Дифференциальный диагноз желтух

Дифференциальный диагноз желтух

Историческая справка В 610 году н. э. в учебнике, изданном в Китае впервые находим упоминание о желтухе 1654 г – Panaroli описал клинику гемолитической болезни новорожденного 1785 г - Jean Baptiste Thimote’e Baumes получил премию Парижского универси- тета за «Трактат о желтухах новорож- дённых»

Историческая справка 1847 г – Virchow выделил кристаллы били- рубина из гематомы. 1937 г – Ficher и Orth расшифровали структуру молекулы билирубина 1941 – 46 гг Louis K. Daimond установил связь между Rh – иммунизацией и ГБН, впервые провел ЗПК через пупочную вену 1969 г – первое контролируемое исследо- вание « Фототерапия при гипербили- рубинемии» ( Lucey)

Историческая справка Вячеслав Александрович Таболин (1926 – 2007 гг ) «ГБН и её отдаленные последствия» (1957) «ГБН : патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение» (1964) « Билирубиновый обмен и желтухи новорожденных» (1967)

Неонатальная желтуха – визуализация гипербилирубинемии У взрослых - более 34 мкмоль/л У новорожденных – более 85 мкмоль/л У недоношенных – более 120 мкмоль/л

Визуализация желтухи при эритеме

Шкала Крамера СТЕПЕНЬ Проявление Уровень желтушности билирубина I Лицо и шея >80 мкмоль/л II Спина, грудь, живот 150 мкмоль/л до пупка III До колен и 200 мкмоль/л локтевых сгибов IV Вся кожа кроме >250 мкмоль/л ладоней и подошв V Вся кожа, желтые >350 мкмоль/л ладони и подошвы

Метаболизм билирубина 1. Синтез билирубина в РЭС (фермент билирубин-гемоксигеназа) 2. Транспорт билирубина в плазме (альбумин-связывающая способность) 3. Печеночный захват (лигандины) и коньюгация (глюкоронилтрансфераза) 4. Печеночная экскреция 5. Энтерогепатическая циркуляция (β – глюкоронидаза)

Схема метаболизма билирубина

Физиологическая желтуха 60% - доношенные 80% - недоношенные Япония, Индия, Средиземноморье - чаще Основная проблема неонатального ухода Не требует лечения !

Физиологическая желтуха I ФАЗА (5 дней) Повышена выработка билирубина Снижена активность глюкоронилтрансферазы

Физиологическая желтуха II ФАЗА ( 14 – 20 дней) Низкая активность лигандинов Высокая кишечная абсорбция билирубина

Характеристика физиологической желтухи У ребенка хорошее самочувствие, аппетит, нет симптомов заболеваний. Билирубин достигает уровня визуализации на 2 - 3 сутки жизни. Максимальный подъем билирубина на 3 – 5 сутки (не более 225 мкмоль/л). Исчезает к концу второй недели жизни

Физиологическая желтуха Помогает: Не помогает: n Раннее кормление n Кормление грудью глюкозой n Частое прикладывание к груди n Дополнительное n Дополнительное питье кормление сцеженным грудным молоком n Кормление « по (20%) часам»

Признаки патологической желтухи 1. Раннее появление желтухи (в первые 24 часа жизни). 2. Длительное сохранение желтухи (более 2 недель у доношенного, 3 – у недоношенного). 3. Волнообразное течение желтухи 4. Позднее появление желтухи (на 2 неделе жизни и позже). 5. В сроки физиологической желтухи гипербили- рубинемия более 221 мкмоль/л у доношенного. 6. Уровень прямого билирубина более 15 – 25 мкмоль/л

Классификация неонатальных желтух с непрямой гипербилирубнемией (НГБ) 1. Гемолитические 2. Нарушение транспорта билирубина альбумином 3. Коньюгационные 4. Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина

Желтухи с непрямой гипербилирубинемией Гемолитические Наследственные Приобретенные 1. Эритроцитарные 1. Изоимунные по эритроцитар- мембранопатии ным антигенам 2. Кровоизлияния 2. Эритроцитарные 3. Полицитемия энзимопатии 4. Лекарственный гемолиз (викасол, окситоцин, суль- 3. Гемоглобинопатии фаниламиды и др. ) 5. Инфекционный гемолиз

Желтухи с непрямой гипербилирубинемией Нарушение транспорта билирубина альбумином 1. Медикаментозные 2. Асфиксия, ацидоз 3. Сепсис 4. Гипотермия

Лекарства – конкуренты за связь с альбумином • Ампициллин • Кофеин • Канамицин • Карбенициллин • Рифампицин • Цефалоспорины • Пенициллин • Дигоксин • Эуфиллин • Эритромицин • Тетрациклин • Фуросемид • Гидрокортизон

Желтухи с непрямой гипербилирубинемией Коньюгационные Наследственные Приобретенные 1. Синдром 1. Желтуха грудного молока Криглера-Найяра ( прегнадиола, св. жирных 1 и 2 тип кислот, активности липаз) 2. Синдром 2. Медикаменты Жильбера 3. Ограничение каллорий (голодание) 4. Гипотиреоз

Желтухи с непрямой гипербилирубинемией Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина 1. Задержка эвакуации мекония 2. Синдром заглоченной крови 3. Кишечная непроходимость 4. Болезнь Гиршпрунга 5. Пилоростеноз 6. Желтуха грудного вскармливания

У одного ребенка м. б. несколько заболеваний, вызывающих непрямую гипербилирубинемию!

Дифференциальный диагноз желтух с НГБ Анамнез Клиника Лабораторные данные

Анамнез 1. Наследственный анамнез 2. Акушерский анамнез -Течение предыдущих беременностей (сенсибилизация? ) -Характеристика настоящей беременности (изоиммунизация? инфекция? лекарства? ) -Особенность родов (травма? асфиксия? медикаменты? )

Анамнез 3. Ранний неонатальный период (вскармливание? уход? заболевания? ) 4. Анамнез желтухи (время появления? динамика течения ? длительность? )

Клиника желтуха Степень Интенсивность 1 -5 (зависит от ФТ) Оттенок

Механизм нейротоксического действия НБ (Тур Вилли Руд Хансен, 2004)

Клиника вялость снижение активности сосания Симптомы билирубиновой снижение интоксикации врожденных рефлексов срыгивания

Клиника Беспокойство, апноэ Запрокидывание Симптомы головки «ядерной» С-м «заходящего желтухи солнца» Судороги, опистотонус

«Ядерная» желтуха

Клиника Проявлений гемолиза n Желтуха на бледном фоне n Увеличение размеров печени, селезенки

Клиника Проявлений системного воспалительного ответа (СВО) n или температуры n Тахипное n Тахикардия n коммуникабельности n Олигурия

Клиника проявлений нарушения коньюгации n Желтуха на розовом фоне (оранжевый оттенок) n Нет других клинических симптомов болезни, либо могут выявляться симптомы гипотиреоза (часто желтуха предшествует специфическим симптомам)

Клиника проявлений нарушения функций ЖКТ 1. Срыгивания, рвота 2. Задержка стула 3. Метеоризм

Лабораторные данные 1. Уровень билирубина и его фракции - непрямая - прямая

Лабораторные данные 2. Группа крови и резус-фактор матери и ребенка 3. Антиэритроцитарные антитела (качественное или количественное определение)

Лабораторные данные 4. Развернутый ОАК, ретикулоциты, тромбоциты

Лабораторные данные 5. Морфометрия Эр, осмотическая резистентность. 6. Глюкозо - 6 – ФДГ. 7. Гемоглобин Н, гемоглобин Барта.

Лабораторные данные 8. При клинике СВО - КОС - посев крови - СРБ, прокальцитонин - электролиты

Лабораторные данные 9. При клинике стойких нарушений ЖКТ - УЗИ ЖКТ - ФГДС - Рентгенография, рентгеноскопия

Лечение 1. Уход, соблюдение «тепловой цепочки» . 2. Естественное вскармливание «по требованию» . Контроль за достаточностью питания 3. Клизма в первые 12 часов жизни

Лечение 4. Фототерапия (ФТ) Cremer et al (1957, 58 гг) – билирубин разрушается под действием солнечного и флюоресцирующего света структурная Билирубин изомеризация люмирубин Max эффект при 425 – 475 нм

Лечение ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ФТ ПО УРОВНЮ НБ В МКМОЛЬ/Л Возраст Больные Доношенные и недоношенные здоровые недоношенные При рождении 58 -80 50 -80 Конец 1 суток Больше 130 150 2 сутки Больше 160 200 3 сутки Больше 170 230 4 сутки Больше 170 240 5 сутки Больше 170 240 6 сутки Больше 170 240 7 сутки Больше 170 240

Лечение(Показания к ФТ; ААР, 2004)

Лечение Требования к проведению ФТ 1. Лампу фототерапии закрыть пластиковым экраном. 2. Температура под лампой 28 -300 С. 3. Контролировать правильность работы лампы (не мерцает) и своевременную замену ламп (замена ламп после 2000 часов работы или через 3 месяца регулярного использования). 4. Использовать белое белье вокруг ребенка и белой простынкой покрывать лампу с краев для наиболее эффективного отражения света 5. Расстояние от лампы до ребенка 40 -60 см (при использовании флюоресцентной и кварцевой ламп)

Лечение Виды ламп фототерапии Флюоресцентные лампы

Лечение Виды ламп фототерапии Галлогеновая Светодиоды (нитрит галлия)

Лечение Методика проведения ФТ. 1. Поворачивать ребенка не реже, чем через 3 часа. 2. Закрывать глаза ребенка. 3. Прерывать ФТ только на кормление грудным молоком по требованию. При снижении активности сосания дополнительно можно давать до 10%-20% сцеженного грудного молока из чашки или шприца. 4. Измерять температуру тела ребенка каждые три часа. 5. Измерять уровень билирубина каждые 12 часов.

Лечение (фототерапия)

Фототерапия в стационаре

«Домашняя» фототерапия

«Интенсивная» ФТ 1. Максимально открыть поверхность кожи 2. Очистить фильтры 3. Использовать 2 -3 лампы 4. Максимально уменьшить расстояние от лампы до ребенка (до 10 см при фл-х) 5. Обложить листами белой бумаги 6. Достичь освещенности >30 мк. Вт/см 2/нм

Осложнения ФТ n Перегревание n Обезвоживание n Зеленый стул n Эритема. Кожные высыпания n Бронзовый цвет кожи n Гипокальциемия n Тромбоцитопения , тромбоцитопатия

Критерии прекращения ФТ 1. Если уровень билирубина не может быть измерен прекратить фототерапию через 3 дня 2. Во время и до 24 часов после прекращения фототерапии цвет кожи не является показательным для определения степени выраженности гипербилирубинемии 3. Через 24 часа после прекращения фототерапии определить уровень билирубина лабораторно или визуально (билирубинометром)

Критерии прекращения ФТ 4. Прекратить фототерапию, если уровень билирубина ниже 200 мкмоль/л или на 30 -50 мкмоль/л меньше, чем показания к ФТ (измеряют каждые 12 часов и через 24 часа после прекращения ФТ) 5. Если уровень билирубина поднялся до прежних цифр или стал выше – повторить фототерапию по схеме «интенсивной» ФТ до достижения показателей ниже опасного уровня

Лечение 5. Заменное переливание крови ( ЗПК ) В 1946 г Louis K. Daimond впервые провел ЗПК через пупочный катетер при ГБН. ЗПК – операция! Необходимо указать показания к операции

Лечение ПОКАЗАНИЯ К зпк ПО УРОВНЮ НБ В МКМОЛЬ/Л Возраст До 24 25 -48 49 -72 Более 72 вес часов часа часов До 1000 г 160 170 170 1000 -1500 г 175 265 310 315 1501 -2000 г 195 270 310 315 2001 -2500 г 195 270 310 315 > 2500 г 200 320 330 360

Лечение (показания к ЗПК, ААР , 2004)

Лечение 6. Введение в/в иммуноглобулинов ААР (2004) рекомендует инфузию 0, 5 – 1, 0 г/кг иммуноглобулина (октагам) при ГБН, если уровень билирубина нарастает, но на 35 – 50 мкмоль/л ниже уровня для ЗПК

Определение билирубина крови по cito! Критические цифры билирубина ДА НЕТ Билирубиновая интоксикация Показания для ФТ ДА НЕТ Усиленная ФТ+ ИТ на 6 ч ДА НЕТ КЭК Контроль билирубина Критические Снижение уровня ЗПК билирубина цифры КЭК ФТ ИТ при необходимости ЗПК

«Агрессивная терапия» ядерной желтухи (Тур Вилли Руд Хансен, 2005) 1. Интенсивная ФТ 2. Оральная гидратация сцеженным молоком или смесью 3. В/в растворы только в том случае, если ребенок клинически дегидратирован или противопоказано введение жидкости через рот 4. Не приостанавливать и не прерывать ФТ до начала операции ЗПК

Варианты гипербилирубинемий (желтух) новорожденных и принципы их лечения (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, М. , 2006) Лечение Варианты гипербилирубинемий Физиологическая Не требуется, соблюдение питательного желтуха режима. Иногда у детей с ОНМТ может быть необходима фототерапия Желтуха недоношенных ФТ, соблюдение питательного режима, ИТ и незрелых по показаниям, энтеросорбенты новорожденных Конъюгационная Лечение основного заболевания, ФТ, ИТ по гипербилирубинемия показаниям, соблюдение питательного при других режима, энтеросорбенты заболеваниях новорожденных Наследственные ФТ, ИТ по показаниям, урсодеоксихолевая ферментопатии, кислота ответственные за

Лечение Варианты гипербилирубинемий Конъюгационная Этиотропная и патогенетическая желтуха при терапия гипотиреозе, галактоземии, пилоростенозе Гемолитическая ЗПК, ФТ, ИГВВ, ИТ по показаниям, болезнь плода и энтеросорбенты, соблюдение новорожденного питательного режима Гемолитическая Соблюдение питательного режима, ФТ анемия плода и по показаниям, ИТ по показаниям, новорожденного лечение анемического синдрома, при другой этиологии серповидно-клеточной анемии – (талассемия, гепаринотерапия, при холестазе – серповидно- урсодеоксихолевая кислота клеточная, наследственный сфероцитоз и др. )

Варианты Лечение гипербилирубинемий Врожденный гепатит Интерферонотерапия (виферон 1), (цитомегалия, краснуха, специфическая терапия, гепатопротекторы герпес, энтеровирусы (L-карнитин), желчегонные препараты, в Коксаки, гепатит В и С, некоторых случаях признаках листериоз, сифилис, начинающегося фиброза преднизолон (п/о туберкулез, в дозе 1– 2 мг/кг/сут), специфическая токсоплазмоз, терапия микоплазмоз и др. ) Наследственные Урсодеоксихолевая кислота (п/о в дозе 10 - ферментопатии, 15 мг/кг каждые 12 часов) ответственные за процессы глюкуронизации (синдромы Дабина– Джонсона и Ротора) Атрезия желчных ходов Хирургическое лечение и другие врожденные пороки развития

Хофитол - экстракт из зеленых листьев артишока полевого. Действующие компоненты: циннарин Желчегонное и кофеоловая к-та гепаторпотектнорное хинная к-та действие флавоноиды секвитерпилактон – улучшает фильтрацию в почках инулин аскорбиновая к-та каротин Нормализация обменных вит В 1 В 2 процессов Назначается по 2 -3 капли трижды в день курсом 5 -7 дней за 15 -20 минут до кормления

Хофитол Показания Противопоказания Хронические нефриты Непроходимость Выраженные нарушения желчных путей функции почек Желчекаменная Олигурия при сердечной болезнь недостаточности и циррозе Остые заболевания Дискинезия ЖВП печени, почек, Хр. некалькулезный холецистит желче- и Хр. гепатит мочевыводящих путей Желтуха

Клиницистам следует (Pediatrics 2004; 114: 297– 316) : • Обеспечивать и поддерживать успешное грудное вскармливание. • Принять “сестринские ”протоколы для выявления и оценки выраженности гипербилирубинемии. • Оценивать уровень общего билирубина сыворотки или транскутанного билирубина у младенцев, пожелтевших в первые 24 часа. • Понимать, что визуальная оценка степени желтухи может привести к ошибкам, особенно у детей с пигментированной кожей. • Интерпретировать все полученные значения уровня билирубина в зависимости от возраста (часов жизни) ребёнка.

Клиницистам следует (Pediatrics 2004; 114: 297– 316) : • Понимать, что дети со сроком гестации менее 38 недель, особенно те из них, которые кормятся грудным молоком, находятся в группе высокого риска развития гипербилирубинемии и требуют более тщательного мониторинга. • Выполнять систематическую оценку риска возникновения гипербилирубинемии у всех детей перед выпиской. • Предоставлять родителям устную и письменную информацию о неонатальной желтухе. • Обеспечивать соответствующее последующее наблюдение за ребёнком согласно его возрасту при выписке и результатам оценки риска гипербилирубинемии. • По показаниям проводить лечение новорождённым, используя фототерапию и заменное переливание крови.

Профилактика неонатальных желтух Профилактика Rh сенсибилизации Профилактика перинатальных инфекций Демедикаментализация перинатологии Правильная организация грудного вскармливания