Дифференциальный диагноз желтух Чумакова Галина Николаевна зав каф

Дифференциальный диагноз желтух Чумакова Галина Николаевна зав. каф. Неонатологии и перинатологии СГМУ д. м. н. профессор

План лекции 1. Историческая справка 2. Определение желтухи 3. Патогенез желтухи 4. Классификация желтух 5. Диагностика желтух 6. Терапия желтух 7. Основные направления профилактики

Неонатальная желтуха – визуализация гипербилирубинемии У взрослых - более 34 мкмоль/л У новорожденных – более 85 мкмоль/л У недоношенных – более 120 мкмоль/л

Шкала Крамера СТЕПЕНЬ I II IV V Проявление желтушности Лицо и шея Уровень билирубина >80 мкмоль/л Спина, грудь, живот до пупка До колен и локтевых сгибов Вся кожа кроме ладоней и подошв Вся кожа, желтые ладони и подошвы 150 мкмоль/л 200 мкмоль/л >250 мкмоль/л >350 мкмоль/л

Метаболизм билирубина 1. Синтез билирубина в РЭС (фермент билирубин-гемоксигеназа) 2. Транспорт билирубина в плазме (альбумин-связывающая способность) 3. Печеночный захват (лигандины) и коньюгация (глюкоронилтрансфераза) 4. Печеночная экскреция 5. Энтерогепатическая циркуляция (β – глюкоронидаза)

Физиологическая желтуха 60% - доношенные 80% - недоношенные Япония, Индия, Средиземноморье - чаще Основная проблема неонатального ухода Не требует лечения !

Физиологическая желтуха I ФАЗА (5 дней) Повышена выработка билирубина Снижена активность глюкоронилтрансферазы

Физиологическая желтуха II ФАЗА ( 14 – 20 дней) Низкая активность лигандинов Высокая кишечная абсорбция билирубина

Характеристика физиологической желтухи У ребенка хорошее самочувствие, аппетит, нет симптомов заболеваний. Билирубин достигает уровня визуализации на 2 - 3 сутки жизни. Максимальный подъем билирубина на 3 – 5 сутки (не более 225 мкмоль/л). Исчезает к концу второй недели жизни

Физиологическая желтуха Не помогает: Помогает: • Кормление глюкозой • Раннее кормление грудью • Частое прикладывание к груди • Дополнительное кормление сцеженным грудным молоком (20%) • Дополнительное питье • Кормление « по часам»

Признаки патологической желтухи 1. Раннее появление желтухи (в первые 24 часа жизни). 2. Длительное сохранение желтухи (более 2 недель у доношенного, 3 – у недоношенного). 3. Волнообразное течение желтухи 4. Позднее появление желтухи (на 2 неделе жизни и позже). 5. В сроки физиологической желтухи гипербилирубинемия более 221 мкмоль/л у доношенного. 6. Уровень прямого билирубина более 15 – 25 мкмоль/л

Классификация неонатальных желтух с непрямой гипербилирубнемией (НГБ) 1. Гемолитические 2. Нарушение транспорта билирубина альбумином 3. Коньюгационные 4. Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина

Желтухи с непрямой гипербилирубинемией Гемолитические Наследственные 1. Эритроцитарные мембранопатии Приобретенные 1. Изоимунные по эритроцитарным антигенам 2. Кровоизлияния 2. Эритроцитарные 3. Полицитемия энзимопатии 4. Лекарственный гемолиз (викасол, окситоцин, суль3. Гемоглобинопатии фаниламиды и др. ) 5. Инфекционный гемолиз

Желтухи с непрямой гипербилирубинемией Нарушение транспорта билирубина альбумином 1. Медикаментозные 2. Асфиксия, ацидоз 3. Сепсис 4. Гипотермия

Лекарства – конкуренты за связь с альбумином • Ампициллин • Кофеин • Канамицин • Карбенициллин • Рифампицин • Цефалоспорины • Пенициллин • Дигоксин • Эуфиллин • Эритромицин • Тетрациклин • Фуросемид • Гидрокортизон

Желтухи с непрямой гипербилирубинемией Коньюгационные Наследственные Приобретенные 1. Синдром Криглера-Найяра 1 и 2 тип 2. Синдром Жильбера 1. Желтуха грудного молока ( прегнадиола, св. жирных кислот, активности липаз) 2. Медикаменты 3. Ограничение каллорий (голодание) 4. Гипотиреоз

Желтухи с непрямой гипербилирубинемией Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина 1. Задержка эвакуации мекония 2. Синдром заглоченной крови 3. Кишечная непроходимость 4. Болезнь Гиршпрунга 5. Пилоростеноз 6. Желтуха грудного вскармливания

Дифференциальный диагноз желтух с НГБ Анамнез Клиника Лабораторные данные

Анамнез 1. Наследственный анамнез 2. Акушерский анамнез -Течение предыдущих беременностей (сенсибилизация? ) -Характеристика настоящей беременности (изоиммунизация? инфекция? лекарства? ) -Особенность родов (травма? асфиксия? медикаменты? )

Анамнез 3. Ранний неонатальный период (вскармливание? уход? заболевания? ) 4. Анамнез желтухи (время появления? динамика течения ? длительность? )

Клиника вялость снижение активности сосания Симптомы билирубиновой интоксикации снижение врожденных рефлексов срыгивания

Клиника Беспокойство, апноэ Симптомы «ядерной» желтухи Запрокидывание головки С-м «заходящего солнца» Судороги, опистотонус

Клиника Проявлений гемолиза • Желтуха на бледном фоне • Увеличение размеров печени, селезенки

Клиника Проявлений системного воспалительного ответа (СВО) • или температуры • Тахипное • Тахикардия • коммуникабельности • Олигурия

Клиника проявлений нарушения коньюгации • Желтуха на розовом фоне (оранжевый оттенок) • Нет других клинических симптомов болезни, либо могут выявляться симптомы гипотиреоза (часто желтуха предшествует специфическим симптомам)

Клиника проявлений нарушения функций ЖКТ 1. Срыгивания, рвота 2. Задержка стула 3. Метеоризм

Лабораторные данные 1. Уровень билирубина и его фракции - непрямая - прямая

Лабораторные данные 2. Группа крови и резус-фактор матери и ребенка 3. Антиэритроцитарные антитела (качественное или количественное определение)

Лабораторные данные 4. Развернутый ОАК, ретикулоциты, тромбоциты

Лабораторные данные 5. Морфометрия Эр, осмотическая резистентность. 6. Глюкозо - 6 – ФДГ. 7. Гемоглобин Н, гемоглобин Барта.

Лабораторные данные 8. При клинике СВО - КОС - посев крови - СРБ, прокальцитонин - электролиты

Лабораторные данные 9. При клинике стойких нарушений ЖКТ - УЗИ ЖКТ - ФГДС - Рентгенография, рентгеноскопия

Лечение 1. Уход, соблюдение «тепловой цепочки» . 2. Естественное вскармливание «по требованию» . Контроль за достаточностью питания 3. Клизма в первые 12 часов жизни

Лечение 4. Фототерапия (ФТ) Cremer et al (1957, 58 гг) – билирубин разрушается под действием солнечного и флюоресцирующего света Билирубин структурная изомеризация люмирубин Max эффект при 425 – 475 нм

Лечение ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ФТ (АОДКБ, 2006 г) ПО УРОВНЮ НБ В МКМОЛЬ/Л Возраст Больные недоношенные Доношенные и здоровые недоношенные При рождении 58 -80 50 -80 Конец 1 суток Больше 130 150 2 сутки Больше 160 200 3 сутки Больше 170 230 4 сутки Больше 170 240 5 сутки Больше 170 240 6 сутки Больше 170 240 7 сутки Больше 170 240

Лечение(Показания к ФТ; ААР, 2004)

Лечение Требования к проведению ФТ 1. Лампу фототерапии закрыть пластиковым экраном. 2. Температура под лампой 28 -300 С. 3. Контролировать правильность работы лампы (не мерцает) и своевременную замену ламп (замена ламп после 2000 часов работы или через 3 месяца регулярного использования). 4. Использовать белое белье вокруг ребенка и белой простынкой покрывать лампу с краев для наиболее эффективного отражения света 5. Расстояние от лампы до ребенка 40 -60 см (при использовании флюоресцентной и кварцевой ламп)

Лечение Методика проведения ФТ. 1. Поворачивать ребенка не реже, чем через 3 часа. 2. Закрывать глаза ребенка. 3. Прерывать ФТ только на кормление грудным молоком по требованию. При снижении активности сосания дополнительно можно давать до 10%-20% сцеженного грудного молока из чашки или шприца. 4. Измерять температуру тела ребенка каждые три часа. 5. Измерять уровень билирубина каждые 12 часов.

«Интенсивная» ФТ 1. Максимально открыть поверхность кожи 2. Очистить фильтры 3. Использовать 2 -3 лампы 4. Максимально уменьшить расстояние от лампы до ребенка (до 10 см при фл-х) 5. Обложить листами белой бумаги 6. Достичь освещенности >30 мк. Вт/см 2/нм

Осложнения ФТ • • Перегревание Обезвоживание Зеленый стул Эритема. Кожные высыпания Бронзовый цвет кожи Гипокальциемия Тромбоцитопения , тромбоцитопатия

Критерии прекращения ФТ 1. Если уровень билирубина не может быть измерен прекратить фототерапию через 3 дня 2. Во время и до 24 часов после прекращения фототерапии цвет кожи не является показательным для определения степени выраженности гипербилирубинемии 3. Через 24 часа после прекращения фототерапии определить уровень билирубина лабораторно или визуально (билирубинометром)

Критерии прекращения ФТ 4. Прекратить фототерапию, если уровень билирубина ниже 200 мкмоль/л или на 30 -50 мкмоль/л меньше, чем показания к ФТ (измеряют каждые 12 часов и через 24 часа после прекращения ФТ) 5. Если уровень билирубина поднялся до прежних цифр или стал выше – повторить фототерапию по схеме «интенсивной» ФТ до достижения показателей ниже опасного уровня

Лечение 5. Заменное переливание крови ( ЗПК ) В 1946 г Louis K. Daimond впервые провел ЗПК через пупочный катетер при ГБН. ЗПК – операция! Необходимо указать показания к операции

Лечение ПОКАЗАНИЯ К зпк (АОДКБ, 2006) ПО УРОВНЮ НБ В МКМОЛЬ/Л Возраст вес До 1000 г 1000 -1500 г 1501 -2000 г 2001 -2500 г > 2500 г До 24 часов 160 175 195 200 25 -48 49 -72 часов часа 170 265 310 270 310 320 330 Более 72 часов 170 315 315 360

Лечение (показания к ЗПК, ААР , 2004)

Лечение 6. Введение в/в иммуноглобулинов ААР (2004) рекомендует инфузию 0, 5 – 1, 0 г/кг иммуноглобулина (октагам) при ГБН, если уровень билирубина нарастает, но на 35 – 50 мкмоль/л ниже уровня для ЗПК

Определение билирубина крови по cito! Критические цифры билирубина ДА НЕТ Билирубиновая интоксикация Показания для ФТ ДА КЭК НЕТ Усиленная ФТ+ ИТ на 6 ч ДА Контроль билирубина ЗПК Критические цифры КЭК ЗПК Снижение уровня билирубина ФТ ИТ при необходимости НЕТ

«Агрессивная терапия» ядерной желтухи (Тур Вилли Руд Хансен, 2005) 1. Интенсивная ФТ 2. Оральная гидратация сцеженным молоком или смесью 3. В/в растворы только в том случае, если ребенок клинически дегидратирован или противопоказано введение жидкости через рот 4. Не приостанавливать и не прерывать ФТ до начала операции ЗПК

Варианты гипербилирубинемий (желтух) новорожденных и принципы их лечения (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, М. , 2009) Лечение Варианты гипербилирубинемий Физиологическая желтуха Не требуется, соблюдение питательного режима. Иногда у детей с ОНМТ может быть необходима фототерапия Желтуха недоношенных ФТ, соблюдение питательного режима, ИТ и незрелых по показаниям, энтеросорбенты новорожденных Конъюгационная гипербилирубинемия при других заболеваниях новорожденных Лечение основного заболевания, ФТ, ИТ по показаниям, соблюдение питательного режима, энтеросорбенты Наследственные ферментопатии, ответственные за ФТ, ИТ по показаниям, урсодеоксихолевая кислота

Лечение Варианты гипербилирубинемий Конъюгационная желтуха при гипотиреозе, галактоземии, пилоростенозе Этиотропная и патогенетическая терапия Гемолитическая болезнь плода и новорожденного ЗПК, ФТ, ИГВВ, ИТ по показаниям, энтеросорбенты, соблюдение питательного режима Гемолитическая анемия плода и новорожденного другой этиологии (талассемия, серповидноклеточная, наследственный сфероцитоз и др. ) Соблюдение питательного режима, ФТ по показаниям, ИТ по показаниям, лечение анемического синдрома, при серповидно-клеточной анемии – гепаринотерапия, при холестазе – урсодеоксихолевая кислота

Варианты гипербилирубинемий Лечение Врожденный гепатит (цитомегалия, краснуха, герпес, энтеровирусы Коксаки, гепатит В и С, листериоз, сифилис, туберкулез, токсоплазмоз, микоплазмоз и др. ) Интерферонотерапия (виферон 1), специфическая терапия, гепатопротекторы (L-карнитин), желчегонные препараты, в некоторых случаях признаках начинающегося фиброза преднизолон (п/о в дозе 1– 2 мг/кг/сут), специфическая терапия Наследственные ферментопатии, ответственные за процессы глюкуронизации (синдромы Дабина– Джонсона и Ротора) Урсодеоксихолевая кислота (п/о в дозе 1015 мг/кг каждые 12 часов) Атрезия желчных ходов Хирургическое лечение и другие врожденные пороки развития

Клиницистам следует (Pediatrics 2004; 114: 297– 316) : • Обеспечивать и поддерживать успешное грудное вскармливание. • Принять “сестринские ”протоколы для выявления и оценки выраженности гипербилирубинемии. • Оценивать уровень общего билирубина сыворотки или транскутанного билирубина у младенцев, пожелтевших в первые 24 часа. • Понимать, что визуальная оценка степени желтухи может привести к ошибкам, особенно у детей с пигментированной кожей. • Интерпретировать все полученные значения уровня билирубина в зависимости от возраста (часов жизни) ребёнка.

• • • Клиницистам следует (Pediatrics 2004; 114: 297– 316) : Понимать, что дети со сроком гестации менее 38 недель, особенно те из них, которые кормятся грудным молоком, находятся в группе высокого риска развития гипербилирубинемии и требуют более тщательного мониторинга. Выполнять систематическую оценку риска возникновения гипербилирубинемии у всех детей перед выпиской. Предоставлять родителям устную и письменную информацию о неонатальной желтухе. Обеспечивать соответствующее последующее наблюдение за ребёнком согласно его возрасту при выписке и результатам оценки риска гипербилирубинемии. По показаниям проводить лечение новорождённым, используя фототерапию и заменное переливание крови.

Профилактика неонатальных желтух Профилактика Rh сенсибилизации Профилактика перинатальных инфекций Демедикаментализация перинатологии Правильная организация грудного вскармливания