Дифференциальный диагноз желтух. Неонатальный холестаз. Зав. Каф. Неонатологии

Дифференциальный диагноз желтух. Неонатальный холестаз. Зав. Каф. Неонатологии и перинатологии, д.м.н., проф. Чумакова Г.Н.

Холестаз - Нарушение пассажа желчи от гепатоцита к двенадцатиперстной кишке

Состав желчи : 80% - вода 6% - неорганические соединения 14% - органические комплексы ( 60% - желчные кислоты)

Желчные кислоты Гидрофобные Гидрофильные Холевая – 35% Деоксихолевая – 25 % Литохолевая – 1% Урсодеокси- холевая – 4% Хенодеокси- холевая – 35% (Липофильные)

Биологическая роль желчных кислот (ЖК)

Патогенез холестаза: (гепатоцеллюлярного) Накопление компонентов желчи (гидрофобные ЖК, билирубин, холестерин) токсическое воздействие на митохондрии гепатоцита блокада окисления ЖК стимуляция перекисного окисления повреждение гепатоцита

Застой желчи повышение давления в внутрипеченочных желчных протоках повышение продукции факторов роста, провоспалительных цитокинов стимуляция мезенхимальных клеток фиброз Патогенез холестаза: (билиарного)

Синдром неонатального холестаза – Клинические проявления: (Основные) 1.Нарастание интенсивности желтухи, ее зеленоватый оттенок; 2. Увеличение размеров печени, изменение ее консистенции от эластичной до плотной; 3. Ахолия стула и темный цвет мочи

зуд, ксантомы, асцит, портальная гипертензия, вялость, отставание в физическом развитии, увеличение печени и селезенки, негепатические проявления заболевания, вызвавшего холестаз. Синдром неонатального холестаза Клинические проявления: (дополнительные)

Лабораторные данные Повышение прямой фракции билирубина более чем на 10 -20% от уровня общего; Увеличение концентрации холестерина, бета-липопротеидов (β-ЛПД), желчных кислот (ЖК), ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутаминтрансферазы (ГГТ). Синдром неонатального холестаза –

Последствия неонатального холестаза

Классификация неонатального холестаза I Холестаз при заболеваниях перинатального периода негепатогенного генеза II Гепатобилиарный холестаз 1.Внепеченочный холестаз 2.Внутрипеченочный холестаз

Холестаз при внепеченочных заболеваниях перинатального периода сопровождающихся развитием гипоксии или ишемии гепатобилиарной системы, гипоперфузией желудочно-кишечного тракта, стойкой гипогликемией, метаболическим ацидозом и застойной сердечно-сосудистой недостаточностью.

Синдром «сгущения желчи»- осложнение желтух с непрямой гипербилирубинемией (НГБ) - Rh или АВО конфликт, сфероцитоз, дефицит Г-6ФД. Клиника – У ребенка с НГБ появляется обесцвеченный стул, нарастает гепатомегалия Обследование – повышается ПБ более 25 мкмоль/л, при УЗИ – расширение внутрипеченочных желчных капилляров Холестаз при внепеченочных заболеваниях перинатального периода

Ятрогенные гепатоцеллюлярные заболевания Холестаз при внепеченочных заболеваниях перинатального периода 1. Холестаз, связанный с полным парентеральным питанием 2. Холестаз, вызванный токсическим действием лекарственных препаратов

Внепеченочный холестаз 1. Атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП) 2. Киста холедоха 3. Стеноз (сдавление) желчного протока 4. Спонтанная перфорация желчного протока 5. Холелитиаз

Атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП) Желтуха с 2-3 суток жизни, «светлый промежуток» - с конца 1-2 недели до конца 1 месяца( зеленоватый оттенок) Ахолия стула появляется рано Отсутствие гепатомегалии при рождении, увеличение размеров печени к 2 месяцам жизни К возрасту 1 месяца жизни возможно развитие геморрагического синдрома К возрасту 1-2 месяцев жизни формируется дефицит веса

Лабораторные данные Биохимические маркеры холестаза - гамма-глутаминтрансферраза, β-липопротеиды, холестерин, щелочная фосфатаза, желчные кислоты нарастают в динамике Ферменты цитолиза (АЛТ, АСТ) повышаются умеренно, и отсрочено. Показатели, отражающие белково-синтетическую функцию печени (альбумин, фибриноген, ПТИ и др.), на ранних сроках болезни, не изменяются.

Холелитиаз ( камни желчного пузыря ) Группы риска Полное парентеральное питание Хирургическое вмешательство на брюшной полости Некротизирующий энтероколит Сепсис Прием медикаментов ( диуретики, цефтриаксон) Выраженный гемолиз Генетическая предрасположенность Пороки развития желчных путей

Если на фоне холелитиаза Интоксикация Гипертермия Лейкоцитоз Холецистохолангит !

Внутрипеченочный холестаз 1. Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ПСВХ) -1 тип (болезнь Байлера) -11 тип (синдром Байлера) -111 типа(дефицит MDR3 –гена) 2. Доброкачественный семейный внутрипеченочный холестаз

Внутрипеченочный холестаз 3. Метаболические нарушения - Дефицит альфа-1-антитрипсина - Галактоземия - Фруктоземия - Тирозинемия - Нарушение синтеза желчных кислот, вследствие дефицита ферментов - Пероксисомальная недостаточность (синдром Цельвейгера), - Неонатальный гемохроматоз - Болезнь Нимана-Пика тип С - Митохондриальная недостаточность

4. Инфекционные заболевания (вирусные, бактериальные, вызванные простейшими) 5. Эндокринные нарушения -Гипопитуитаризм -Гипотиреоз 6. Хромосомные нарушения -Трисомия 13, 17 или 18 хромосом Внутрипеченочный холестаз

7. Интрагепатические билиарные заболевания -Синдром Алажиля -Несиндромальная форма гипоплазии внутрипеченочных ЖП -Перинатальный склерозирующий холангит Внутрипеченочный холестаз

Синдром Alagille - канальцевая гипоплазия желчных путей – артериопеченочная дисплазия (частота 1 : 70 000) Сочетается с пороками развития: 1. ВПС (гипоплазия или стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты) 2. Позвоночника (позвонки в виде крыльев бабочки) 3. Почек, глаз

Инфекционные заболевания 1. Вирусные – цитомегаловирус, краснуха, герпес, гепатит С, ветряная оспа, ЕСНО вирусы, вирусы Коксаки 2. Токсоплазмоз 3. Сифилис 4. Листериоз 5. Бактериальный сепсис

Дифференциальный диагноз (ДДЗ) неонатального холестаза АНАМНЕЗ КЛИНИКА ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

ДДЗ неонатального холестаза Анамнез Наследственный – желчекаменная болезнь, врожденные нарушения метаболизма Антенатальный – инфекции, прием медикаментов Интранатальный – инфицирование, медикаменты Неонатальный – результат скрининга (галактоземия, гипотиреоз, муковисцедоз), неонатальные заболевания: гемолитические, другие, потребовавшие полного парентерального питания, назначения медикаментов (диуретики, антибиотики и др.)

Дифференциальная диагностика между внепеченочным и внутрипеченочным холестазом у новорожденных. ГГТ- гамма глутаминтрансферраза, ЖП – желчный пузырь, УЗИ – ультразвуковое исследование.

ДДЗ неонатального холестаза Лабораторная диагностика 1-ый этап Скрининговая оценка поражения печени 2-ой этап Этиологическая расшифровка заболевания, вызвавшего холестаз

Лабораторная диагностика Скрининговая оценка поражения печени Общий развернутый анализ крови Печеночные ферменты – АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза Общий белок и альбумин Протромбиновое и парциальное тромбопластиновое время Желчные кислоты сыворотки крови и гамма-глутаминтрансферазы (ГГТ). Кал на стеркобилин ???

Лабораторная диагностика Этиологическая расшифровка заболевания, вызвавшего холестаз Кровь - Серологические исследования для исключения инфекций Уровень альфа1- антитрипсина Т3, Т4, ТТГ Аминокислоты плазмы Посев крови

Этиологическая расшифровка заболевания, вызвавшего холестаз 2. Моча Посев мочи Моча на галактозу Метаболический скрининг мочи на экскрецию аминокислот 3. Кишечник Посев кала 24 часовое дуоденальное зондирование 4. Пот – исследование хлоридов пота

Этиологическая расшифровка заболевания, вызвавшего холестаз 5. УЗИ печени 6. Радиоизотопное исследование печени 7. Оперативная холангиограмма 8. Биопсия печени 9. Офтальмологическое обследование

ЖК сыворотки крови и желчи,(наличие кожного зуда)  В КРОВИ И ОТСУТСТВИЕ В ЖЕЛЧИ ЖК, КОЖНЫЙ ЗУД НАРУШЕНИЕ ЭКСКРЕЦИИ ЖК 1. Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ПСВХ) 1 типа (болезнь Байлера) 11 типа(синдром Байлера) 2.Доброкачественный семейный внутрипеченочный холестаз ДДЗ нарушений синтеза или экскреции желчных кислот

ЖК сыворотки крови и желчи,(наличие кожного зуда) ОТСУТСТВИЕ В КРОВИ И ЖЕЛЧИ ЖК,  ПРОМЕЖУТОЧНЫХ ПРОДУКТОВ ИХ СИНТЕЗА В КРОВИ, ОТСУТСТВИЕ КОЖНОГО ЗУДА ДДЗ нарушений синтеза или экскреции желчных кислот НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ЖК ОСОБЕННОСТИ ФЕНОТИПА, ПАТОЛОГИЯ ЦНС И ПОЧЕК, ПОВЫШЕНИЕ ДЛИННОЦЕПОЧЕЧНЫХ ( С22) ЖИРНЫХ КИСЛОТ. нет да НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ЖК, ВСЛЕДСТВИЕ ФЕРМЕНТОПАТИИ ПЕРОКСИСОМАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ЖК, ВСЛЕДСТВИЕ ФЕРМЕНТОПАТИИ

ПЕРОКСИСОМАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Терапия неонатального холестаза Адекватное питание При галактоземии исключить грудное молоко и смеси, содержащие лактозу В остальных случаях грудное молоко – наилучшее питание При отсутствии грудного молока – смеси обогащенные среднецепочечными и ненасыщенными жирными кислотами ( Прегистимил, Портаген, Хумана ЛП + СЦТ)

Дозы витаминов и микроэлементов, рекомендуемые больным с синдромом холестаза. *при отсутствии мониторинга уровня витаминов в крови следует отдавать предпочтение пероральному пути введения. ** из рассчета элементарного Са, отношение Са/Ф = 2.

Терапия неонатального холестаза 3. Антихолестатические препараты - препараты урсодеоксихолевой кислоты (замещает в гепатоците и желчи токсичные гидрофобные кислоты) Урсофальк от 10 до 15 – 20 мг/кг/сут на 2 -3 месяца

Хирургическое лечение при неонатальном холестазе При АВЖП – операция по Касаи – гепатопортоэнтеростомия. Оптимальный период проведения операции первые 2 месяца жизни. Второй этап хирургического лечения – трансплантация печени.

Показания для трансплантации печени Отсутствие эффекта от диетотерапии Развитие печеночной недостаточности Поражение других органов и систем

Факторы риска для детей, ожидающих трансплантацию печени (ТП) Общий билирубин > 340 ммоль/л Альбумин < 33 г/л Масса < 2,2 σ При наличии 1 или более факторов риска более срочное проведение операции – результаты ТП оптимальны при массе ребенка > 10 кг

Главная цель лечения больного с неонатальным холестазом - улучшить качество жизни ребенка !

Прогноз при неонатальном холестазе определяется причиной нарушения экскреторной функции гепатобилиарной системы