ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Доцент Л. В. ТИТОВА 18. 09. 15 г.
Назовите иммунные маркеры СКВ l l l 1 2 3
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (1988 Г. ) РУБРИКАЦИЯ I. Ревматизм II. Диффузные болезни соединительной ткани III. Системные васкулиты. IV. Ревматоидный артрит V. Ювенильный артрит VI. Болезнь Бехтерева и другие артриты, сочетающиеся со спондилоартритом VII. Артриты, связанные с инфекцией VIII. Микрокристаллические артриты IX. Остеоартроз и близкие заболевания X. Другие болезни суставов XI. Болезни внесуставных мягких тканей XII. Болезни костей, хряща и остеохондропатии XIII. Артропатии при неревматических заболеваниях
II. Диффузные болезни соединительных тканей 1. 0. Системная красная волчанка 1. 1. Идиопатическая 1. 2. Лекарственный волчаночноподобный синдром М 32. 0 -9 М 32. 0. Системная склеродермии М 34. 0 -9 2. 1. Идиопатическая склеродермия 2. 2. Индуцированная ( химическая или лекарственная) склеродермия М 34. 2 3. 0. Диффузный фасциит * Исключение: дискоидная красная волчанка. ** Исключение: очаговая склеродермия. 4. 0. Дерматомиозит (полимиозит) М 33 4. 1. Идиопатический 33. 2 4. 2. Паранеопластический 36. 0 4. 3. Ювенильный М 33. 0 5. 0. Синдром Шегрена М 35. 0 5. 1. Первичный ( болезнь Шегрена) 5. 2. Вторичный ( в сочетании с другими ревматическими заболеваниями ) 6. 0. Перекрестный (overlap’s) синдромы 6. 1. Смешанное заболевание соединительной ткани М 35. 1 7. 0. Рецидивирующий полихондрит
ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (ДБСТ) Устаревшее - коллагеновые болезни, коллагенозы группа заболеваний, характеризующаяся системным типом воспаления различных органов, с развитием аутоиммунных, иммунокомплексных процессов, избыточным фиброобразованием, с мультифакториальным типом предрасположенности семейных и иммуногенетических факторов.
Основой объединения ДБСТ является: 1. Сходство клинических проявлений - лихорадка, упадок питания, суставной, мышечный и кожный синдромы. 2. Необходимость проведения дифференциального диагноза внутри рубрики, особенно в ранней стадии 3. Общих показателях воспалительной реакции - СОЭ, СРБ, фибриноген, серомукоид, гипериммуноглобулинов, иммунологических маркеров - повышения ЦИК, снижения ГАК, РФ, антинуклеарного фактора. 4. Аналогичные принципы лечения - глюкокортикостероиды (ГКС) иммуносупрессанты, экстракорпоральные методы при аутоиммунных кризах
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Клинический признак Пол женский соотношение М и Ж 1: 10 -15 Диагностическая гипотеза СКВ Возраст – молодые женщины, девочки- СКВ подростки Пол женский – женщины болеют в 3 -7 раз чаще, чем мужчины ССД Возраст 30 -50 лет ССД
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Пол женский Соотношение М/Ж 1: 2, 5 Соотношение 1: 1 Соотношение М и Ж 3: 1 2 возрастных пика заболевания 11 -17 и 35 -60 ПМ / ДМ Опухолевый и ювенильный ДМ Миозит с включениями ПМ / ДМ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Триггерные факторы: Генетическая предрасположенность, половые гормоны, факторы внешенй среды – инсоляция, переохлаждение, вирус Эпштейна Барра. СКВ Инфекция, стресс, тонзилэктомия, охлаждение, использование силикона и парафина, вибрация, травмы, нервное перенапряжение, контакт с кремниевой пылью, химическими и лекарственными веществами ССД Вирус Коксаки В 2, А 9, герпеса, пикорнавирусы, ПМ/ДМ Бактерии, Паразиты (риккетсии, шистоматоз, трихинеллез) ПМ/ДМ Исоляция, переохлаждение, избыточная физическая нагрузка ПМ/ДМ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ HLA DR 2, DR 3. DR 5, DR 3, DR 11 В 8, DR 3 СКВ ССД ПМ /ДМ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КОЖНОГО СИНДРОМА ПРИ ДБСТ Клинический признак Фиксированная эритема в области скуловых дуг и щек, четко отграниченная от окружающей здоровой кожи с образованием фигуры «бабочки» - самый частый вариант. Васкулитная «бабочка» в виде нестойкого пульсирующего разлитого покраснения с цианотичным оттенком в средней зоне лица. Дискоидная сыпь – гиперемированная возвышающаяся, с явлениями гиперкератоза и атрофии. Капилляриты пальцев и ладоней Диагностическая гипотеза СКВ подострого течения СКВ хронического течения СКВ подострого течения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КОЖНОГО СИНДРОМА ПРИ ДБСТ Маскообразность лица и склеродактилия, проходящие через стадии плотного отека, индурации и атрофии с развитием трофических нарушений – изъязвлений, гнойников, деформации ногтей, облысения, участков гиперпигментации, чередующихся с депигментацией. При распространении процесса на туловище. ССД, лимитированная форма ССД, диффузная форма
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КОЖНОГО СИНДРОМА ПРИ ДБСТ Эритема, отек и дерматит открытых ДМ острого и участков тела (скулы, крылья носа, подострого носогубные складки, область декольте и течения шали). Симптом «очков» , периорбитальный отек, эритема с лиловым оттенком Пойкилодермия – очаги пигментации и депигментации, множественные телеангиоэктазии, истончение кожи, участки гиперкератоза ДМ хронического течения
ДД кожного синдрома при ДМ l l Слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания над суставами пальцев – «признак Готтрона» Покраснение и шелушение кожи ладоней-» рука механника» Кутикулярная гипертрофия, околоногтевая эритема Панникулит, витилиго, множественные липоатрофии
Синдром Рейно Клинический признак Синдром Рейно – пароксизмальная дигитальная ишемия, состоящая из 3 -х фаз: побеления, цианоза, покраснения (при наличии 2 признаков – неполный синдром Рейно). Диагностическая гипотеза СКВ (у каждого 3 -го больного) ССД (частый и ранний признак, имеющий генерализованный характер, с образованием язв) ДМ (у 20%), часто 2 -фазный, не приводящий к язвообразованию.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПО СУСТАВНОМУ СИНДРОМУ Клинический признак Диагностическая гипотеза Артралгии в 100% случаев СКВ хр течения Симметричный артрит ПМФС, ПФС, ЗПП, КС СКВ высокой ст. акт ДМ / ПМ Утренняя скованность и нарушение функции значительно выражены, но быстро уменьшаются при снижении активности СКВ высокой степени активности Синовиальная жидкость: прозрачная, вязкая с небольшим количеством лейкоцитов и преобладанием мононуклеаров СКВ подострого и острого течения Рентгенография суставов – неэрозивный артрит СКВ ДМ / ПМ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПО СУСТАВНОМУ СИНДРОМУ Клинический признак Диагн. гипотеза Асептические некрозы бедренных и плечевых костей в 25% случаев СКВ Тендиниты и тендовагиниты с развитием контрактур периферических суставов СКВ Полиартралгии и утренняя скованность, особенно на ранних стадиях – в 100% случаев ССД умеренной активности Артриты в 20% случаев с развитием эрозивной артропатии ССД с ревматоидоподобным суставным синдромом Акроостеолиз – резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии, проявляющаяся укорочением и деформацией пальцев ССД высокой активности
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦ ПРИ ДБСТ Клинический признак Миалгии в 30 -45%, редко очаговый миозит без повышения мышечных ферментов Диагностическая гипотеза СКВ Невоспалительная непрогрессирующая фиброзная ССД миопатия – характеризуется слабостью проксимальных групп мышц и минимальным повышением уровня КФК Воспалительная миопатия проявляется миалгиями, проксимальной мышечной слабостью, повышением КФК в 2 и более раза, воспалительными изменениями ЭМГ и биоптатов ССД Генерализованная атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами ССД, диффузная форма
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦ ПРИ ДБСТ Клинический признак Диагностическая гипотеза Поражение мышц – ведущий клинический признак: ДМ / ПМ симметричная слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи с формированием ковыляющей походки, невозможность без посторонней помощи оторвать голову от подушки Поражение мышц глотки, гортани, пищевода – дисфония, дисфагия, возможна аспирация пищи в трахею, затруднение глотания как твердой, так и жидкой пищи, которая выливается через нос ДМ / ПМ Болезненность при пальпации и отек мышц – у половины больных ДМ / ПМ Мышечная атрофия при отсутствии адекватной терапии ДМ / ПМ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ДБСТ Клинический признак Диагностическая гипотеза Гипотония пищевода – наиболее частая форма поражения ЖКТ, проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной после еды, стойкой изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении ССД с висцеральными проявлениями Стриктура – сужение просвета нижней трети пищевода с невозможным приемом твердой пищи ССД с висцеральными проявлениями Желудочное кровотечение может появиться при множественных телеангиэктазиях слизистой желудка (редкое осложнение) ССД с висцеральными проявлениями, III (поздняя) ст. Поражение толстой кишки, приводящее к запорам (менее 2 спонтанных дефекаций в неделю) и недержанию кала – встречается так же часто, как гипотония пищевода ССД с висцеральными проявлениями, III (поздняя) ст.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПОРАЖЕНИЯ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ ПРИ ДБСТ Клинический признак Двусторонний сухой плеврит Диагностическая гипотеза СКВ умеренной активности Двусторонний экссудативный плеврит, экссудат содержит СКВ выраженной активности более 3% белка, 0, 55 ммоль/л глюкозы, выявляются LE-клетки, низкий уровень комплемента, микроскопически – скопления макрофагов и лимфоцитов Классический васкулит легких, проявляющийся сухим кашлем, СКВ высокой активности одышкой, кровохарканьем Люпус-пневмонит – одышка, кашель, легочные инфильтраты СКВ высокой активности Дисковидные ателектазы в базальных отделах легких СКВ высокой активности Интерстициальное поражение легких, легочная гипертензия СКВ хронического течения ССД острого и подострого течения (70%) ДМ / ПМ Острый диффузный альвеолит (непродуктивный кашель, быстро прогрессирующая легочная недостаточность) ДМ / ПМ – развивается редко
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ ПРИ ДБСТ Клинический признак Диагностическая гипотеза Сухой перикардит СКВ умеренной акт. Экссудативный перикардит вплоть до тампонады сердца СКВ высокой ст. акт Диффузный миокардит с нарушением функции проводимости СКВ высокой степени активности Эндокардит Либмана-Сакса СКВ с АФС Телеангиэктазии – расширенные капилляры и венулы с локализацией на лице, пальцах кистей и ладонях ССД III (поздняя) ст. Фиброз миокарда желудочков с систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ , снижением фракции выброса и нарушением ритма ССД Миокардит ССД и ПМ (overlap) Перикардит Адгезивный – 70 -80% Экссудативный – реже, протекающий бессимптомно ССД с умеренной акт ССД с высокой акт Поражение сердца в большинстве случаев протекает бессимптомно, при специальном обследовании выявляется нарушение ритма и проводимости, редко – сердечная недостаточность ДМ / ПМ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ДБСТ Клинический признак Диагн. гипотеза Волчаночный нефрит – классическое иммунокомплексное заболевание с поражением клубочков, интерстиция канальцев – встречается в 60% случаев. Протекает с изолированным мочевым синдромом (умеренная протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия, лейкоцитурия), с нефротическим синдромом (протеиурия более 3 г/сутки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, отечный синдр). СКВ высокой степени активности Морфологические варианты ГН: мезангиальный (благоприятный) мембранозно-пролиферативный мембранозный склеротический СКВ умеренной акт. СКВ высокой акт. СКВ с умеренной акт. СКВ с высокой акт. С исходом в ХПН, 5 летняя выживаемость 85%, 10 -летняя – 65%
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ДБСТ Клинический признак Диагностическая гипотеза Выраженное поражение почек – ССД, диффузная форма, склеродермический почечный криз с внезапным высокая активность началом, развивается у 5 -10% больных. Быстро прогрессирует почечная недостаточность в отсутствии предшествующего заболевания почек. Злокачественная АГ. Незначительные изменения мочевого осадка – гематурия и протеинурия. Развитие протеинурии и нефротического синдрома; миоглобинурия может приводить к ОПН ДМ/ПМ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДБСТ Клинический признак Диагностическая гипотеза Головные боли мигренеобразного характера, резистентные анальгетикам СКВ с синдромом люпус-энцефалита Судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии) СКВ с синдромом люпус-энцефалита Поражение черепных нервов, в том числе зрительных с нарушением зрения СКВ с синдромом люпус-энцефалита Инсульты, поперечный миелит (редко), хорея СКВ с синдромом люпус-энцефалита Периферическая невропатия чувствительная или двигательная, у 10% больных СКВ с синдромом люпус-энцефалита Острый психоз СКВ высокой активности или на фоне лечения высокими дозами ГКС Органический мозговой синдром: эмоциональная лабильность, эпизоды депрессии, нарушение памяти, слабоумие СКВ с синдромом люпус-энцефалита Полиневритический синдром ССД с синдромом Рейно Тригеминальная сенсорная невропатия (одно- или ССД - у 10% больных двустороннее онемение лица в сочетании с болями и парестезиями)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ ПРИ ДБСТ Лабораторный признак Диагностическая гипотеза Нормоцитарная, нормохромная анемия хронического воспаления. СКВ Гемолитическая анемия Кумбс положительная (аутоиммунная), лейкопения, особенно лимфоцитарная, тромбоцитопения (аутоиммунная) СКВ, высокой степени активности LE – феномен (в 90%). СКВ Антинуклеарный фактор – антитела к цельному ядру клетки в высоких титрах более 1: 100 с периферическим и гомогенным свечением СКВ (95%) ССД, но в более низком титре, чем при СКВ, ПЛ / ДМ Антинуклеарные антитела к двуспиральной ДНК у 95%, определяемые иммунофлюоресцентным методом при титре 1: 40 и более (наиболее специфичный признак). СКВ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ ПРИ ДБСТ Антинуклеарные антитела к Scl-70 тип свечения крапчатый, нуклеарный, реже гомогенный встречается в 70 -90% ССД острого течения Антиядерные антитела: Jo-1, Pм-1, Mi-2 и другие антитела, РФ, ВА (в невысоком титре), иммунные комплексы. ПМ / ДМ Антицентромерные антитела к РНК ССД хронического течения ССД подострого течения, СЗСТ У 30 -70% обнаруживаются повышенные ЦИК, СКВ, ССД, ДМ отражающие активность процесса, особенно в стадии плотного отека при ДМ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ ПРИ ДБСТ Положительный тест волчаночного антикоагулянта, антитела к кардиолипину. СКВ с вторичным АФС Низкие титры С 3 и С 4 компонентов комплемента СКВ Ускоренная СОЭ, анемия, лейкопения. СКВ, ССД Гиперпротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышение Ig G, реже Ig A и Ig M, повышение РФ и криоглобулинов. ССД с синдромом Шегрена Анемия, лейкоцитоз, реже лейкопения, эозинофилия, увеличение СОЭ, повышение уровня СРБ, гаммаглобулинов, фибриногена, сиаловых кислот. ПМ / ДМ, ПМ с ССД (overlap) Повышение сывороточного уровня мышечных ферментов КФК (50 -100%), аминотрансфераз, ЛДГ ПМ / ДМ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ ПРИ ДБСТ Повышение сывороточного уровня мышечных ферментов КФК, трансаминаз (преимущественно аминотрансфераз), ЛДГ-свидетелъствует об остроте и распространённости поражения мышц Миозит, ассоциирующийся с опухолями составляет 20%всех случаев ИВМ, ассоциируется с нормальным значением КФК. ПМ / ДМ Паранеопластический / ДМ, ПМ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПО гистологическим ИССЛЕДОВАНИЯМ ПРИ ДБСТ Кожно – мышечный биоптат: - Инфильтрация мононуклеарными клетками (в ПМ основном лимфоцитами) в эндомизии, некроз, фагоцитоз мышечных фибрилл, регенерация мышечных волокон. - Мононуклеарная инфильтрация вокруг фасций ДМ и кровеносных сосудов, с признаками васкулопатии (некроз, капиллярный тромбоз), с отеком, гиперплазией, вакуолизацией и дегенерацией миоцитов.
АНТИНУКЛЕАРНЫЕ АНТИТЕЛА (ANA) ПРИ АУТОИММУНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Антитела д. ДНК (двуспиральная) Клиническое значение Маркер СКВ, протекающей с поражением почек, титр коррелирует с активностью заболевания Денатурированная Маркер дискоидной волчанки, встречается ДНК при СКВ, РА, вирусных инфекциях, массивной травме Sm Встречается только при СКВ, для болных, имеющих Sm антитела характерно агрессивное течение, поражение ЦНС, волчаночные психозы и относительная сохранность функции почек Встречаемость ANA 95% 50 -60% 95%
АНТИНУКЛЕАРНЫЕ АНТИТЕЛА (ANA) ПРИ АУТОИММУНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Гистоны SS-ARo, SS-BLa Scl-70 Маркер лекарственной волчанки Маркеры синдрома Шегрена. При СКВ – кожные проявления фоточувствительности, высокий риск врожденной волчанки 95% Маркер склеродермии с поражением внутреннх органов 95% Jo-1 Характерны для дерматомиозита полимиозита, клиника антисинтетазного синдрома, агрессивное течение васкулита, артрита 30 -50% SnRNP Смешанные заболевания соединительной ткани (синдром Шарпа), встречается при СКВ и склеродермии 100%
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ДБСТ ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) 20 мг/сут I ст активности 40 -60 -80 мг/сут СКВ высокой и средней (2/3 дозы в первой половине дня, вечером – 1/3 дозы). степени активности При достижении эффекта снижают по 2. 5 мг (1/2 таб в неделю) с подбором поддерживающей 7. 5 -10 мг/сут. Плаквенил 400 мг/сут. СКВ без поражения жизненно важных органов Циклофосфамид 1 -2. 5 мг на кг веса. СКВ с поражением почек, сердца, легких, ЦНС Микофенолат мофетил 1000 мг х 2 р/сут СКВ с поражением почек
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ДБСТ ГКС (преднизолон) подавляющая доза: 20 -30 мг/сут 50 -60 мг/сут Поддерживающая доза 7. 5 -10 мг/сут Д-пенициламин 250 -500 мг/сут до появления клинического эффекта, затем 250 мг – эффект через 1. 5 -2 месяца Циклофосфан, азатиоприн, метотрексат ССД II-III ССД overlap с ПМ ССД умеренной активности, без поражения жизненно важных органов ССД с поражением легких
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ДБСТ Глюкокортикостероиды от 1 до 2 мг/кг/сут ДМ / ПМ в В течение первых 2 -х недель суточную дозу делить на 3 зависимости от приема, затем однократно утром. Улучшение тяжести медленное, в среднем ч/з 1 -3 месяца. При отсутствии заболевания положительной динамики в течение 4 -х недель, дозу ГКС следует увеличить. При достижении эффекта (нормализации мышечной силы и КФК ч/з 3 -4 месяца) дозу постепенно снижают на ¼ от суммарной ежемесячно. Раннее назначение метотрексата и азатиоприна при: Неблагоприятном прогнозе (при позднем назначении ГКС, тяжелой мышечной слабости, наличии дисфагии) Невозможности назначить адекватную дозу ГКС из-за побочных эффектов При недостаточной эффективности ГКС ДМ / ПМ тяжелого течения
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ДБСТ Метотрексат 7. 5 -25 мг/неделю внутрь, подкожно или в/в; Азатиоприн 2 -3 мг/кг/сут (эффект ч/з 6 -9 мес) ДМ / ПМ Циклофосфамид 2 мг/кг/сут – препарат выбора при интерстициальном легочном фиброзе ДМ / ПМ с поражением легких Иммуноглобулин в/в 2 г/кг 1 р/мес в течение 3 -х месяцев, эффект ч/з 1 -2 мес или 1 г/кг 2 р/мес 4 -6 месяцев, клиническое улучшение сохраняется 3 и более лет ДМ / ПМ с тяжелой дисфагией Активная профилактика остеопороза ДМ / ПМ тяжелая форма
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Доцент
3. ДИФ. ДИАГНОЗ ПРИ ДЗСТ с ФОТО.ppt