Скачать презентацию Дифференциальный диагноз при суставном синдроме n Цель установление Скачать презентацию Дифференциальный диагноз при суставном синдроме n Цель установление

Суставной синдром 2012.pptx

  • Количество слайдов: 75

Дифференциальный диагноз при суставном синдроме n Цель: установление точного диагноза «Источник всех знаний лежит Дифференциальный диагноз при суставном синдроме n Цель: установление точного диагноза «Источник всех знаний лежит в желании знать причины» Уилльям Хазлитт, 1829

Определение n Суставной синдром – это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при Определение n Суставной синдром – это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при различных заболеваниях ( до 200 болезней и синдромов).

План диагностического поиска Поражены ли суставы или околосуставные ткани? n Определить характер поражения суставов: План диагностического поиска Поражены ли суставы или околосуставные ткани? n Определить характер поражения суставов: воспалительный или невоспалительный. n Острое это или хроническое поражение? n Сколько суставов поражено и какие? n Есть ли деформации суставов? n Характер внесуставных проявлений. n

Клинические проявления поражения суставов n n Местные признаки воспаления (припухлость, гипертермия, гиперемия) Боль и Клинические проявления поражения суставов n n Местные признаки воспаления (припухлость, гипертермия, гиперемия) Боль и ограничение подвижности при активных и пассивных движениях Деформации Блокада сустава, крепитация Эти симптомы наблюдаются в разных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности процесса и стадии заболевания

Клинические проявления поражения околосуставных тканей Боль возникает при активных, а не пассивных движениях n Клинические проявления поражения околосуставных тканей Боль возникает при активных, а не пассивных движениях n Точечная или локальная болезненность при пальпации n Ограниченная припухлость n Отсутствие местных признаков воспаления n Ограничение пассивных движений ( активные - ограничиваются избирательно) n

Признаки воспалительного поражения суставов Длительная утренняя скованность ( больше 1 часа), провоцируемая продолжительным отдыхом. Признаки воспалительного поражения суставов Длительная утренняя скованность ( больше 1 часа), провоцируемая продолжительным отдыхом. Проходит после двигательной активности и приёма противовоспалительных препаратов. • Местные признаки воспаления • Общие признаки воспаления ( утомляемость, лихорадка, похудание) • Увеличение CОЭ и СРБ. n

Воспалительные поражения суставов Инфекционные n Кристаллические – подагра, псевдоподагра n Иммунные – РА, СКВ, Воспалительные поражения суставов Инфекционные n Кристаллические – подагра, псевдоподагра n Иммунные – РА, СКВ, СКД n Реактивные – ревматическая атака и синдром Рейтера n

Признаки невоспалительного поражения суставов Скованность появляется после короткого отдыха, длится меньше часа (20 минут), Признаки невоспалительного поражения суставов Скованность появляется после короткого отдыха, длится меньше часа (20 минут), усиливается при физической активности n Боль не сопровождается местными, общими и лабораторными признаками воспаления n Отсутствие синовита (низкая эффективность противовоспалительных препаратов) n Костная крепитация и образование остеофитов n

Невоспалительные заболевания Травмы n Дегенеративные (деформирующий остеоартроз) n Гиперпластические процессы (доброкачественная гигантоклеточная синовиома) n Невоспалительные заболевания Травмы n Дегенеративные (деформирующий остеоартроз) n Гиперпластические процессы (доброкачественная гигантоклеточная синовиома) n

Острое воспаление суставов Заболевание длится менее 6 -ти недель ( по Тинсли Р. Харрисону) Острое воспаление суставов Заболевание длится менее 6 -ти недель ( по Тинсли Р. Харрисону) n Полное обратное развитие симптомов n Характерно для инфекционного артрита, подагры, псевдоподагры, синдрома Рейтера, ревматического полиартрита, начала хронического артрита n

Хроническое воспаление суставов Более 6 -ти недель n Суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим Хроническое воспаление суставов Более 6 -ти недель n Суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом n Характерно для ревматоидного артрита, остеоартроза, псориатического артрита, подагры, синдрома Рейтера n

Патогномоничность локализации поражения суставов Острый моноартрит первого плюснефалангового сустава требует исключения подагры n Артрит Патогномоничность локализации поражения суставов Острый моноартрит первого плюснефалангового сустава требует исключения подагры n Артрит крестцово-подвздошного сочленения (анкилозирующий спондилоартрит или др. серонегативные артриты) n Хронический моноартрит коленного суставатребует исключения туберкулёзного поражения n

Наличие деформации Это стойкие изменения формы сустава за счёт костных разрастаний, деструкции суставных концов, Наличие деформации Это стойкие изменения формы сустава за счёт костных разрастаний, деструкции суставных концов, подвывихов. Свидетельствует о хронически протекающем процессе и наблюдается при РА; узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе.

Характер внесуставных поражений Может быть ключом к расшифровке суставного синдрома. • Тофусы при подагре Характер внесуставных поражений Может быть ключом к расшифровке суставного синдрома. • Тофусы при подагре • Ревматоидные узелки при РА • Ириты и иридоциклиты пр анкилозирующем спондилоартрите

Ревматоидный артрит (диагностические критерии) n n n n Ревматоидный артрит (РА) - системное соединительнотканное Ревматоидный артрит (диагностические критерии) n n n n Ревматоидный артрит (РА) - системное соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением суставов. Существуют диагностические критерии РА, к которым относятся: артрит 3 суставов и более длительностью более 3 мес; артрит суставов кисти; симметричный артрит мелких суставов; утренняя скованность (не менее 1 ч); ревматоидные узелки; ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше); рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосуставной остеопороз).

Клинические варианты суставного синдрома при РА * Симметричный полиартрит с поражением суставов кистей (II Клинические варианты суставного синдрома при РА * Симметричный полиартрит с поражением суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюснефаланговых, коленных, лучезапястных, голеностопных * Моно- или олигоартрит (чаще коленного сустава), имеющий стойкое, подострое и доброкачественное течение

Суставы «исключения» при РА Дистальные межфаланговые n Пястно-фаланговый сустав I пальца n Проксимальный межфаланговый Суставы «исключения» при РА Дистальные межфаланговые n Пястно-фаланговый сустав I пальца n Проксимальный межфаланговый V пальца Редко поражается позвоночник. Возможно поражение шейного отдела n

Артрит при СКВ n n n Острый или подострый мигрирующий полиартрит, подобный ревматическому Возникают Артрит при СКВ n n n Острый или подострый мигрирующий полиартрит, подобный ревматическому Возникают резкие, иногда «морфинные» боли в первом плюснефаланговом суставе подобно подагре Поражение мелких суставов кисти, как при ревматоидном артрите

Артрит при системной склеродермии n С фиброзно-индуративными изменениями. Имеет сходство с РА: ранние стойкие Артрит при системной склеродермии n С фиброзно-индуративными изменениями. Имеет сходство с РА: ранние стойкие сгибательные контрактуры и подвывихи, редко анкилозы. Не характерны узуры. Сочетание с остеолизом и кальцинозом.

Подагра n Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена - повышением содержания Подагра n Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена - повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов (тофусов).

Артрит при подагре n n n Приступ развивается внезапно (обычно ночью) Характерны сильные боли, Артрит при подагре n n n Приступ развивается внезапно (обычно ночью) Характерны сильные боли, чаще всего в I-ом плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением Лихорадка (иногда до 40 градусов), озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ Через 5 -6 дней признаки воспаления полностью исчезают Продолжительность приступов от 3 дней до 1, 5 месяцев Острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая всё большее количество суставов, развивается хронический подагрический артрит со стойкой припухлостью и деформацией

Очерёдность поражения суставов при подагре 1. Раньше всего – мелкие суставы стоп n 2. Очерёдность поражения суставов при подагре 1. Раньше всего – мелкие суставы стоп n 2. Суставы кистей n 3. Локтевые и коленные суставы n 4. Тазобедренные суставы ( вовлекаются относительно редко) n

Болезни группы серонегативных спондилоартропатий Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) n Болезнь Рейтера n Псориатический артрит Болезни группы серонегативных спондилоартропатий Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) n Болезнь Рейтера n Псориатический артрит n Артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника. n

Определение анкилозирующего спондилоартрита Хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности Определение анкилозирующего спондилоартрита Хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счёт анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок Двусторонний сакроилеит – обязательный признак заболевания.

Клинические формы заболевания Центральная – поражается только позвоночник n Ризомелическая – позвоночник, плечевые, тазобедренные Клинические формы заболевания Центральная – поражается только позвоночник n Ризомелическая – позвоночник, плечевые, тазобедренные суставы n Периферическая – позвоночник и периферические суставы n Скандинавская – позвоночник, мелкие суставы кистей и стоп n

Семейный анамнез Семейный анамнез

Рентгенологические признаки Двусторонний сакроилеит n Симптом «квадратизации» тел позвонков n Оссификация передней продольной связки Рентгенологические признаки Двусторонний сакроилеит n Симптом «квадратизации» тел позвонков n Оссификация передней продольной связки n Образование синдесмофитов – костных мостиков между позвонками n

Псориатический артрит n n Хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом Выделяют 5 его Псориатический артрит n n Хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом Выделяют 5 его клинических форм: 1. Асимметричный олигоартрит ( 70 %) Асимметричность – наиболее характерная черта 2. Артрит дистальных межфаланговых суставов 3. Симметричный ревматоидоподобный артрит 4. Мутилирующий артрит 5. Псориатический спондилит

Мутилирующий артрит Тяжёлый деструктивный артрит дистальных отделов пальцев кистей и стоп, их остеолиз n Мутилирующий артрит Тяжёлый деструктивный артрит дистальных отделов пальцев кистей и стоп, их остеолиз n Наблюдается укорочение фаланг с их деформацией по типу «пера в чернильнице» n Возникает патологическая подвижность фаланг n Часто сочетается с поражением позвоночника n

Псориатический спондилит В 5% изолированное поражение, в 40% сочетается с артритом периферических суставов n Псориатический спондилит В 5% изолированное поражение, в 40% сочетается с артритом периферических суставов n Изменения аналогичны АС с формированием позы «просителя» n Отличия от АС: нет строгой последовательности ( снизу вверх) вовлечения разных отделов позвоночника, сакроилеит односторонний, нет боли и скованности в спине, асимметричные синдесмофиты n

Болезнь Рейтера Триада: артрит, конъюнктивит, уретрит ; присоединении к ним поражений кожи и слизистых Болезнь Рейтера Триада: артрит, конъюнктивит, уретрит ; присоединении к ним поражений кожи и слизистых оболочек (помимо глаз), говорят о тетраде Рейтера n Наиболее частый возбудитель - хламидии n

Суставной синдром при БР n n n Чаще полиартрит – 3 и более суставов Суставной синдром при БР n n n Чаще полиартрит – 3 и более суставов (65%) Олигоартрит (29%) Моноартрит (6%) Начало острое или подострое Чаще поражаются суставы нижних конечностей Артрит всегда асимметричный с частым вовлечением суставов большого пальца стоп, имитирующим псевдоподагрический приступ

n n n Часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием в виде n n n Часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием в виде сосисок Односторонний сакроилеит Очень характерны тендиты и бурситы (ахиллобурситы, подпяточные бурситы, периоститы пяточных бугров – «рыхлые пяточные шпоры» ). Их выявление всегда позволяет заподозрить у молодых мужчин болезнь Рейтера, даже при отсутствии других клинических проявлений

Артрит при болезни Крона и НЯК Асимметричный моно- или олигоартрит крупных суставов (чаще ног) Артрит при болезни Крона и НЯК Асимметричный моно- или олигоартрит крупных суставов (чаще ног) n Односторонний сакроилеит, редко анкилозирующий спондилоартрит по типу болезни Бехтерева (обычно предшествует кишечным проявлениям) n Узловатая эритема n Иридоциклит, увеит n Язвы полости рта n

«Золотые правила» ревматологии n n Хорошо собранный анамнез и объективный осмотр Не назначайте «Золотые правила» ревматологии n n Хорошо собранный анамнез и объективный осмотр Не назначайте лабораторных анализов, если не знаете, зачем это надо сделать При остром воспалении одного сустава необходима аспирация суставной жидкости для исключения гнойного и кристаллического артрита Любому пациенту с хроническим воспалением одного сустава, длящемуся более 8 недель, необходима биопсия синовиальной оболочки, если не удалось выяснить этиологию артрита

n Большинство болей в плече носят околосуставной характер – это бурситы или тендениты Помните, n Большинство болей в плече носят околосуставной характер – это бурситы или тендениты Помните, ничего не бывает на 100%!!! Sterling West, M. D.