациентов хирургического профиля признаков недостаточность питания является независимым фактором увеличения п/о летальности на 30%, частоты п/о осложнений, длительности госпитализации, стоимости лечения. S. L. Lim et. all, 2012. )

Кому и когда назначать энтеральное питание? ESPEN 2006 • Пациентам, которые не смогут полноценно питаться пероральным путем в течение 3 дней. (С) • Пациентам без признаков недостаточности питания, если предполагается, что он не сможет принимать пищу в течении 7 дней. (С) • Пациентам, которые не смогут получать перорально не менее 60% потребности не менее 10 дней. (С) • Пациентам с тяжелой недостаточностью питания нутритивная поддержка проводится в течение 10 -14 дней до серьезной операции. (А • Энтеральное питание у гемодинамически стабильных пациентов должно начинаться в течение первых 24 часов. (С)

Вопросы решаемые при проведении энтерального питания • Определить степень и тип питательной недостаточности • Определить энергетические и пластические потребности • Определить доступ для проведения энтерального питания (желудочный зонд, интестинальный зонд, гастро- или еюностома). • Оценить баланс потерь и компенсации • Определить функциональное состояние ЖКТ - выбор пути реализации нутритивной поддержки (ППП, ЭП, ПП+ЭП) • Определить вид смеси для энтерального питания соответственно патологии и тяжести состояния больного • Мониторинг проведения нутритивной поддержки

Алгоритм проведения питания у больных с нарушением функции ЖКТ • I этап –парентеральное питание + трофическое энтеральное питание (1 -3 сутки) • II этап – смешанное энтеральное и парентеральное питание (4 -7 сутки) • III этап – энтеральное питание в полном объеме (7 сутки и далее)

I этап Трофическое питание – минимальное энтеральное питание направленное на обеспечение внутрипросветной трофики и барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Проведение парентерального питания в послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на состояние пациентов, у которых возникают нарушения функции желудочнокишечного тракта и которые не смогут получать и усваивать пероральное/энтеральное питание в адекватном количестве в течение, по крайней мере, 7 дней. (Уровень А).

15 исследований, 1240 пациентов Раннее послеоперационное питание против традиционного у пациентов после резекционных операций на ЖКТ: мета-анализ. • Статистически значимое снижение общих осложнений на 45% • Отсутствие влияния на частоту несостоятельности анастамозов, летальность, длительность нахождения в стационаре, возобновление перистальтики, время появления первого стула.

Оптимизация энергетического обеспечения с дополнительным парентеральным питанием больных в критическом состоянии: рандомизированное клиническое исследование Результат: Между 9 и 28 днем, у 41 (27%) из 153 пациентов в группе SPN была внутрибольничная инфекция по сравнению с 58 (38%) из 152 пациентов в группе EN (hazard ratio 0, 65, 95% CI 0, 43 – 0, 97; p=0, 0338), в группе SPN среднее число внутрибольничных инфекции на одного пациента было ниже (-0, 42 [-0, 79 до -0, 05]; р = 0, 0248).

I этап Парентеральное питание назначается с первых суток с учетом потребности пациента в энергии и пластических материалах (в расчете на 75% потребности). Энтеральное питание: 1 е сутки • введение мономерной глюкозо-электролитной смеси в объеме 800 мл со скоростью 30 мл/час. 2 е сутки • введение мономерной глюкозо-электролитной смеси в объеме 400 мл со скоростью 30 мл/час. • введение полуэлементной смеси 400 мл со скоростью 30 мл/час. 3 и сутки • Скорость введения полуэлементной смеси увеличиваем до 50 мл/час, общий объем смеси 1000 мл. • Объем парентерального питания уменьшается пропорционально увеличению объема энтерального питания

Особенности полуэлементных смесей • Белок- гидролизованный белок + аминокислоты • Жиры – 50 -70% среднецепочечные триглицериды • Углеводы – низкомолекулярный мальтодекстрин • Содержат все эссенциальные микронутриенты

II этап • При хорошей переносимости энтерального питания с 4 х суток возможен переход с полуэлементных смесей на стандартные полимерные смеси. • Скорость введения в течение 4 -7 суток ступенчато увеличивается до 100 мл/час и суточный объем до 2000 мл/сут. При этом оценивается переносимость энтерального питания, наличие и характер стула. • Объем парентерального питания уменьшается пропорционально увеличению объема энтерального питания

Использование стандартной формулы с цельным белком у большинства пациентов рекомендовано ESPEN, 2006 • Больным в ОРИТ (С) • Хирургических больным (С) • Больным с онкологическими заболеваниями (С) • При болезни Крона (А) • При заболеваниях печени (С) • При острой почечной недостаточности (С) • При кратковременном энтеральном питании (до 5 дней) у больных с ХПН (С)

Показания для назначения энтеральных смесей с пищевыми волокнами • Длительное (более 10 дней) зондовое питание • Длительная (более 10 дней) антибактериальная терапия • Планируемая и проводимая химио- и лучевая терапия • Кишечный стаз и парез кишечника • Диарея как проявление синдрома избыточной тонкокишечной микробной контаминации • Запор на фоне проводимого зондового питания • Пожилой возраст

Эффекты пищевых волокон • Изменяют степень всасываемости питательных веществ • Связывают желчную кислоту и уменьшают реабсорбцию • Действуют как субстрат для ферментации в кишечнике: -Производство короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) -Улучшают размножение бактерий и «устойчивость колонии» • Способствуют здоровью и целостности пищеварительного тракта

Противопоказания для применения энтеральных смесей, содержащих пищевые волокна Абсолютные • Органическая кишечная непроходимость • Выраженные нарушения абсорбции • Синдром короткой кишки Относительные (преимущественно растворимые ПВ) • Подготовка к операции на кишечнике • Колонэктомия • Интестинальные свищи • Лекарственная терапия, подавляющая моторную функцию кишечника

III этап • Определение вида смеси для энтерального питания соответственно патологии и тяжести состояния больного

В РФ зарегистрировано более 70 различных энтеральных смесей ?

По химическому составу По физическим свойствам По содержанию энергии По содержанию белка Полимерные: –без ПВ –содержащие ПВ Порошкообразные Изокалорические 1 мл – 1 ккал Изонитрогенные 35 -50 г/л белка Олигомерные Жидкие, готовые к употреблению: –эмульсии –суспензии Гипокалорические 1 мл < 1 ккал Гипонитрогенные Менее 35 г/л белка Гиперкалорические 1 мл > 1 ккал Гипернитрогенные Более 50 г/л белка Иммуномодулирующие Модульные Метаболически направленные: –при сахарном диабете и стрессорной гипергликемии –при печеночной недостаточности –при почечной недостаточности –при дыхательной недостаточности

Метаболически направленные энтеральные смеси • При нарушении функции легких назначают питательную смесь с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов. • При нарушении функции печени назначают питательную смесь с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью. • При нарушениях функции почек назначают питательную смесь с высоким содержанием биологически ценного белка, аминокислот. • При нарушении углеводного обмена назначают питательную смесь с пониженным содержанием углеводов, содержащую пищевые волокна.

Побочные эффекты, связанные с гипергликемией • Нарушение клеточного иммунитета • Повышение выработки воспалительных цитокинов • Активация протеолиза в мышцах • Повышение выработки свободных радикалов • Гиперосмолярность • Глюкозурия и полиурия, которые могут привести к потере воды и электролитов, гиповолемии и артериальной гипотонии • Повышение риска инфекций • Повышение смертности

Требования к специализированным смесям типа «Диабет» • Полноценность и сбалансированность химического состава. • Низкий гликемический индекс (относительно пониженный уровень углеводов, которые должны быть представлены цельным крахмалом и крупномолекулярным мальтодекстрином). • Отсутствие моно- или дисахаридов с инсулинозависимым типом метаболизма. • Высокий уровень белка и растительных жиров. • Повышенное содержание мононенасыщенных жирных кислот. • Наличие пищевых волокон.

Сравнение специализированной смеси для энтерального питания с высоким содержанием белка с обычной высокобелковой смесью при гипергликемических состояниях у взрослых в критических состояниях Mesejo A, Acosta J, Ortega C, Vila J, Fernández M, Ferreres J, Sanchis JC, López F. Clinical Nutrition 2003; 22(3): 295305 • Цель: определить, достигает ли специализированная смесь с высоким содержанием белка и одинаковым с обычной смесью содержанием жиров и углеводов больший контроль над уровнем гликемии и уменьшение потребности в инсулине у критически больных пациентов в состоянии гипергликемии. • Дизайн: проспективное, рандомизированное, контролируемое, простое слепое исследование в двух отделениях интенсивной терапии (ОИТ) 1. (Novasource® Diabet Plus; n = 26) 2. (Isosource® Protein; n = 24) Результаты: значимые улучшения у пациентов в группе Novasource® Diabet Plus: • уровень глюкозы в плазме • капиллярный уровень глюкозы • потребность в инсулине NDP IP

Иммуноориентированные питательные смеси • Относительно более высокое содержание белка и энергии • Глутамин • Аргинин • Нуклеотиды • омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

Показания для иммуноориентированных смесей • Онкологические операции в области головы и шеи, расширенные операции на верхних отелах ЖКТ (А) • Тяжелая травма (А) • Острый респираторный дистресс-синдром (В) • Сепсис средней тяжести (APACHE II <15 баллов) (В)

21 исследование, 1918 человек • Уменьшение частоты инфекционных осложнений (с 61 до 38%, р<0, 0001) • Уменьшение частоты раневой инфекции (с 60 до 9%, р=0, 2) • Уменьшение длительности нахождения в стационаре (в среднем на 3 дня, р<0, 0001) • Отсутствие влияния на летальность

Синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма Метаболизм углеводов Метаболизм белков Метаболизм липидов • • Усиление липолиза • Угнетение липогенеза • Повышение концентрации жирных кислот и триглицеридов • Активация синтеза провоспалительных медиаторов • Усиление гликонеогенеза • • Активация гликогенолиза • • Усиление окисления глюкозы • Инсулинорезист ентность • Гипергликемия • Увеличение мышечного протеолиза Увеличение концентрации аминокислот в плазме Активация реакций печеночной дезаминации и трансаминации (образование пирувата, глутамина, αкетоглютората, аммиака и мочевины) Увеличение синтеза острофазовых белков

Повышенная потребность в энергетическом и пластическом субстрате Толерантность структур потребляющих энергетический и пластический субстрат «феномен гиперметаболической гипоксии»

Рост энергозатрат и расхода азота у разных групп пациентов Энергозатраты, % ≈ x 1, 8 180 160 Тяжелые ожоги 140 Перитонит Переломы 120 100 Контроль -12 Переломы -16 -20 -24 -28 Экскреция азота, г/сут ≈ x 3, 0 Тяжелый сепсис Тяжелые ожоги 0 10 20 30 40 сутки 50 60 70 При усилении тяжести состояния пациента расход азота возрастает с большей силой по сравнению с энергозатратами C. Long, et al. Metabolic Response to Injury and Illness: Estimation of Energy and Protein Needs from Indirect Calorimetry and Nitrogen Balance. J Parenter Enteral Nutr 1979; 3: 452 -456

Требования предъявляемые к смесям для энтерального питания при синдроме гиперкатаболизма-гиперметаболизма • Относительно более высокое содержание белка, чем энергии. (соотношение общие калории : азот <120) • Наличие иммуномодулирующих добавок (глутамин, аргинин, омега-3 ПНЖК, нуклеотиды) – ограничение тяжелый сепсис • Наличие пищевых волокон

Раннее введение большого количество белка связано со снижением летальности, а избыток поступления энергии связан с увеличением летальности у больных на ИВЛ без сепсиса.

Резюме • При нарушении функции ЖКТ показано применение частичного парентерального питания с энтеральным питанием (в т. ч. с использованием полуэлементных смесей) с постепенным увеличением доли последнего. • Использование энтеральных диет со стандартной формулой и цельным белком показано большинству пациентов. В некоторых случаях с добавлением пищевых волокон. • При наличии показаний рекомендовано использование метаболически ориентированных энтеральных смесей. • У пациентов с заболеваниями сопровождающимися синдромом гиперкатаболизма-гиперметаболизма целесообразно использование гипернитрогенных смесей с низким гликемическим индексом обогащенных фармоконутриентами (за исключением тяжелого сепсиса) и пищевыми волокнами (гипернитрогенные смеси типа диабет, иммуноориентированные смеси).

линейка клинического питания НЕСТЛЕ Стандартные смеси Полуэлементные смеси Специальные смеси

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!