Дифференциальный диагноз при отеках Доцент кафедры госпитальной терапии

Дифференциальный диагноз при отеках Доцент кафедры госпитальной терапии к. м. н. Архипова С. Л. 2013 -2014 учебный год

Отек – симптом, характеризующийся увеличением содержания жидкости в межклеточном пространстве в результате нарушения механизмов регуляции водносолевого обмена Жидкость составляет приблизительно 3/5 массы тела человека. 70% ее располагается в клетках, 30% - внеклеточно. В норме между внутрисосудистым и межклеточным пространствами поддерживается равновесие.

Основные механизмы развития отека: 1. 2. 3. 4. 5. 6. ПОВЫШЕНИЕ гидростатического давления в капиллярах (нарушение венозного оттока, увеличение сосудистого объема жидкости); СНИЖЕНИЕ онкотического давления плазмы (гипоальбуминемия при недостаточном питании, заболевании печени и почек); ПОВЫШЕНИЕ осмотического давления интерстициальной жидкости; СНИЖЕНИЕ тканевого механического давления (обеднение коллагеном, повышение рыхлости тканей); НАРУШЕНИЕ проницаемости сосудистой стенки капилляров (воспаление, иммунное повреждение); НАРУШЕНИЕ лимфообращения (лимфостаз).

Патофизиология отечного синдрома

Патогенетическая классификация 1. Воспалительный отек (венозная гиперемия => давление внутри венозного сосуда начинает преобладать над давлением жидкости в ткани => накопление биологически активных веществ => повышение проницаемости сосудистой стенки. => повышается осмотическое и онкотическое давление => жидкая часть крови устремляется в ткани => отек сдавливает лимфатические сосуды и нарушает отток лимфы от очага воспаления: играют роль гидродинамический, мембранный, осмотический, онкотический и лимфатический факторы). 2. Аллергический отек. (большие количества гистамина => резкое расширение сосудов и повышение проницаемости их стенок: основным является мембранный фактор).

Патогенетическая классификация 3. Токсический отек (возникает при отравлениях, например, отек легких при вдыхании хлора => повышается проницаемость альвеолярных мембран => жидкость накапливается в просвете альвеол: основным является мембранный фактор). 4. Кахектический отек. (снижение онкотического давления крови по сравнению с онкотическим давлением в тканях => вода накапливается в ткани: основным является онкотический фактор) 5. Лимфогенный отек (развивается при застое лимфы, например, при сдавлении лимфатических сосулов извне (рубцом, опухолью, воспалительным отеком) => повышается гидростатическое давление => жидкая часть лимфы начинает интенсивно переходить из лимфатических капилляров в ткани).

6. Неврогенный отек (встречается редко при некоторых заболеваниях нервной системы. В его основе - преобладание тонуса вазодилататоров над тонусом вазоконстрикторов, что приводит к повышению проницаемости сосудистых стенок: в основе лежит мембранный фактор). 7. Идиопатический отек (возникает по неизвестной причине, встречается чаще у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и вегетативным нарушениям. Чаще на голенях, иногда на пальцах рук и веках, нарастает к концу дня, в жаркое время года. Выражен ортостатический характер задержки. В основе данного вида отека лежат гормональные нарушения. 8. Сердечный отек. Этот вид отека возникает при сердечной недостаточности, то есть при состоянии, характеризующимся снижением сократительной способности миокарда.

Клиническая классификация отеков (Федосеев Г. Б. , 1996) 1) Кардиальные (ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты недостаточность кровообращения) 2) Гипоонкотические (поражения почек, нефротический синдром, энтеропатия с повышенной потерей белка, болезни печени, кахексия) 3) Мембраногенные (воспалительные: травматические, канцероматозные, инфекционные и др. , токсические, ангионевротические)

4) Эндокринопатические (с-м Пархона, микседема, циклические предменструальные, нефропатия при беременности) 5) Веноокклюзионные (варикозная болезнь, флеботромбозы, с-м верхней или нижней полой вены, тромбофилия, посттромбофлебитический синдром) 6) Лимфостатические (лимфангиит, слоновость) 7) Прочие (идиопатические).

Генерализованные и местные отеки

Этапы диагностического поиска 1. Убедиться в наличии отеков. При пальпации изменяется консистенция кожных покровов, остается ямка после надавливания на ткани, при резко выраженных отеках могут быть трещины кожи и подтекание жидкости наружу. Возможны псевдоотеки, например, при микседеме, склеродермии, ожирении. В этом случае, ямок при надавливании не остается.

В организме человека может происходить значительная задержка жидкости без явных отеков, так называемые скрытые отеки. Они определяются путем взвешивания больного и определения количества выпитой жидкости (суточного диуреза).

2. Идентифицировать отек в рамках синдрома (нефротический, сердечная недостаточность и др. ). Следует обратить внимание на следующие признаки: массу тела, набухание яремных вен, парадоксальный пульс, признаки портальной гипертензии, наличие застойных хрипов в легких, характеристику лимфaтических узлов, признаки скопления жидкости в плевральной полости. 3. Установить заболевание.

I. Кардиогенные отеки Механизмы развития: снижение сердечного выброса, гиперпродукция альдостерона, задержка натрия и воды, повышение гидростатического давления, снижение онкотического давления.

Кардиогенные отеки 1. Нарастают постепенно, обычно, после предшествующей одышки. 2. Располагаются симметрично, на голенях или стопах, смещаются при перемене положения тела. 3. Отечная кожа обычно холодная, цианотичная. 4. В процессе нарастания ХСН присоединяются полостные отеки. 5. Наличие признаков гемодинамической недостаточности

Причины развития: 1. ИБС 2. АГ 3. Кардиомиопатии 4. Миокардиты 5. Выпотной перикардит 6. Констриктивный перикардит 7. Пороки сердца

II. Почечные отеки Отличительные признаки: 1. Отеки вначале появляются на лице, (периорбитальные), затем отекают половые органы, поясница, развивается анасарка; 2. Отеки бледные, малоподвижные; 3. Кожа над отеками истончена, бледные «растяжки» на коже; 4. Асцит, гидроторакс, гидроперикард формируются одновременно с анасаркой.

Причины развития 1. Гломерулонефрит 2. Амилоидоз почек 3. Диабетическая нефропатия 4. Поражение почек при системных заболеваниях (вторичные гломерулонефриты)

Нефритические отеки Развиваются при остром гломерулонефрите (снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, задержка жидкости приводит к увеличению ОЦК и повышению АД). 1. Отек развивается быстро. 2. Располагается преимущественно на лице, параорбитально, на верхних конечностях. 3. Отечная кожа бледная, обычной температуры. 4. Возможно одновременное развитие отека легких.

Нефритический отек лица

НЕФРОТИЧЕСКИЕ ОТЕКИ Являются проявлениями нефротического синдрома, лабораторными критериями которого являются: протеинурия более 3, 5 г/сут, гипопротеинемия менее 30 г/л, гиперхолестериемия. Нефротический синдром чаще вторичен, развивается на фоне хронического гломерулонефрита, амилоидоза, сахарного диабета, системных болезней.

Нефротические отеки 1. Отеки увеличиваются постепенно. 2. Возникают на лице, особенно после сна. Возможно развитие анасарки. 3. Отечная кожа сухая, бледная, часто атрофичная. 4. Одышка возникает только при массивных отеках с гидротораксом или анасарке. 5. Отеки смещаются при перемене положения тела. 6. Олигоурия, удельный вес мочи 1030 -1040, белка 3 -5 г, в осадке зернистые и восковидные цилиндры, лейкоциты.

III. Эндокринные отеки МИКСЕДЕМА 1. Отеки плотные, не оставляющие ямки при надавливании. 2. Одутловатость лица, сухость кожи, брадикардия, охриплость голоса. 3. Запоры. 4. Зябкость, утомляемость сонливость. 5. Обнаружение зоба или наличие в анамнезе операции на щитовидной железе.

Отеки голеней при микседеме

IV. Энтеропатии Механизм развития при энтеропатиях с повышенными потерями белка происходит снижение уровня протеинов в крови, формирование внутрисосудистой гипотонии, усиленный выход воды из сосудистого русла в ткани.

Причины развития 1. Целиакия (глютеновая энтеропатия) 2. Болезнь Уиппла 3. Рак желудка Признаками энтеропатических отеков являются : наличие основного заболевания, ведущего к гипопротеинемии, гипопротеинемия, генерализованный характер отеков.

V. Болезни печени. Отечно-асцитический синдром. Механизмы развития : гипоальбуминемия, повышение проницаемости капилляров, повышение венозного давления, особенно в системе вен печени и портальной вены, вторичный гиперальдостеронизм.

Портальный цирроз печени 1. В анамнезе острый вирусный гепатит, хронический гепатит, хроническая интоксикация (алкоголизм). 2. Венозные коллатерали на передней брюшной стенке; варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки. 3. Желтуха (клинически, лабораторно). 4. Гепатомегалия. 5. Спленомегалия.

6. Первичное появление асцита с последующим формированием отеков; 7. Печень плотная, безболезненная, край закруглен; 8. Нарушение белковообразовательной, пигментной функции печени; 9. Отсутствуют признаки органических поражений сердца, почек, кишечника.

Признаки асцита Увеличение живота в размере, Выпячивание в области пупка, отсутствие дыхательных движений, Натяжение и блеск кожи, возможны полосы и стрии от натяжения, В положении стоя живот свисает вниз, лежа – «лягушачий живот» , Возможно перкуторное определение асцита и признаков флюктуации жидкости.

VI. Нарушение венозного и лимфооттока. ОТЕКИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Дифференциальная диагностика отеков нижних конечностей 1. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) 2. Острые нарушения венозного кровообращеия – тромбоз глубоких вен 3. Лимфедема (лимфостаз) 4. ХСН 5. Заболевания печени 6. Заболевания почек 7. Заболевания суставов (артрозы, артриты) 8. Хроническая артериальная недостаточность 8. Неврологическая патология

Анамнез Обязательно ! ü Последовательность появления симптомов ü Выявление возможных противопоказаний к оперативному лечению ü Для женщин – планирование беременности (или предохранение от нее) ü Планируемый в будущем характер трудовой деятельности Осмотр больного Обязательно ! ü В хорошо освещенном помещении ü Нижние конечности пациента должны быть полностью освобождены от одежды ü Пациент должен находиться в вертикальном положении ü Обязателен осмотр передней брюшной стенки ü Артериальная пульсация на стопе !!!

Хроническая венозная недостаточность начальная стадия заболевания: Дилатация латеральных лодыжечных вен и сorona phlebectaticа — расширение капилляров в районе стопы и лодыжки. Состояние связано с основным заболеванием крупных вен нижней конечности

Хроническая венозная недостаточность более поздняя стадия: застойный дерматит, пигментация, экзематозные изменения кожи голени. На фотографии пигментация и следы двух заживших язв.

Дифференциальная диагностика ХВН Отек – преходящий, появляется к вечеру, в дистальных отделах голени; при ПТФБ может охватывать всю конечность • • Варикоз – очень часто Трофические расстройства – часто по медиальной поверхности нижней трети голени, стадийность течения гиперпигментация – индурация – язва ) • • Двустороннее поражение – часто

Международная классификация ХВН СЕАР: С – клиническая классификация Е – этиологическая классификация (врожденное заболевание, посттромботическое, посттравматическое, неизвестной этиологии) А – анатомическая классификация (поверхностные, глубокие, перфорантные вены) Р – патогенетическая классификация (наличие рефлюкса или обструкции)

Клинический класс заболевания (определяется по максимальному обнаруженному признаку): С 0 С 1 нет видимых признаков ХЗВ телеангиэктазии и/или ретикулярный варикозное расширение подкожных вен отек трофические расстройства (гиперпигментация кожи или венозная экзема) С 4 b трофические расстройства (липодерматосклероз) C 5 зажившая трофическая язва C 6 открытая трофическая язва По наличию субъективных симптомов: А симптомы отсутствуют S симптомы имеются С 2 С 3 С 4 а

Нозологическая форма «хронические заболевания вен» объединяет все клинические классы (от С 0 S до С 6), сопровождающиеся субъективными и объективными признаками поражения венозного русла. В то же время, под «хронической венозной недостаточностью» понимают тяжелые формы патологии венозной системы нижних конечностей, относящиеся к классам С 4 С 6. Примеры диагноза: 1. Варикозная болезнь, С 2 S (данный диагноз устанавливается в случае, когда у пациента имеет место варикозное расширение подкожных вен, сопровождающееся характерной субъективной симптоматикой, например, болью и тяжестью в ногах). 2. Варикозная болезнь, С 1 А (у пациента выявляется ретикулярный варикоз при отсутствии характерных для варикозной болезни симптомов). 3. Посттромбофлебитическая болезнь, С 5 S (у пациента имеется зажившая трофическая язва голени на фоне симптомов хронической венозной недостаточности).

Эффективность некоторых флебопротекторов в отношении симптомов ХЗВ на основании критериев доказательной медицины Симптомы Детралекс Венорутон Доксиум Гинкор. Форт Троксе Диосмин рутины Чувство тяжести А Нет В С В Чувство жара А Нет В С В Боль А Нет В Судороги В Нет В С С Отек А А А С В С Трофические язвы до 10 см 2 А Нет С Нет

Дифференциальная диагностика Острый венозный тромбоз Правосторонний илеофеморальный тромбоз глубоких вен • Отек – внезапный, нарастающий, может охватывать всю конечность • Распирающие боли • Варикоз – редко Трофические расстройства – редко • • Одностороннее поражение

Дифференциальная диагностика Лимфедема • Отек – в ранних стадиях – преходящий, затем постоянный с незначительной суточной динамикой • Характерный отек стопы • Варикоз – редко • • Трофические расстройства – только на поздних стадиях Двустороннее поражение - часто

Дифференциальная диагностика Патология суставов • • Отек – локальный, в области пораженного сустава, появляется в остром периоде Выраженный болевой синдром Варикоз, трофические расстройства – редко • Периферические полинейропатиии Язвы – безболезненные вялотекущие, в местах плотного контакта с обувью Отеки не характерны Нарушения чувствительности и двигательной активности Варикоз, трофические расстройства – редко

Инструментальная диагностика Ультразвуковая допплерография – метод скрининга + • Простота • Доступность • Многократная повторяемость • Хорошая информативность - • «Слепой» метод • Субъективизм оценки данных

Инструментальная диагностика Ультразвуковое ангиосканирование – основной метод диагностики • Высочайшая + - информативность • Относительная простота и доступность • Многократная повторяемость Дороговизна аппаратуры • Субъективизм оценки данных

хорошо, когда баланс с водой найден!