ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК.
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРИТЫ (ТИН). ТИН – полиэтиологическая группа заболеваний с преимущественным первичным острым или хроническим интерстициальным воспалением и дистрофическими или атрофическими изменениями канальцев, проявляющихся тубулярной дисфункцией.
• На протяжении десятков лет термин тубулоинтерстици-альный нефрит (ТИН) заменял термин гломерулонефрит (ГН), и сейчас, плохо известен терапевтам, что связано : • Во-первых – с относительной редкостью заболевания; • Во-вторых – с неспецифичностью большинства симптомов; • В-третьих – с тем, что в значительной части случаев ТИН отождествляют с ОПН.
ЭТИОЛОГИЯ ТИН В ИСТОРИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ • 1840 г. Рэйер предложил термин интерстициальный нефрит. • 1852 г. Из общих рамок нефрита выделен ТИН. • 1860 г. Байемер первым определил ТИН при скарлатине. • 1953 г. Зоулингер описал ХТИН применении фенацетина. • Конец 70 -х – начало 80 -х XX столетия активное изучение ТИН, обусловленное антибиотиками, сульфаниламидами, анальгетиками
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРИТЫ (ТИН) • Выделяют острый ТИН (ОТИН) и хронический ТИН (ХТИН). • Это разные заболевания!!! ОТИН – неолигурическая обратимая ОПН аллергической природы ятрогенного происхождения. ОТИН – сфокусированная лекарственная болезнь. Частота – 21 -36% всех случаев ОПН. • Морфологическая характеристика ОТИН. • Лимфоидная или макрофагальная инфильтрация межуточной ткани почек. Выраженная дистрофия и атрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев, пролиферация эндотелия почечных сосудов и утолщение их стенки. • Некроза в клубочках при ОТИН не бывает. Характерны отек и гранулематозная инфильтрация интерстиция.
ПРИЧИНЫ УЯЗВИМОСТИ ПОЧЕК • очень высокий почечный кровоток (около 25% сердечного выброса), • 90% почечного кровотока – корковое вещество почки, • большая скорость метаболических и транспортных процессов, большая поверхность эндотелия, • большинство лекарств выводится из организма через почки путем фильтрации и канальцевой секреции.
ПАТОГЕНЕЗ ОТИН • • • Первый механизм. Повреждение интерстициальной ткани и почечных канальцев в результате отложения антител к базальной мембране канальцев. Наличие линейных депозитов вдоль тубулярных базальных мембран. Второй механизм. Отложение иммунных комплексов, содержащих эндогенные почечные или экзогенные антигены, формирующиеся в циркуляторном русле. Третий механизм. Клеточноопосредованные реакции гиперчувствительности замедленного типа. В основе – инфильтрация почечной ткани активированными Т-лимфоцитами. Четвертый механизм. Ig. G-опосредованная реакция гиперчувствительности немедленного типа. Иммунные механизмы обуславливают воспалительный отек межуточной ткани почек. Механическое сдавление сосудов и канальцев нефрона. Повышается внутриканальцевое давление уменьшается скорость клубочковой фильтрации, что приводит к повышению концентрации сывороточного креатинина и других азотистых продуктов. Отек интерстиция и поражение канальцев приводит к уменьшению реабсорбции воды и белка, обуславливает полиурию и гипостенурию, несмотря на уменьшение клубочковой фильтрации.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОТИН: • Острое начало на фоне заболевания (грипп, ОРВИ, ангина), ставшего причиной приема лекарств. • Лихорадка! • Полиурия! • Боль в поясничной области. • Мышечная слабость, снижение аппетита, тошнота.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТИН • • • лейкоцитоз (чаще умеренный), эозинофилия, анемия, ускоренное СОЭ, протеинурия (до 1 -2 г/сутки), эритроцитурия, абактериальная лейкоцитурия (эозинофилурия, лимфоцитурия), • снижение клубочковой фильтрации, азотемия, • гипокалиемия, гипонатриемия, ацидоз.
ДИАГНОСТИКА ОТИН: • • обязательна совокупность признаков, связь развития заболевания с приемом лекарств, лихорадка, лекарственная аллергия, мочевой синдром: протеинурия до 1 гр/сутки, микрогематурия, большое количество клеток почечного эпителия, • анемия; неолигурическая ОПН различной степени выраженности без гиперкалиемии и АГ, • данные биопсии: отек и гранулематозная инфильтрация интерстиция, дистрофия эпителия канальцев.
ЛЕЧЕНИЕ ОТИН • отмена всех предшествующих медикаментов, • при полиурии – коррекция гипокалиемии и гипонатриемии, • при наличии диспептического синдрома – сорбенты, • при прогрессировании ПН, лихорадке, затяжном течении – преднизолон 20 -30 мг/сутки.
ПРОГНОЗ ОТИН • Большинство больных ОТИН выздоравливает. Сроки временной нетрудоспособности 2 -4 месяца. Диспансерное наблюдение 1 год в условиях специализированного нефрологического диспансера.
ЭТИОЛОГИЯ ХТИН • ЛЕКАРСТВЕННЫЕ (анальгетики, НПВП, циклоспорин и др. ) • МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ (подагра, гипокалиемия и др. ) • ТОКСИЧЕСКИЕ (тяжелые металлы – свинец, литий, кадмий) • ИММУННЫЕ (СКВ, синдром Шегрена, ХАГ, тиреоидит) • ОПУХОЛЕВЫЕ (множественная миелома, лимфолейкоз, злокачественная лимфома)
ХТИН, СВЯЗАННЫЙ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ АНАЛЬГЕТИКОВ • В Австралии, Швеции и Швейцарии анальгетическая нефропатия самая распространенная причина ХПН. Анальгетическая нефропатия диагностируется у 80% больных в стадии ХПН. 4% больных, находящихся на гемодиализе, составляют больные с анальгетической нефропатией. • Наиболее нефротоксично сочетание анальгетиков (анальгин, фенацетин и др. ) с аспирином (парацетамолом). • Злоупотребление анальгетиками: ЕЖЕДНЕВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТА В МИНИМАЛЬНОЙ ДОЗЕ 1 ТАБЛЕТКА НЕ МЕНЕЕ 5 ЛЕТ.
ПАТОГЕНЕЗ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ • ПРЯМОЕ ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АНАЛЬГЕТИКОВ НА МОЗГОВОЙ СЛОЙ ПОЧЕК • УГНЕТЕНИЕ СИНТЕЗА ПРОСТАГЛАНДИНОВ • НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ОКИСЛЕНИЯ В ЭПИТЕЛИИ КАНАЛЬЦЕВ
КЛИНИКА АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ ХТИН • женщины старше 40 лет страдают чаще мужчин в 7 раз • головная боль, артралгии • АГ у 50% больных • жажда, полиурия, никтурия, мышечная слабость, ночные судороги • ранний признак – гипостенурия • у 50% больных некроз папиллярных сосочков с рецидивами макрогематурии • Умеренный мочевой синдром, низкая протеинурия, стерильная лейкоцитурия.
КЛИНИКА АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ ХТИН • • анемия, не соответствующая тяжести ХПН у 20% вторичная подагра у 10% пациентов рак уротелия характерная пигментация треугольника мочевого пузыря при цистоскопии • КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ – ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПАТОГНОМОНИЧНОГО ПРИЗНАКА – кальцификации почечных сосочков, МОРФОЛОГИЯ - лимфогистиоцитарная инфильтрация и склероз интерстиция коркового вещества, дистрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев
ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ ХТИН • прекращение приема анальгетиков, • прием большого количества жидкости (2 л), • коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений, • коррекция нарушений метаболизма кальция и фосфора, • при наличии гипертонии – современная антигипертензивная терапия, • постоянный контроль за возможным присоединением инфекции мочевыводящих путей и своевременное проведение антибактериальной терапии.
Множественная миелома. • Парапротеинемический гемобластоз, морфологическим субстратом которого являются опухолевые плазмоциты одного клона с гиперпродукцией моноклональных иммуноглобулинов или легких цепей иммуноглобулинов.
Патогенез миеломной нефропатии • ПРОТЕИНУРИЯ "ПЕРЕПОЛНЕНИЯ" – ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ. ПЕРЕГРУЗКА КАНАЛЬЦЕВ, ИХ ОБСТРУКЦИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЕ. РАЗВИТИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО СКЛЕРОЗА
Клиника множественной миеломы • опухолевая экспансия в костном мозге (плазмоклеточная инфильтрация костного мозга, миелодепрессия, остеолиз, гиперкальциемия) • синдром белковой патологии: гиперпротеинемия. Парапротеины в крови и моче, развитие амилоидоза • синдром повышенной вязкости (нарушение микроциркуляции, геморрагический синдром) • синдром вторичного иммунодефицита • Синдром поражения почек: миеломная нефропатия.
МИЕЛОМНАЯ НЕФРОПАТИЯ • • • высокая протеинурия за счет легких цепей иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса), содержание общего белка нормальное или повышено, содержание альбумина нормальное, не развивается нефротический синдром, мочевой осадок: цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эпителиальные), микрогематурия, нарастающая скорость почечной недостаточности, течение может осложняться ОПН.
ХТИН – НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ВАРИАНТ ПОДАГРИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ • • • постоянная или преходящая протеинурия (до 1 г/л), никтурия, гипостенурия, микрогематурия, эпизоды макрогематурии, эпизоды острой мочекислой блокады, кристаллы уратов, гиперурикемия, повышение концентрации уратов в плазме у мужчин выше 0, 42 ммоль/л, у женщин выше 0, 34 ммольл, гиперурикозурия. Содержание мочевой кислоты в суточном количестве мочи превышает 700 мг, артериальная гипертензия, отложения уратов в почках преимущественно в паренхиме интерстициальной ткани, в собирательных трубочках.
ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ. – уменьшение содержания мочевой кислоты в крови – основополагающий фактор базисной терапии, – уменьшение поступлення в организм пуринов, – урикодепрессоры. Аллопуринол 300 -600 -800 мг/сут утром. Милурит (тиопуриннол) в той же дозе. Поддерживающая доза 100 мг в сутки. – терапия проводится длительно (иногда постоянно). Под контролем уровня урикемии, – при повышении уровня креатинина > 200 мкмоль/л дозу урикодепрессантов уменьшают вдвое, при уровне креатинина > 400 мкмоль/л их отменяют, – уратоксидаза 1000 -3000 ЕД/сутки внутримышечно, – гепатокаталаза 10000 -25000 ЕД/сутки внутримышечно 2 -3 раза в неделю, – оротовая кислота 1, 5 -3 г/сутки 20 -30 дней курсами, перерыв 2 -3 недели, – фитотерапия: настои и отвары полевого хвоща, листьев брусники и золотарника, почек черного тополя, коры ивы, листьев брусники.
Скачать презентацию ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ
ТИН.ppt