Дифференциальный диагноз заболеваний крови Кафедра внутренних болезней педиатрического

Дифференциальный диагноз заболеваний крови Кафедра внутренних болезней педиатрического факультета Крас. ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого проф. Н. А. Борисенко

План лекции: Основные клинические проявления заболеваний крови (анемии, острые и хрон. лейкозы, миеломная болезнь и др. ); Анемический синдром при заболеваниях крови; Данные дополнительных методов исследований; Дифференциальная диагностика; Принципы лечения.

Цель лекции: Оценить клинические проявления заболеваний, при которых наблюдается анемический синдром; Оценить результаты анализа крови и данных дополнительных методов исследований (рентгенологические, цитохимические, иммунологически и др); Уметь поставить диагноз и назначить лечение.

Ведущим клиническим признаком заболеваний крови является -анемический синдром, (анемия). Характеризуется: Øснижением гемоглобина (Hb) и эритроцитов в единице объема крови, что приводит к кислородному голоданию тканей (гипоксии) и последующим клиническим проявлениям.

По степени насыщения гемоглобином (цветовому показателю) анемии различают: Гипохромные (ЦП < 0, 85) Нормохромные (ЦП 0, 9 -1, 05) Гиперхромные (ЦП > 1, 1) По степени тяжести анемии различают: Легкой степени (Hb 90 -110 г/л) Средней степени (Hb 70 -90 г/л) Тяжелой степени (Hb < 70 г/л)

Клинические признаки анемии: Головная боль, головокружение, снижение памяти, обморочные состояния; Парестезии, боли в мышцах, сердце, тахикардия и др. ; Бледность кожных покровов и слизистых оболочек и др.

Заболевания крови, при которых наблюдается анемический синдром (анемия): ЖДА, В 12 -дефицитная, апластическая, гемолитическая анемии; Острые и хронические лейкозы; Миеломная болезнь; Геморрагические диатезы (аутоиммунная тромбоцитопения, тромбоцитопатия) и др.

Наиболее часто встречается железодифицитная анемия (ЖДА): ЖДА- это патологическое состояние, в основе которого лежит дефицит Fе в организме. Норма железа 3 -4 гр. Fe связано с белками. Наиболее важный из них Нb (состоит из гема и белка глобина). Основным белком, не имеющим гема, но содержащим железо является Ферритин. Другим белком запаса железа является – Гемосидерин.

Причины ЖДА: У детей: Недоношенных; При многоплодной беременности; При несбалансированном питании; У детей, родившихся от матери с ЖДА; При недостатке в питании железосодержащих продуктов. У женщин: Обильные маточные кровотечения (дисфункция яичников, частые аборты и роды).

Клинические признаки ЖДА: Сидеропенический синдром: Ломкость ногтей, их поперечная, продольная исчерченность; Выпадение, ранняя седина волос, потеря их блеска; Извращение вкуса, обоняния (нравятся запахи лаков, красок, бензина, ацетона и др. ); Сухость кожи, мышечная слабость, дисфагия.

Картина крови при ЖДА Гипохромный характер анемии, анизоцитоз, пойкилоцитоз

В анализе крови наблюдается: Снижение Нb, эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз; Снижение содержания СЖ (норма 12 -30 мкмоль/л); Увеличение ОЖСС (норма 48 -68 мкмоль/л); Снижение ферритина в сыворотке крови.

Лечение ЖДА: Устранение причин дефицита железа. Патогенетическое лечение: • диета, богатая железом; • ферротерапия: ферроплекс, фенюльс, феррамид, ферроцирон (внутрь) совместно с аскорбиновой кислотой и др. ; В условиях Сибири можно употреблять Кожановскую минеральную воду (в 1 литре 30 мг железа); Гемотрансфузии только по жизненным показаниям (Нв < 40 г/л).

Профилактика ЖДА: Проводится в группах риска: • беременным • детям, находящимся на искусственном вскармливании • подросткам-девочкам Устраняются этиологические причины заболевания; Назначают препараты железа в малых дозах: железо вводится в продукты питания (детские смеси, железистые мин. воды).

Дифференциальная диагностика с В 12 – дефицитной анемией Дефицит витамина В 12 может наступить при: Атрофическом гастрите (наблюдается снижение или отсутствие гастромукопротеина - внутреннего фактора Кастла); Резекции желудка или тонкой кишки, где происходит всасывание витамина В 12; Гельминтозах (широкий лентец), при которых имеет место потребление витамина В 12 гельминтами; Раке желудка, операциях на тонком кишечнике, энтеритах; Вегетарианской диете (недостаток поступления витамина В 12 с пищей).

Клинические симптомы B 12 дефицитной анемии: Слабость, головокружение, снижение памяти; Атрофический гастрит (ахлоргидрия), язык Хантера; Фуникулярный миелоз (парастезии, неустойчивая походка, повышение коленных рефлексов, положительный симптом Бабинского); Умеренная гепато- и спленомегалия.

Картина крови при В 12 – дефицитной анемии: Гиперхромная (ЦП больше 1, 0), лейкопения, тромбоцитопения Макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота (остатки ядерных образований).

Лечение и профилактика: Этиологическое лечение (дегельминтизация, лечение гастрита и др. ); Витамин В 12 1000 мкг в сутки до нормализации Нb и эритроцитов; Поддерживающая терапия витамином В 12 пожизненно: 1 раз в две недели по 500 мкг или 1 раз в месяц по 500 мкг; Гемотрансфузия – только тяжелым больным; Профилактическое лечение 1 -2 раза в год по 500 мкг в течение 10 -15 дней.

Гемолитические анемии (ГА): Жизнь эритроцитов длится 120 дней. При ГА продолжительность жизни эритроцитов укорачивается. Гемолиз может возникать при разнообразных патологических процессах и протекать постоянно или в виде кризов. Он может быть внутрисосудистым и внесосудистым.

Гемолитические анемии различают: Наследственные ГА возникают в результате нарушений: Структуры мембраны эритроцита; Структуры или синтеза гемоглобина; Дефицита ферментов эритроцита; Приобретенные ГА: Аутоиммунные (образование антител к собственным эритроцитам); Лекарственные: сульфаниламиды, антибиотики (пенициллин, цефалоспорины большие дозы, допегид); Переливание несовместимой (резус или групповой) крови; Идиопатические (причина не ясна).

Клиника наследственной ГА: Длительно с раннего детства нарушение костеобразования (деформация челюстей с неправильным расположением зубов, высокое небо, выступающий лоб); Желтуха (за счет увеличения непрямого билирубина); Увеличение селезенки и печени (при прогрессировании заболевания); Склонность к образованию камней в желчном пузыре.

Картина крови при ГА: Микросфероцитоз, ретикулоцитоз; Микросферодитарная ГА (значительное уменьшение диаметра эритроцитов).

Наследственная овалоклеточная ГА:

Наследственная ГА – акантоцитоз:

Наследственная серповидноклеточная ГА:

Лечение гемолитической анемии: Терапию начинают с назначения преднизолона (60 мг в день для взрослых). При прогрессировании доза может быть увеличена до 100 и более мг; При неэффективности глюкокортикостероидов – спленэктомия; По жизненным показаниям и неэффективности спленэктомии назначают иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, метотрексит и др); При тяжелом анемическом синдроме переливают эритромассу (отмытые, лучше замороженные эритроциты). Переливать свежие эритроциты не рекомендуется, усиливается гемолиз.

Гипо- и апластические анемии (ГА и АА) характеризуются: Депрессией одного или трех ростков кроветворения (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного), с последующим развитием панцитопении.

Этиология: Идиопатическая (причина не известна), Врожденная (наследуется по аутосомно рецессивному типу); Приобретенная (лекарственные средства: левомицетин, макролиды, НПВС, сульфаниламиды, некоторые противотуберкулезные средства, и др. ); Химические вещества (нитроэмали, лаки, пестициды, применяемые в быту, с/х); Инфекции (цитомегаловирусы, постгепатитные), Ионизирующая радиация.

Клиника: Наследственные протекают незаметно, медленно, Приобретенные – как острое заболевание: лихорадка, некротическая ангина, десневые и носовые кровотечения, геморрагии на коже, печень и селезенка не увеличены.

Картина крови при ГА и АА: Панцитопения (различной степени выраженности); Анемия (нормохромного типа); Лейкопения с гранулоцитопенией; Относительный лимфоцитоз; Тромбоцитопения (до единичных); Уменьшено кол-во ретикулоцитов; СЖ в норме.

Апластическая анемия: опустошенный костный мозг, единичные клетки костного мозгового кроветворения

Апластическая анемия: полное опустошение костно-мозгового кроветворения

Лечение гипо- и апластических анемий: Заместительная терапия (эритромасса, тромбомасса, свежезамороженная плазма); ГКС (преднизолон 1 -2 мг/кг веса в сутки в течении 1 -2 мес); Спленэктомия; Циклоспорин – А (сандиммун) в течение 5 -6 мес; Антилимфоцитарный глобулин, Пересадка костного мозга от близких родственников.

Дифференциальная диагностика с острым лейкозом (ОЛ): ОЛ – опухолевое заболевание крови, при котором нарушается дифференциация клеток крови до зрелых форм. Их основная масса представлена бластными клетками

Периферическая кровь при ОЛ: § § § Анемия (снижение Hb, эритроцитов, тромбоцитов); Бластный клетки (1 -5 – 99%); Лейкемический провал; Лейкопения (может быть умеренный лейкоцитоз) менее 3, 0· 109/л СОЭ часто ускорена. В костном мозге: § Бластов > 5% (норма - 2%).

Рис. 1 Тотальная метаплазия, острый миелобластный лейкоз Рис. 2 Острый промиелоцитарный лейкоз, промиелоциты разной величины, имеют нежную структуру

Для уточнения варианта ОЛ проводятся исследования бластных клеток: Цитохимическое(в них определяют ферменты): Миелопироксидазу Липиды Нафтилэстеразу Гликоген Хлорацетатэстеразу

Цитогенетическое исследование: обнаруживают хромосомные перестройки, характерные для разных видов ОЛ Иммунологическое исследование (фенотипирование): на патологических клетках выявляют антигены (кластеры), их обозначают СД (sidi) и номером. Для уточнения вариантов ОЛ имеются соответствующие кластеры.

Клиника острого лейкоза: Условно выделяют 3 стадии: начальная развернутая терминальная Симптоматика полиморфна. Заболевание начинается постепенно, иногда выявляется случайно, протекает под маской других заболеваний.

Симптомы ОЛ в начальной стадии: Слабость, недомогание, снижение трудоспособности, ангина, не поддающаяся традиционному лечению; Анемия неясной этиологии; Изменения в полости рта (кровоточивость десен, кровотечения из лунки зуба после его удаления); Носовые кровотечения; Стоматиты, пародонтоз; Боли в позвоночнике, костях.

Клинические синдромы в развернутой стадии: Гиперпластический (увеличение лимфоузлов, селезенки, печени, миндалин); Геморрагический (различные кровотечения); Анемический (снижение Нb, эритроцитов, тромбоцитов) Интоксикационный (повышение температуры, слабость); Бактериальных осложнений (абсцессы, менингит, парапроктит, пневмонии).

Рис. 3 Некротическая ангина при ОЛ Рис. 4 Некрозы на языке при ОЛ

Рис. 5 Геморрагии на голенях при ОЛ Рис. 6 Геморрагии на лице ребенка с ОЛ

Рис. 7 Язвенно-некротический стоматит у больного ОЛ Рис. 8 Ангулярный стоматит у ребенка с ОЛ

Нейролейкемия: поражение нервной системы: метастазы опухолевых клеток в мозг, оболочки, вещество мозга, нервные стволы с соответствующей клиникой (менингит, парезы, полиневриты, боли в спине).

Принципы лечения: Лечение начинать только после установления точного диагноза острого лейкоза. Ø Ø Ø ПХТ-цитостатики (в виде программ), направлены на разные этапы деления клеток. Строго соблюдаются дозы и сроки лечения Дезинтоксикационная терапия Заместительная терапия (компоненты крови: эритромасса, тромбомасса) Антибиотики Трансплантация костного мозга

Анемический синдром наблюдается при хронических лейкозах: Анализ крови при хроническом миелолейкозе (ХМЛ): Нейтрофильный лейкоцитоз (100 -300· 109/л) со сдвигом до миелоцитов, промиелоцитов Увеличено количество базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация) Выявляется Ph-хромосома ( «филадельфийская хромосома» )

Клиника ХМЛ начальная развернутая терминальная 3 стадии: ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ: Начальная стадия (слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, субфебрильная температура) Развернутая стадия (увеличение селезенки, печени, лимфоузлов, геморрагический синдром, боли в костях) Терминальная стадия (ухудшение всех симптомов заболевания, состояние тяжелое)

Рис. 9 Резкое увеличение селезенки у больного ХМЛ Рис. 10 Пародонтоз у больного ХМЛ

Рис 11. Геморрагическая сыпь при ХМЛ

Лечение ХМЛ: ● ● ● Гливек (высокоэффективный препарат, хорошо переносится. Назначают 400 -600 мг в сутки) Интерферон (Интрон Л) Гидреа (гидроксимочевина) Трансплантация костного мозга Симптоматическая терапия Все методы эффективны на ранних стадиях заболевания. Средняя продолжительность жизни 4 -6 лет.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - субстратом опухоли являются зрелые лимфоциты, страдает иммунная система, часто склонность к инфекциям (пневмонии, ОРВИ). Анализ крови: ● ● ● Лейкоцитоз (100 -300· 109/л) Лимфоцитоз (60 -90· 109/л) Клетки Боткина-Гумпрехта начальная развернутая терминальная В клинике выделяют 3 стадии: В развернутой стадии – увеличение лимфоузлов, селезенки, геморрагический синдром.

Лечение ХЛЛ: В начале заболевания: сдерживающая терапия. ● ● ● При ухудшении состояния: Лейкеран, Флюдарабин, Циклофосфан, Фотрин, Дегранол; Антибиотики (для борьбы с инфекцией); Лучевая терапия (на лимфоузлы, селезенку).

Дифференциальный диагноз с миеломной болезнью: Миеломная болезнь (множественная миелома, болезнь Рустицкого Калера)опухолевое заболевание состоящее из плазматических (миеломных клеток) разной степени зрелости.

Этиология миеломной болезни: До конца не изучена; Имеет значение ионизирующая радиация; Влияние химических факторов (бензол, бензин, краски, лаки, промышленные яды и др. ).

Формы множественной миеломы: Очаговая; Диффузно-очаговая.

Клиника миеломной болезни полиморфна: Анемический синдром (бледность кожных покровов и слизистых оболочек); Гемморагический (кровоточивость десен, носовые и др. ); Болевой (боли в спине по типу остеохондроза); Интоксикационный (лихорадка), обусловлен распадом миеломных клеток; Спонтанные переломы костей; Компрессия позвонков (параплегии, парезы конечностей, поражения глазодвигательного и лицевого нервов; Наследственная ММ протекает медленно; Приобретенная ММ - как острое заболевание (лихорадка, десневые и носовые кровотечения, геморрагии на коже, печень и селезенка увеличены незначительно).

Анализ крови при миеломной болезни: Анемия нормохромная (ЦП не более 1, 1 и не менее 0, 7); Лейкоциты от 2 -16*109 /л; Тромбоциты (в начале норма, при прогрессировании болезни их количество снижается); Умеренная эозинофилия (6 -11%); Моноцитоз (13 -20%); СОЭ ускорена в течение длительного времени (50 -80 мм/час); Плазматические (миеломные клетки) в крови и особенно в костном мозге (15 и более%).

Костный мозг: миеломные клетки крупных размеров, ядра клеток нежной структуры, расположены эксцентрично.

Биохимические анализы при ММ: Увеличение общего белка в сыворотке крови (выявляется М-градиент парапротеин) продуцируется злокачественными клетками (мононуклональный иммуноглобулин), Увеличение мочевины, креатинина, мочевой кислоты, Гиперкальциемия (результат деструкции костной ткани и ее остеолиза)

Анализ мочи при ММ: Обнаруживается белок Бенс-Джонса (разной степени выраженности); Отмечается снижение клубочковой фильтрации. R-графия позвоночника (обязательно): компрессия тел позвонков (в отличие от МТS рака отростки и дужки позвонков в процесс не вовлекаются). R-графия трубчатых костей, тазовых костей ключицы: дифф. остеопороз, очаги деструкции, переломы костей Для уточнения диагноза проводится ЯМР, биопсия пораженных участков кости

R-графия черепа: Отмечаются дефекты костной ткани (множественные участки остеолиза):

Принципы лечения ММ: ПХТ: цитостатики (алкеран, вепезид, циклофосфан, винкристин, адриамицин, доксарубицин) в виде программ с применением больших доз преднизолона. Баркезамид (вейкейд) новый препарат биологического действия обладает противоопухолевой активностью (8 курсов). Прогноз ММ в целом неблагоприятный.

Дифференциальную диагностику следует проводить с геморрагическими диатезами (ГД) Связаны с системой гемостаза. Могут быть приобретенными и наследственными ГД делят на следующие группы: Болезни сосудов (вазопатии); Изменение качественного состава тромбоцитов; Нарушение свертываемости крови (коагулопатии); ДВС – синдром; Болезнь Рандю-Ослера.

Геморрагический васкулит Классическая форма – болезнь Шейлейна-Геноха. В основе лежит множественный микротромбоваскулит. Поражаются сосуды кожи и внутренних органов. Преимущественно поражается эндотелий сосудов мелкого калибра (капилляры): асептическое воспаление, деструкция стенки сосудов, их тромбирование, сосуды становятся непроходимыми.

Геморрагическая сыпь на голенях и тыле кисти

Аутоиммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа): Наследственная; Приобретенная; Болеют чаще женщины; В патогенезе: появляются антитела к собственным тромбоцитам. Клиника: выражен геморрагический синдром ( «синяки» на коже разной формы и величины, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, может быть увеличение селезенки. Анализ крови: количество тромбоцитов значительно снижено.

Лечение тромбоцитопении: ГКС (30 -60 мг преднизолона, при тяжелом течение доза увеличивается); Гемотрансфузии (свежая кровь, свежая плазма); Дицинон; Спленэктомия (выздоровление в 85% случаев); Если спленэктомия не эффективна – цитостатики (азотиоприн, циклофосфан, винкристин);

Тромбастения Гланцмана Наследуется, встречается редко; Количество тромбоцитов в норме, но они не полноценны, не способны к агрегации; Чаще болеют девочки. Клиника: тяжелый геморрагический диатез. Лечение: эстрогены, симптоматическая терапия.

Гемофилия (коагулопатия) Наследственная патология, болеют мужчины, передается женщинами. Различают: Гемофилия А (недостаток фактора свертывания VIII) 95%, Гемофилия В (недостаток фактора IX) 5 -6%, Гемофилия С (недостаток фактора XI) 0 -1%, Синдром Стюарта-Пауэра (недостаток X фактора), Синдром Хамегана (недостаток VII фактора).

Клиника: Гемартрозы, гематомы, наружные кровотечения, могут быть внутренние кровотечения при малейших ушибах, травмах, у детей – при прорезывании зубов; В анализе крови: удлиняется время свертывания крови до 20 мин и более (норма 5 -10 мин).

Лечение гемофилий Заместительная терапия препаратами, содержащими факторы свертывания крови; Антигемофильный глобулин (достигается введением свежей плазмы или крови); Криопреципитат (препарат ААГ); Проведение оперативных вмешательств только в стационаре; Симптоматическая терапия.

Ранняя диагностика, правильная оценка анализов крови, клинические проявления заболевания, его своевременное лечение определяют прогноз болезни в целом.

Благодарю за внимание!