
Суставной синдром 2012.pptx
- Количество слайдов: 75
Дифференциальный диагноз при суставном синдроме n Цель: установление точного диагноза «Источник всех знаний лежит в желании знать причины» Уилльям Хазлитт, 1829
Определение n Суставной синдром – это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при различных заболеваниях ( до 200 болезней и синдромов).
План диагностического поиска Поражены ли суставы или околосуставные ткани? n Определить характер поражения суставов: воспалительный или невоспалительный. n Острое это или хроническое поражение? n Сколько суставов поражено и какие? n Есть ли деформации суставов? n Характер внесуставных проявлений. n
Клинические проявления поражения суставов n n Местные признаки воспаления (припухлость, гипертермия, гиперемия) Боль и ограничение подвижности при активных и пассивных движениях Деформации Блокада сустава, крепитация Эти симптомы наблюдаются в разных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности процесса и стадии заболевания
Клинические проявления поражения околосуставных тканей Боль возникает при активных, а не пассивных движениях n Точечная или локальная болезненность при пальпации n Ограниченная припухлость n Отсутствие местных признаков воспаления n Ограничение пассивных движений ( активные - ограничиваются избирательно) n
Признаки воспалительного поражения суставов Длительная утренняя скованность ( больше 1 часа), провоцируемая продолжительным отдыхом. Проходит после двигательной активности и приёма противовоспалительных препаратов. • Местные признаки воспаления • Общие признаки воспаления ( утомляемость, лихорадка, похудание) • Увеличение CОЭ и СРБ. n
Воспалительные поражения суставов Инфекционные n Кристаллические – подагра, псевдоподагра n Иммунные – РА, СКВ, СКД n Реактивные – ревматическая атака и синдром Рейтера n
Признаки невоспалительного поражения суставов Скованность появляется после короткого отдыха, длится меньше часа (20 минут), усиливается при физической активности n Боль не сопровождается местными, общими и лабораторными признаками воспаления n Отсутствие синовита (низкая эффективность противовоспалительных препаратов) n Костная крепитация и образование остеофитов n
Невоспалительные заболевания Травмы n Дегенеративные (деформирующий остеоартроз) n Гиперпластические процессы (доброкачественная гигантоклеточная синовиома) n
Острое воспаление суставов Заболевание длится менее 6 -ти недель ( по Тинсли Р. Харрисону) n Полное обратное развитие симптомов n Характерно для инфекционного артрита, подагры, псевдоподагры, синдрома Рейтера, ревматического полиартрита, начала хронического артрита n
Хроническое воспаление суставов Более 6 -ти недель n Суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом n Характерно для ревматоидного артрита, остеоартроза, псориатического артрита, подагры, синдрома Рейтера n
Патогномоничность локализации поражения суставов Острый моноартрит первого плюснефалангового сустава требует исключения подагры n Артрит крестцово-подвздошного сочленения (анкилозирующий спондилоартрит или др. серонегативные артриты) n Хронический моноартрит коленного суставатребует исключения туберкулёзного поражения n
Наличие деформации Это стойкие изменения формы сустава за счёт костных разрастаний, деструкции суставных концов, подвывихов. Свидетельствует о хронически протекающем процессе и наблюдается при РА; узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе.
Характер внесуставных поражений Может быть ключом к расшифровке суставного синдрома. • Тофусы при подагре • Ревматоидные узелки при РА • Ириты и иридоциклиты пр анкилозирующем спондилоартрите
Ревматоидный артрит (диагностические критерии) n n n n Ревматоидный артрит (РА) - системное соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением суставов. Существуют диагностические критерии РА, к которым относятся: артрит 3 суставов и более длительностью более 3 мес; артрит суставов кисти; симметричный артрит мелких суставов; утренняя скованность (не менее 1 ч); ревматоидные узелки; ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше); рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосуставной остеопороз).
Клинические варианты суставного синдрома при РА * Симметричный полиартрит с поражением суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюснефаланговых, коленных, лучезапястных, голеностопных * Моно- или олигоартрит (чаще коленного сустава), имеющий стойкое, подострое и доброкачественное течение
Суставы «исключения» при РА Дистальные межфаланговые n Пястно-фаланговый сустав I пальца n Проксимальный межфаланговый V пальца Редко поражается позвоночник. Возможно поражение шейного отдела n
Артрит при СКВ n n n Острый или подострый мигрирующий полиартрит, подобный ревматическому Возникают резкие, иногда «морфинные» боли в первом плюснефаланговом суставе подобно подагре Поражение мелких суставов кисти, как при ревматоидном артрите
Артрит при системной склеродермии n С фиброзно-индуративными изменениями. Имеет сходство с РА: ранние стойкие сгибательные контрактуры и подвывихи, редко анкилозы. Не характерны узуры. Сочетание с остеолизом и кальцинозом.
Подагра n Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена - повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов (тофусов).
Артрит при подагре n n n Приступ развивается внезапно (обычно ночью) Характерны сильные боли, чаще всего в I-ом плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением Лихорадка (иногда до 40 градусов), озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ Через 5 -6 дней признаки воспаления полностью исчезают Продолжительность приступов от 3 дней до 1, 5 месяцев Острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая всё большее количество суставов, развивается хронический подагрический артрит со стойкой припухлостью и деформацией
Очерёдность поражения суставов при подагре 1. Раньше всего – мелкие суставы стоп n 2. Суставы кистей n 3. Локтевые и коленные суставы n 4. Тазобедренные суставы ( вовлекаются относительно редко) n
Болезни группы серонегативных спондилоартропатий Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) n Болезнь Рейтера n Псориатический артрит n Артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника. n
Определение анкилозирующего спондилоартрита Хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счёт анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок Двусторонний сакроилеит – обязательный признак заболевания.
Клинические формы заболевания Центральная – поражается только позвоночник n Ризомелическая – позвоночник, плечевые, тазобедренные суставы n Периферическая – позвоночник и периферические суставы n Скандинавская – позвоночник, мелкие суставы кистей и стоп n
Семейный анамнез
Рентгенологические признаки Двусторонний сакроилеит n Симптом «квадратизации» тел позвонков n Оссификация передней продольной связки n Образование синдесмофитов – костных мостиков между позвонками n
Псориатический артрит n n Хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом Выделяют 5 его клинических форм: 1. Асимметричный олигоартрит ( 70 %) Асимметричность – наиболее характерная черта 2. Артрит дистальных межфаланговых суставов 3. Симметричный ревматоидоподобный артрит 4. Мутилирующий артрит 5. Псориатический спондилит
Мутилирующий артрит Тяжёлый деструктивный артрит дистальных отделов пальцев кистей и стоп, их остеолиз n Наблюдается укорочение фаланг с их деформацией по типу «пера в чернильнице» n Возникает патологическая подвижность фаланг n Часто сочетается с поражением позвоночника n
Псориатический спондилит В 5% изолированное поражение, в 40% сочетается с артритом периферических суставов n Изменения аналогичны АС с формированием позы «просителя» n Отличия от АС: нет строгой последовательности ( снизу вверх) вовлечения разных отделов позвоночника, сакроилеит односторонний, нет боли и скованности в спине, асимметричные синдесмофиты n
Болезнь Рейтера Триада: артрит, конъюнктивит, уретрит ; присоединении к ним поражений кожи и слизистых оболочек (помимо глаз), говорят о тетраде Рейтера n Наиболее частый возбудитель - хламидии n
Суставной синдром при БР n n n Чаще полиартрит – 3 и более суставов (65%) Олигоартрит (29%) Моноартрит (6%) Начало острое или подострое Чаще поражаются суставы нижних конечностей Артрит всегда асимметричный с частым вовлечением суставов большого пальца стоп, имитирующим псевдоподагрический приступ
n n n Часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием в виде сосисок Односторонний сакроилеит Очень характерны тендиты и бурситы (ахиллобурситы, подпяточные бурситы, периоститы пяточных бугров – «рыхлые пяточные шпоры» ). Их выявление всегда позволяет заподозрить у молодых мужчин болезнь Рейтера, даже при отсутствии других клинических проявлений
Артрит при болезни Крона и НЯК Асимметричный моно- или олигоартрит крупных суставов (чаще ног) n Односторонний сакроилеит, редко анкилозирующий спондилоартрит по типу болезни Бехтерева (обычно предшествует кишечным проявлениям) n Узловатая эритема n Иридоциклит, увеит n Язвы полости рта n
«Золотые правила» ревматологии n n Хорошо собранный анамнез и объективный осмотр Не назначайте лабораторных анализов, если не знаете, зачем это надо сделать При остром воспалении одного сустава необходима аспирация суставной жидкости для исключения гнойного и кристаллического артрита Любому пациенту с хроническим воспалением одного сустава, длящемуся более 8 недель, необходима биопсия синовиальной оболочки, если не удалось выяснить этиологию артрита
n Большинство болей в плече носят околосуставной характер – это бурситы или тендениты Помните, ничего не бывает на 100%!!! Sterling West, M. D.