Дифференциальный диагноз при шумах в сердце Доцент кафедры

Дифференциальный диагноз при шумах в сердце Доцент кафедры госпитальной терапии Довгалюк Юрий Викторович

Рене Теофил Гиацинт Лаэннек «В 1816 году я проконсультировал молодую женщину с симптомами заболеваниями сердца… Свернув лист бумаги трубочкой, я приложил его к прекордиальной области и был одновременно удивлен и очень доволен тем, что мог гораздо отчетливее услышать биение сердца, чем раньше, когда для выслушивания непосредственно прикладывал ухо» . 1781 -1826

Сердечные шумы Определение Сердечные шумы – различные по частоте и амплитуде звуковые колебания, возникающие в полостях сердца и надклапанном восходящем отделе аорты или легочного ствола вследствие нарушения в них ламинарного потока крови

Методы выявления шумов 1. Аускультация сердца 2. Фонокардиография

Классические точки аускультации 1. Область верхушки сердца 2. 3. 4. 5. (двустворчатый клапан) Второе м/р справа от грудины (клапан аорты) Второе м/р слева от грудины (клапан легочной артерии) Правый край н/з грудины (трехстворчатый клапан) Точка Боткина (аортальный клапан)

Характеристики шумов систолический диастолический Б - протосистолический Д - протодиастолический В - мезосистолический Е - мезодиастолический Г - телесистолический А - пресистолический Ж - голосистолический З - голодиастолический

2. Интенсивность шума Градация 1 2 3 4 5 6 Описание Шум настолько слабый, что требует напряжения при аускультации Шум тихий, но легко выслушивается Шум отчетливый, но негромкий Шум громкий (определяется пальпаторно) Шум очень громкий Выслушивается стетоскопом на некотором расстоянии от грудной клетки

Что влияет на громкость шума? Степень развития грудной стенки (у худощавых людей и детей шумы бывают более громкими, чем у тучных). Степень воздушности легочной ткани (эмфизема легких снижает звучность шумов ). Сократительная способность миокарда (при сердечной недостаточности интенсивность многих шумов, обусловленных органическим клапанным пороком, уменьшается, а иногда эти шумы даже исчезают). ЧСС (громкость диастолических шумов снижается при тахикардии ). Фазы дыхательного цикла (резко ослабевают внутрисердечные шумы, как клапанные, так и внеклапанные, при натуживании после глубокого вдоха).

Характеристики шума 3. Эпицентр (область максимального выслушивания) 4. Область проведения (исключение – митральный стеноз!) 5. Тембр (грубый, нежный, дующий, скребущий, пилящий, рокочущий, музыкальный и т. д. ) 6. Форма (нарастающий, убывающий, ромбовидный, лентовидный и т. д. )

Общие принципы обследования при шумах в сердце 1. Сбор жалоб и анамнеза (с обязательной 2. 3. 4. 5. оценкой переносимости физических нагрузок) Физикальное обследование Рутинные лабораторные методы исследования (общий анализ крови и мочи) Рутинные инструментальные методы (ЭКГ и рентгенография грудной клетки) Эхо-КГ (в двухмерном и допплеровском режиме)

Классификация шумов Внутрисердечные (интракардиальные) Органические Поражение клапанов (приобретенные пороки сердца) Шумы относительной недостаточности, стеноза клапанных отверстий Функциональные Дефекты стенок (врожденные пороки сердца) Внесердечные (экстракардиальные) Шум трения перикарда Стенозы сосудов Динамические ( «невинные шумы» ) Плевроперикардиальный шум Аневризмы сосудов Анемические ( «невинные шумы» )

Шум трения перикарда Чаще выслушивается на ограниченном участке в зоне абсолютной тупости сердца Систолодиастолический Напоминает хруст снега, шелест бумаги Усиливается при надавливании стетофонендоскопом на грудную клетку Непостоянный

Плевроперикардиальный шум Левый край относительной тупости сердца Усиливается на высоте глубокого вдоха Ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания

Систолический шум в области верхушки сердца 1. Недостаточность митрального клапана. 2. Пролапс митрального клапана.

Митральная недостаточность Аускультация голосистолический шум, начинающийся сразу после I тона, лучше всего выслушивающийся на верхушке сердца в фазе выдоха, особенно в положении на левом боку после физической нагрузки при тяжёлой митральной регургитации часто выслушивают III тон, возникающий в результате быстрого заполнения ЛЖ увеличенным объёмом крови из ЛП I тон обычно ослаблен II тон часто расщеплён

Фонокардиограмма (с верхушки сердца) больного с недостаточностью митрального клапана шум III тон Амплитуда I тона снижена, Убывающий систолический шум Патологический III тон

Митральная недостаточность ЭКГ признаки гипертрофии ЛП признаки гипертрофии ЛЖ фибрилляция предсердий

Митральная недостаточность Рентгенография грудной клетки признаки застоя в малом круге кровообращения, увеличения ЛП и ЛЖ, а при развитии лёгочной гипертензии — правых отделов сердца.

Митральная недостаточность Эхо-КГ структура митрального клапана размеры и функция ЛП и ЛЖ тяжесть регургитации (по фракции регургитации — отношению объёма регургитации к общему объёму притекающей крови: >60% - тяжёлая, 40– 60% — умеренная, 20– 40% — лёгкая) давление в лёгочной артерии

Эхокардиограмма

Пролапс митрального клапана — прогиб, смещение створок клапана в полость ЛП во время систолы Основная причина пролапса митрального клапана — миксоматозная дегенерация створок (утолщение > 3 мм)

Пролапс митрального клапана Фрамингемские критерии 1. Аускультативные: изолированные щелчки; позднесистолический щелчок в сочетании с позднесистолическим шумом; изолированный позднесистолический шум

Фонокардиограмма (с точки Боткина — Эрба) больного с пролапсом митрального клапана шум щелчок

Пролапс митрального клапана Фрамингемские критерии 2. Эхокардиографические: прогиб створки митрального клапана > 2 мм за линию фиброзного кольца в парастернальной проекции длинной оси ЛЖ.

Эхо-КГ при пролапсе МК Незначительный пролапс передней створки МК (вариант нормы) Выраженный пролапс с миксоматозной дегенерацией створок МК

Пролапс митрального клапана Классификация по степени тяжести (по данным Эхо. КГ): пролапс степени I: прогиб створки на 3– 5 мм пролапс степени II: прогиб створки на 6– 9 мм пролапс степени III: прогиб створки более, чем на 9 мм

Диастолический шум на верхушке сердца 1. Митральный стеноз 2. Миксома или шаровидный тромб полости левого предсердия

МАКРОПРЕПАРАТ ИССЕЧЕННОГО МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОМ ПОРОКЕ Резкая деформация створок с крупнобугристым и кальцинатами; формирование стеноза типа воронки.

Митральный стеноз «Визитная карточка» больного с митральным стенозом: «facies mitralis»

Митральный стеноз § § Аускультация усиленный (хлопающий) I тон, интенсивность которого снижается по мере прогрессирования стеноза тон открытия митрального клапана диастолический шум с максимумом на верхушке (мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический), который необходимо выслушивать в положении на левом боку патологический III тон (ритм перепела)

Митральный стеноз Локализация усиленного и разлитого сердечного толчка и эпикардиальной пульсации у больного с митральным стенозом

Митральный стеноз § § § § § Другие симптомы одышка кровохарканье сухой кашель слабость, утомляемость головокружения, обмороки кардиалгии перебои в работе сердца, сердцебиения осиплость голоса тромбоэмболические осложнения

РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ БОЛЬНОГО С МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ увеличение тени ЛП тень ЛЖ при изолированном митральном стенозе не меняется ! сглаженность талии сердца увеличение правого желудочка

Эхо-КГ: митральный стеноз Норма Митральный стеноз

Митральный стеноз Степень тяжести (по Эхо-КГ) АВО ∆ Р ДЛА Легкая >1. 5 <5 <30 Умеренный 1, 0 -1, 5 5 -10 30 -50 Тяжелый <1 >10 >50

Эхо-КГ при митральном стенозе "Парусение" передней створки митрального клапана при митральном стенозе (двухмерная эхокардиограмма из парастернального доступа по длинной оси). Увеличение размеров левого предсердия

Эхо-КГ: митральный стеноз однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана

Миксома предсердий

Миксома предсердий 1. Клиника митрального стеноза 2. 3. 4. 5. (наиболее ярко – при заклинивании левого атриовентрикулярного отверстия) Последствия системных эмболий Синкопальные расстройства сознания Выявляются случайно на Эхо-КГ ЛП-75%, ПП-25%

Эхо-КГ: миксома ЛП

Систолический шум на основании сердца 1. Аортальный стеноз 2. Стеноз устья легочной артерии 3. Дефект межпредсердной перегородки

Аортальный стеноз — сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из ЛЖ в аорту.

Аортальный стеноз — самый частый порок сердца у взрослых (70– 85% случаев среди всех пороков). Его распространённость составляет 2, 6– 8, 9% и увеличивается с возрастом.

МАКРОПРЕПАРАТ СЕРДЦА (ВИД ИЗ АОРТЫ) ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОМ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ Видны сращения створок клапана, просвет отверстия на уровне створок представляется треугольным

Аортальный стеноз Аускультация грубый среднечастотный систолический шум изгнания, который появляется вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине периода изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает как раз перед закрытием аортального клапана Эпицентр - на основании сердца Область проведения - сонные артерии и верхушка сердца

Аортальный стеноз: другие клинические признаки Замедление и уменьшение пульса на сонных артериях Разлитой верхушечный толчок Стенокардия Обмороки Сердечная недостаточность

ЭКГ при аортальном стенозе Увеличением амплитуды R, депрессией сегмента ST, инверсией зубца Т в отведениях V 5–V 6

ЭКГ при аортальном стенозе: полная блокада ЛНПГ

ЭКГ при аортальном стенозе Признаки дилатации ЛП

Рентгенография грудной клетки: Аортальный стеноз Аортальная конфигурация сердца

Аортальный стеноз Утолщение створок аортального клапана, снижение их подвижности (<18 мм) Концентрическая гипертрофия ЛЖ Градиент давления между аортой и ЛЖ

Оценка степени тяжести АС по Эхо-КГ <1, 8 см 2 – умеренный стеноз 1, 1 -1, 6 см 2 – выраженный стеноз <1, 0 см 2 – тяжелый стеноз

Стеноз устья легочной артерии Аускультация Высокочастотный, ромбовидный систолический шум с эпицентром во II м/р слева от грудины с иррадиацией вниз по грудине Отсутствие II тона

ЭКГ при стенозе устья легочной артерии Признаки систолической перегрузки правого желудочка, правого предсердия. Блокада правой ножки п. Гиса.

Рентгенография грудной клетки при стенозе устья легочной артерии Увеличение тени правого желудочка Обеднение легочного рисунка

Эхо-КГ: стеноз устья легочной артерии Расширение правых отделов сердца: ПЖ значительно больше ЛЖ и занимает верхушку сердца. Межжелудочковая перегородка обращена выпуклостью в сторону ЛЖ (признак объемной перегрузки ПЖ)

Дефект межпредсердной перегородки Аускультация Грубый, низкочастотный шум с эпицентром, проводящийся на сосуды шеи Акцент и расщепление II тона во II м/р слева от грудины

ЭКГ при ДМПП Отклонение ЭОС вправо, Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, ФП, наджелудочковые тахикардии.

Дефект межпредсердной перегородки Рентгенография грудной клетки У взрослых пациентов рентгенологическая картина ДМПП неспецифична У всех больных наблюдают усиление лёгочного рисунка (за счёт переполнения артериального русла) и выбухание ствола лёгочной артерии Увеличение тени сердца вследствие гипертрофии ПП и ПЖ

Эхо-КГ: ДМПП

Диастолический шум на основании сердца 1. Аортальная недостаточность 2. Расслаивающая аневризма аорты 3. Недостаточность клапана легочной артерии

Схема основных изменений сердца при недостаточности аортального клапана Значительная дилатация и гипертрофия левого желудочка; стрелкой указано направление регургитации крови в диастолу.

Аортальная недостаточность § § Аускультация Дующий протодиастолический шум с эпицентром по левому краю грудины Диастолический шум Флинта (на верхушке сердца), который возникает из -за того, что струя регургитации из аорты вызывает вибрацию створок митрального клапана

Аортальная недостаточность § «Капиллярный» пульс Квинке (появляется при небольшом нажатии на ногтевое ложе)

Аортальная недостаточность § § Периферические признаки Пляска каротид Симптом Мюссе (покачивание головы назад и вперёд)

ЭКГ: аортальная недостаточность Признаки увеличения ЛП Гипертрофия миокарда ЛЖ с «систолической перегрузкой» (депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях)

Рентгенография грудной клетки: аортальная недостаточность Выраженная дилатация ЛЖ Признаки лёгочного венозного застоя

Аортальная недостаточность Эхо-КГ Описание морфологии клапана и корня аорты Определение размеров и функции ЛЖ Оценка степени аортальной регургитации Определение тяжести аортальной недостаточности Установление причины аортальной недостаточности

Расслаивающая аневризма аорты Идет загрузка картинки. . . Открыть на сайте

Расслаивающая аневризма аорты Диастолический шум аортальной недостаточности - важный признак проксимального расслоения - встречается у 50 -75% больных. Лучше выслушивается вдоль правого края грудины. Шум может иметь музыкальный оттенок, быть нарастающим, убывающим, различной интенсивности, в зависимости от величины АД.

Расслаивающая аневризма аорты Ведущим и самым частым (в 90 -96% случаев) синдромом расслоения аорты является боль. Асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и АД на верхних или нижних конечностях наблюдается у половины больных с проксимальным и у 15% - с дистальным РА (при вовлечении бедренной или подключичной артерий). Неврологические нарушения встречаются в 6 -19% всех расслоений аорты и включают в себя цереброваскулярные нарушения, периферическую нейропатию, нарушения сознания, параплегии.

Расслаивающая аневризма аорты Методы дополнительной диагностики Рентгенография органов грудной клетки (81 -90% - расширение аорты) ЭКГ: депрессия ST, отрицательные Т в левых грудных отведениях Общий анализ крови: анемия, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз Повышение ЛДГ, билирубина (гемолиз крови в ложном канале)

Расслаивающая аневризма аорты Визуализирующие методики Эхокардиография (трансторакальная и трансэзофагеальная) Контрастная компьютерная томография Ядерно-магнитный резонанс Аортография

Недостаточность клапанов легочной артерии Аускультация Диастолический шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии, возникающий при повышении ДЛА (при митральном стенозе, первичной легочной гипертензии, легочном сердце) Эпицентр во II м/р слева о грудины и вдоль левого ее края ЭКГ Признаки гипертрофии ПП и ПЖ Рентгенография грудной клетки Увеличение правых отделов сердца Эхо-КГ Дилатация правых отделов сердца, признаки легочной гипертензии

Шумы над основанием мечевидного отростка 1. Недостаточность трикуспидального клапана 2. Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия

Трикуспидальная недостаточность 1. 2. 3. 4. 5. Систолический шум убывающего характера или лентовидный, усиливающийся на вдохе Трикуспидальную регургитацию небольшой степени выраженности часто регистрируют у здоровых людей при проведении Эхо-КГ Патологическая трикуспидальная регургитация, как правило, вторична по отношению к повышению давления в ПЖ, чаще всего вызванного лёгочной гипертензией Клинические симптомы трикуспидальной регургитации неспецифичны Основной метод диагностики — Эхо-КГ

Стеноз трикуспидального клапана 1. Стеноз трикуспидального клапана — следствие перенесённой острой ревматической лихорадки, он практически во всех случаях сочетается с митральным или аортальным пороком 2. Клинические проявления трикуспидального стеноза маскируются доминирующим пороком, чаще всего, митральным стенозом 3. Наиболее ценную диагностическую информацию позволяет получить Эхо-КГ 4. Градиент давления между ПП и ПЖ >5 мм рт. ст. — признак клинически значимого трикуспидального стеноза

Систолический шум в точке Боткина 1. Дефект межжелудочковой перегородки.

Дефект межжелудочковой перегородки Аускультация грубый, продолжительный шум, отстоящий от I тона, чаще голосистолический с эпицентром в III-IV м/р слева от грудины

ЭКГ при дефекте МЖП Отклонение ЭОС вправо Перегрузка правых отделов сердца

Рентгенография грудной клетки при дефекте МЖП Усиление лёгочного рисунка Увеличение правого желудочка

Эхо-КГ при дефекте МЖП ПЖ ЛЖ

Вольтер 1694 - 1778 «Доктора - это те, кто прописывают лекарства, о которых мало знают, чтобы лечить болезни, о которых они знают еще меньше, у людей, о которых они не знают вообще ничего» .

Вопрос 1. Как изменится пресистолический шум A. B. C. у больного с митральным стенозом при развитии у него фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)? усилится, не изменится, резко ослабнет или исчезнет.