Дифференциальный диагноз коматозных состояний СПб ГМУ им акад

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Дифференциальный диагноз коматозных состояний СПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова (1 ЛМИ) Кафедра госпитальной терапии им. акад. М. В. Черноруцкого Профессор Марченко Валерий Николаевич

Определение l КОМА – (κῶμα) с древнегреческого языка переводится как «глубокий сон» . l Кома - состояние глубокого угнетения функции ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. 2

Этиология l Кома не является самостоятельным заболеванием; она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжёлой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную терапевтическую тактику при комах разного происхождения. 3

Патогенез l Угнетение функций коры, подкорковых образований и ствола мозга, характеризующее развитие комы, связано с метаболическими нарушениями и структурными изменениями в ЦНС, соотношение которых при отдельных видах комы различно. 4

В основе ком лежит нарушение ВНД вследствие первичного или вторичного поражения 5

Классификация l В классификациях ком, построенных по этиологическому принципу, описано свыше 30 её видов, из которых часть относится не к отдельным заболеваниям, а к группам болезней или синдромам. 6

Причины коматозных состояний 1. Гипоксия мозга: · Легочная патология · Альвеолярная гиповентиляция · Снижение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе · Анемия · Отравление угарным газом · Метгемоглобинемия 7

Причины коматозных состояний 2. Ишемия мозга : · ОНМК , субарахноидальное кровоизлияние · Остановка сердца, тяжелая аритмия, синдром МЭС · Инфаркт миокарда · ТЭЛА · Глубокий обморок · Шок · Синдром гипервентиляции · Эмболия сосудов головного мозга · ДВС-синдром · Повышение вязкости крови 8

Причины коматозных состояний 3. Гипогликемический синдром 4. Синдром эндогенной интоксикации 5. Заболевания эндокринной системы 6. Экзогенные отравления 7. Травмы головы 8. Нарушения терморегуляции 9. Нейроинфекции 10. Первичные поражения ЦНС 11. Метаболическая патология ЦНС 12. Другие патологические состояния: 9

Классификация ком в зависимости от вызывающих причин А. Первично Церебральные ( «мозговая кома» ) Б. Комы в результате вторичного поражения ЦНС комы А) Эндогенными факторами Цереброваскуля рная Эпилептическая При внутричерепных объемных При инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек Травматическая при недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая вследствие поражения системы дыхания или кровообращения) при заболеваниях эндокринной системы (диабетические, гипотензивная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др. ) при новообразованиях (гипогликемия при гормонально активной опухоли бета клеток поджелудочной железы или массивных гормонально неактивных злокачественных опухолях) при других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (малярийная, пернициозноанемическая и др. ). Б. Экзогенными факторами при относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих средств (гипогликемическая) при голодании (алиментарнодистрофическая) при интоксикациях ( алкогольная, опиатная, барбитуровая, отравления транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др) при перегревании (гипертермическая или «тепловой удар» ) при переохлаждении при электротравме и др. 10

Общее l l l Нарушение образования, распространения и передачи импульсов в клетках головного мозга. Гипоксия тканей Нарушения КЩС - метаболический ацидоз. Электролитные нарушения - нарушение К+ и Na+ Нарушения дыхания и далее кровообращения. 11

Клинические проявления и течение Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1 -3 ч) и постепенно - в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы). l В практическом отношении определенные преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния. 12 l

Прекома Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение l Целенаправленные движения недостаточно координированы; l Вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний l Все рефлексы сохранены l 13

Кома I степени (легкая, поверхностная кома) [Боголепов Н. К. , 1962]: l l l Угнетение сознания с сохранением реакции на сильные раздражители. Больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднен Рефлексы умеренно угнетены, или оживлены. Мышечный тонус повышен Реакция зрачков на свет сохранена, но снижена. Мочеиспускание непроизвольное, может быть задержка мочи. 14

Кома II степени (выраженная кома) [Боголепов Н. К. , 1962]: l l l l l Глубокое нарушение сознания сочетается с выраженным угнетением сухожильных, роговичных и зрачковых рефлексов. Контакт с больным не достигается Реакция на сильные внешние раздражители возможна. Реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки сужены Резко подавлены глоточные рефлексы (аспирация). Скелетная мускулатура расслаблена. Патологические типы дыхания Нарушение функции стволовых (мезэнцефальных) и спинальных центров с артериальной гипотензией и нарушением дыхания Возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация 15

Кома III степени (глубокая кома) [Боголепов Н. К. , 1962]: l l l l l Сознания нет. Угасание всех жизненно важных рефлекторных реакций. Глазные яблоки фиксированы по средней линии или совершают плавательные движения. Зрачки расширены. Зрачковые, роговичный, глотательный рефлексы отсутствуют. Мышечная атония. Сухожильные рефлексы не вызываются. Резко нарушена гемодинамика (гипотония). Мочеиспускание и дефекация непроизвольны Нарушена механика дыхания (Чейн-Стокса, Биота). Возможны периодические генерализованные судороги Возникают нарушения терморегуляции центрального 16 генеза (гипотермия)

Кома IV степени (запредельная кома) [Боголепов Н. К. , 1962]: Полная арефлексия, атония мышц; мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления l Жизнь больного возможно поддержать только при помощи ИВЛ, медикаментозного поддержания сосудистого тонуса и сердечной деятельности. l 17

Выход из коматозного состояния l l l Под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций ЦНС, обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные, затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушенности, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Нередко в период выхода из комы наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушенного состояния Возможны судорожные припадки с последующим 18 сумеречным состоянием.

Нарушения сознания Открывание глаз От заторможенности Самостоятельное и до легкой по просьбе оглушенности, спутанности, психомоторное возбуждение или сонливость Реакция на боль Сохранена Выраженная оглушенность, сон На окрик Отсутствует Резко ослаблена (отдергивание на значительное болевое раздражение) Отсутствует Изменения рефлексов Диагноз степени комы Диаметр зависит от Неточность причины комы*; целенаправленных реакция сохранена движений; неустойчивость походки Все рефлексы сохранены Прекома Кожные рефлексы ослаблены, сухожильные — повышены Кома I степени Патологические Часто сужены*, Редкие Кожные рефлексы типы дыхания реакция ослаблена некоординированны исчезают, (Куссмауля, е (хаотичные) появляются стерторозное, Чейна движения; патологические — Стокса и др. ) мышечная дистония (пирамидные) горметония; рефлексы; фибрилляции, корнеальный и судороги глоточный рефлексы сохранены Угнетение до Чаще узкие*, Гипотония мышц Отсутствует редкого реакция резко (возможны корнеальный поверхностного, ослаблена, возможна судороги) рефлекс, глоточные нарушения ритма анизокория и сухожильные дыхания рефлексы угнетены Кома II степени То же Непроизвольные мочеиспускание и дефекация, снижение АД, понижение температуры тела Кома Зрачки, их реакция Мышечный тонус и на свет движения артериальное дыхание давление, температура тела и др. Соответствуют характеру основного и сопутствующих заболеваний; часто гипервентиляция Сохранена (отталкивание, отдергивание, протест), но ослаблена Глубокий сон, сопор Вегетативные функции Выраженная артериальная гипертензия, гипотермия То же Поддерживается Широкие, на свет не только реагируют искусственной вентиляцией легких Несложные спонтанные движения, психомоторные автоматизмы; гипертония мышц Атония мышц Кома III степени Полная арефлексия Кома IV степени или запредельная (терминальная стадия) 19

Шкала оценки тяжести комы Глазго (Teasdale G. , Jennett B. , 1974) Исследуемый критерий Оценка (балл) Открывание глаз: спонтанное 4 на речевую команду 3 на боль 2 ответ отсутствует 1 20

Шкала оценки тяжести комы Глазго (Teasdale G. , Jennett B. , 1974) Исследуемый критерий Оценка (балл) Двигательный ответ: на речевую команду 6 на болевое раздражение с локализацией боли l отдергивание конечности со сгибанием 5 патологическое сгибание конечностей 3 разгибание (по типу децеребрационной 2 4 ригидности) отсутствие ответа 1 21

Шкала оценки тяжести комы Глазго (Teasdale G. , Jennett B. , 1974) Исследуемый критерий Оценка (балл) Речевые реакции: правильная речь 5 спутанная речь 4 бессвязные слова 3 нечленораздельные 2 звуки отсутствие ответа 1 22

Шкала оценки тяжести комы Глазго (Teasdale G. , Jennett B. , 1974) l Пределы колебаний от 3 до 15. l Интерпретация результатов: – 15 – норма, – 13 - 14 – оглушение, – 12 - 9 – сопор, – 8 - 4 – кома, – 3 – смерть мозга. 23

Схема диагностического поиска Опрос очевидцев (или больного, если он пришел в сознание): 1. Время дня и место Провоцирующие факторы Исходное положение Цвет кожи Были ли: Судороги, Крик, Падение, непроизвольное мочеиспускание Длительность потери сознания 24

Схема диагностического поиска Осмотр больного (обнаженного) 2. Осмотреть его карманы и личные вещи Голова и лицо наличие травматических повреждений Глаза конъюнктивы Шея (кровоизлияние, ригидность бледность или затылочных желтуха), зрачки мышц, (размеры, пульсация фотореакция, сонных артерий анизокория); Нос и уши выделение гноя, крови, ликвора, цианоз Язык Дыхание: сухой или ритм и глубина влажный, следы дыхания, запах свежих прикусов ацетона, аммиака, или рубцы алкоголя и пр. 25

Схема диагностического поиска ГРУДНАЯ КЛЕТКА: деформации, ЖИВОТ : симметричность, размеры, НОГИ : отставание одной половины в акте дыхания; вздутие, парезы, РУКИ : аускультативная оценка проводимости дыхания, западение, параличи, АД, патологических шумов, КОЖА: ассиметричность, подошвенные рефлексы, парезы, перкуссия; влажная, сухая, ОРГАНЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ: размеры печени, селезенки, почек, следы инъекций; параличи, бледность, желтушность, цианоз, высыпания, задержка мочи или самопроизвольное наличие перистальтических шумов; следы инъекций, гиперемия, холодная, горячая; мочеиспускание. пульс (частота, ритм и наполнение) 26

Диагностика комы оценивается по следующим пунктам 1. Уровень сознания l 2. Дыхание l 3. Зрачки l 4. Движения глаз l 5. Двигательные реакции l 6. Кровообращение l 7. Снижения чувствительности к внешним раздражителям вплоть до полной ее потери l 8. Специфических признаков определенных видов l коматозных состояний l 27

Причина комы Анамнез и наиболее характерные симптомы Кровоизлияние в Внезапная потеря сознания, рвота, не мозг, зависящая от приема пищи, иногда субарахноидаль брадикардия, ное кровоизлияние, кровоизлияние в желудочки мозга, клонико-тонические судороги, гиперемия лица, стридорозное дыхание, наличие парезов или параличей, повышение температуры тела, менингеальный тромбоэмболия анамнестические мозговых синдром, указания на сосудистую патологию сосудов 28

Причина комы Анамнез и наиболее характерные симптомы Тромбоз Постепенное развитие комы, часто сосудов мозга под утро. Предшествующие жалобы (ишемический инсульт) на головокружение, постепенно нарастающую слабость в конечностях на противоположной очагу стороне или расстройство чувствительности. Ассиметрия рефлексов, гемипарезы. анамнезе указание гипертоническую болезнь, ИБС В на 29

кровоизлияние в мозг инсульт) Основное заболевание Начало Сознание Рефлексы, Тонус мышц Судороги Глаза тромбоз мозговых сосудов (ишемический инсульт) эмболия мозговых сосудов (мелких ветвей) субарахноидальное кровотечение гипертоническа аневризма сосудов головного атеросклероз сосудов ревматизм, язвенный я болезнь мозга, гипертоническая головного мозга, хроническая атероматоз аорты, септический болезнь, травма; чаще у ИБС эндокардит, инфаркт миокарда молодых лиц быстрое постепенное, чаще ночью или внезапное, с резкой головной внезапное, утром болью может предшествоват ь головная боль быстрая потеря Утрачивается постепенно быстрая потеря, иногда утрачивается быстро, кома сознания, ступенеобразно; могут предшествует эйфория; кома менее глубокая, чем при больной предшествовать нарушения может быть кратковременной, инсульте, относительно падает, лежит речи, парезы после нее сонливость кратковременная неподвижно, кома глубокая; лицо асимметричное. тонус мышц и разница в рефлексах (гемипарез, гемиплегия), наличие патологических рефлексов зависят от локализации патологического очага в головном мозге | могут быть при прорыве крови как правило, нет (горметония) в желудочки мозга 'плавающий взор", отклонение глазных яблок в сторону, роговичный рефлекс может отсутствовать реакция зрачков на свет ослаблена, может быть расходящееся косоглазие бывают часто без особенностей есть, часто эпилептиформ ные припадки птоз, косоглазие, диплопия; застойные явления на глазном дне 30

клиническая характеристика кровоизлияние в мозг тромбоз мозговых инсульт) сосудов (ишемический инсульт) Кожа бледная, холодная гиперемирована, бледная влажная горячая акроцианоз как правило, не клокочущее, шумное, могут быть нарушения Поверхностное часто Чейна-Стокса нарушено может быть ритма поверхностным артериальная может быть тахикардия, аритмия гипотония, тахикар гипертония, артериальная дия, затем брадикардия гипотония, часто аритмия многократная может быть произможет быть рвота неукратимая рвота вольная дефекация рвота лейкоцитоз, может умеренный лейкоцитоз не изменена быть гипергликемия лейкоцитоз, гиперкоагуляция Дыхание Сердечно-сосудистая система Система пищеварения Кровь Моча может быть небольшая альбуминурия, непроизвольное мочеиспускание не изменена эмболия мозговых сосудов (мелких ветвей) не изменена субарахноидальное кровотечение не изменена 31

Причина комы Анамнез и наиболее характерные симптомы Черепно- Наступление комы сразу после травмы мозговая травма головы, или “светлого промежутка” (резкая головная боль, тошнота, рвота), часто вне дома, наличие следов травмы на голове и других частях тела, рвота желудочным содержимым, часто брадикардия, редкое дыхание, иногда психомоторное возбуждение. Кровотечение или выделение прозрачной жидкости (ликвор) из носа, 32 ушей, признаки раздражения мозговых

Причина комы Анамнез и наиболее характерные симптомы Диабетическая В кома Медленное начало. Развитию комы анамнезе сахарный предшествует состояния, диабет. ухудшение проявляющееся усилением жажды, рвота, головная боль, потеря аппетита, боли в животе, иногда зуд кожи, усиливающаяся сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, 33 гипотония мышц, артериальная

Причина комы Анамнез и наиболее характерные симптомы Гипогликемичес Как правило, сахарный диабет в кая кома анамнезе, редко – указание на синдром гиперинсулинизма. Прием инсулина или сахароснижающих препаратов накануне, либо длительное голодание больного. Быстрое начало: слабость, бледность кожи, потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение, возможны несвойственные гипогликемии психические расстройства, 34

Причина комы Анамнез и наиболее характерные симптомы Уремическая Хроническое заболевание почек в кома анамнезе. Аммиачный запах изо рта. Развитие комы постепенное, ей предшествуют нарастание головной боли, снижение суточного объема мочи, потеря аппетита, ухудшение зрения, понос, рвота, кожный зуд 35

Причина Анамнез и наиболее характерные симптомы комы Алкогольная Прием алкоголя. Постепенное нарастание кома симптомов комы, которой иногда предшествует выраженное пси-хомоторное возбуждение. Гиперемия кожи лица, маятникообразные движения глазных яблок, бронхорея, гипергидроз, гипотермия, снижение тургора кожи, мышечная атония, артериальная гипотензия, тахикардия, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе. иногда могут наблюдаться эпилептиформные 36 приступы с утратой сознания, но без прикуса

Причина комы Анамнез и наиболее характерные симптомы Печеночная Заболевания кома гепатиты) в печени (цирроз, анамнезе. Имеется указание на наличие предвестников в виде тошноты, потери аппетита, головной боли, слабости, сонливости, чередующейся с возбуждением, кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в кожу, кожный зуд, желтуха. 37

Причина комы Анамнез и наиболее характерные симптомы Кома при Обнаружение отравлении закрытом помещении с печным окисью углерода пострадавшего в отоплением или гараже, угарный запах или запах выхлопных газов. Быстрое начало. Вишнево-красный или ярко-розовый цвет кожи лица, частый малый поверхностное пульс, дыхание угнетение дыхания. частое или 38

Причина комы Анамнез и наиболее характерные симптомы Кома при Анамнестические указание на психическое отравлениях заболевание, психотропными коматозному состоянию суицидальные препаратами предшествующие высказывания или намерения больного, наличие упаковок от лекарств рядом с больным, следы инъекций, следы таблеток в рвотных массах. Дыхание поверхностное, чаще замедленное, артериальная гипотензия, бради- или тахикардия в зависимости от 39 токсического агента, снижение мышечного

Причина комы Анамнез и наиболее характерные симптомы Гипертермическ Указание на перегревание (наиболее ая (тепловой неблагоприятно воздействие жары при удар) высокой влажности) Развивается постепенно: обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок. Гипертермия, гиперемия кожи, тахипноэ, реже - дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, тахикардия, артериальная 40 гипотензия, олиго- или анурия; зрачки

Причина Анамнез и наиболее характерные симптомы комы Опиатная Употребление наркотических веществ (нередко скрывается от медицинских работников). Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому. Угнетение дыхания - поверхностное, аритмичное, Чейна-Стокса, апноэ; Цианоз , гипотермия, брадикардия, возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса, редко - отек легких; Точечный зрачок (исключение - отравления промедолом или комбинации с атропином); “Дорожка 41

Причина Анамнез и наиболее характерные симптомы комы Голодная Неполноценное и, главное, (алиментарно- недостаточное питание в течение дистрофическ ая) длительного времени. Возникает внезапно: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому. Гипотермия, кожа бледная, шелушащаяся, возможен акроцианоз; лицо бледно-желтушное, иногда отечное; атрофия мышц, возможны тонические судороги, 42

Причина Анамнез и наиболее характерные симптомы комы Эклампсическ ая Между 20 -й нед. беременности и 2 нед. после родов. После периода преэклампсии, длящегося от нескольких минут до часов. Кома судорожного припадка, начинающегося фибриллярными сокращениями лица и верхних конечностей, сменяющихся генерализованными тоническими, а затем клоническими судорогами; возможны повторения припадков на фоне бессознательного состояния; характерны 43 артериальная гипертензия, брадикардия,

Причина Анамнез и наиболее характерные симптомы комы Эпилептическ Эпиприпадки в прошлом, старая ЧМТ. ая Развивается внезапно, часто после короткой ауры. Выключение сознания и судороги начинаются одновременно. В период эпилептического статуса - частые припадки тонических судорог, сменяемых клоническими; цианоз лица, зрачки широкие без реакции на свет, пена на губах, прикус языка, стридорозное дыхание, тахикардия, набухшие шейные вены, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В период постэпилептической прострации – гипотония мышц, арефлексия, симптом 44

Причина Анамнез и наиболее характерные симптомы комы Гипокортикоид На фоне ХНН, либо в результате различных ная патологических состояний (кровоизлияние, тяжелых (надпочечников инфекциях, травме, острый тромбоз сосудов ая) надпочечников, ДВС-синдром, резкая отмена ГКС). Развивается постепенно с нарастанием общей слабости, утомляемости, анорексии, появлением тошноты, диареи, артериальной гипотензии, ортостатических коллапсов, обмороков. При воздействии неблагоприятных факторов развивается быстро, а в случае кровоизлияний в надпочечники молние-носно. Артериальная гипотензия вплоть до перераспределительного шока, дыхание поверхностное, возможно - Куссмауля, гипертермия, зрачки расширены, судорожные припадки, мышечная 45 ригидность, арефлексия; в определенных случаях

Признаки Диабетичес кая кома Гипогликем Уремическая Печеночная Апоплекси Гипохлореми Алкогольная ческая кома и кома ческая кома Предвестник и Слабость, сухость во рту, рвота, полиурия Ощущение голода, дрожь, потливость Слабость, Чувство Головная Слабость, Возбуждение апатия, тревоги, боль, снижение сменяющеес сонливость, апатия, Повышение диуреза, я головная нарушение АД жажда апатией боль сна Постепенное Быстрое Развитие Постепенное Быстрое комы Прекоматозн Постепенная Возбуждение Прострация Спутанность Нарушение Олигурия, Помрачение ое утрата переходящее с переходом сознания, жажда, но сознания, состояние сознания в сопор в кому, вкус Хлопающ. парезы, прием воды бред, и кому мочевины Тремор параличи вызывает Галлюцинац во рту (астериксис) рвоту ии Дыхание Куссмауля Нормальное, Куссмауля Частое Стетороз. Различные Замедленное поверхностн или Чейн. Поверхноное Расстройств с ое Стокса стное а дыхания клокотанием Пульс Частый, Тахикардия Брадикардия Тахикардия нормальный реже редкий Тахикардия 46

Признаки Диабетиче с кая кома Артериальное Сниженное давление Гипоглике Уремическ ми ческая ая кома Любое Температура Нормальна я или снижена пониженна я Сухая, Влажная, Кожа тургор понижен нормален Запах изо рта Ацетона Нет Язык Сухой, обложен налетом Влажный Печеноч ная кома Апоплекси Гипохлоре Алкогольн ческая ми ческая ая кома Повышенн Понижен Чаще всего Пониженно ое, повышен ное е особенно ное диастоли ческое Нормальна Возможно Иногда Повышенн я или повышен ая повышенн ная ая Сухая, Сухая с Влажная Сухая, дряблая со желтушной дряблая следами окраской расчесов Сладко Иногда Запах мочи Нет ватый запах мочи запах, печеноч ный Сухой, Вначале Сухой, обложенн обложен, обложен ый затем гладкий, красный Пониженно е, коллапс Пониженна я Гипереми роваиная, влажная, липкая Алкоголь Влажный 47

Признаки Диабетичес кая кома Гипогликеми ческая кома Тонус глазных яблок Понижен Диурез Полиурия, затем олигурия Нормальный Биохимические изменения в крови Гипергликемия, Кетонемия Гипогликемия Изменения в моче Глюкозурия, кетонурия Нет Другие признаки Сахарный диабет в анамнезе Уремическая кома Печеночная кома Апоплекси ческая кома Гипохлореми Алкогольная ческая кома Повышен или Нормальный нормальный Олигурия, Нормальный затем анурия , темножелтая моча Нормальный Азотемия, Гиперби. Азотемия гипонатрие- лирубинемия, нерезко мия, гиперфервыраженная гиперкалиементемия Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия Протеинурия, уробилинурия Анемия, Геморрагиче геморрагичес ский синдром, заболевания снижение почек в протроманамнезе Бина Нормальный Олигурия Непроизвольное Мочеиспус кание Азотемия, гипохлореми я, гипонатрий и калиемия Может быть азотемия Нередко протеинурия Протеинурия, липоглобинурия Симптомы «паруса» , Бабинского, и др. неврологические Повышены Аспирационн вязкость ые крови, осложнения содержание белка в плазме, осмотическое давление 48

Тонус и патологическая активность мышц Изменения дыхания 1 Сердечные сокращения 2 Изменения артериального давления 8 9 Алкоголя Постепенное (реже быстрое) развитие комы с признаками опьянения, атаксии, рвоты; гиперемия лица и конъюнктив, сменяющаяся цианозом; возможны нистагм, анизокория, ларингоспазм с аспирацией рвотных масс Отравление алкоголем (исключить черепно-мозговую травму) То же Сухая, бледная, иногда с расчесами; могут быть следы инъекций инсулина То же Прелых яблок, ацетона Медленное развитие комы (полидипсия, полиурия, рвота, боли в животе, сонливость); снижение тонуса глазных яблок; гипо- или арефлексия, иногда симптом Кернига. Могут быть данные о наличии сахарного диабета Кетоацидотическая диабетическая кома То же Сухая, теплая (горячая) Возможна анизокория Специфичность отсутствует Постепенное развитие в прекоме (полидипсия, полиурия, ортостатические расстройства, иногда коллапс, психические расстройства), но быстрое развитие собственно комы; резкая сухость слизистых оболочек, кожи, возможны повышение температуры тела, эпилептиформные судороги, менингеальные симптомы, нистагм, иногда гемипарезы. Могут быть данные о наличии сахарного диабета Гиперосмолярная диабетическая кома Повышение Сухая, бледная с желтоватым оттенком, в точечных кровоизлияниях, иногда с расчесами Широкие* Аммиачный (мочи) Данные о хронической болезни почек. Постепенное развитие комы (головная боль, ухудшение зрения, кожный зуд, рвота, судороги, сонливость, часто отеки, анурия, возможны ритм галопа, шум трения перикарда, дыхание типа Чейна — Стокса) Уремическая кома Снижение, иногда коллапс Желтушная в расчесах, петехиях, мелких геморрагиях Широкие* Сырого мяса (печеночный) Постепенное (нарастание желтухи, геморрагий, сонливость) или быстрое развитие (психомоторное возбуждение, галлюцинации, оглушенность, сопор) комы, изменение размеров и консистенции печени, иногда увеличение селезенки и признаки портальной гипертензии; возможны менингеальные симптомы, дыхание типа Чейна — Стокса Печеночная кома То же Бледная, сухая, дряблая То же Специфичность отсутствует Постепенное развитие комы (анорексия, головная боль, судороги, ортостатические обмороки, апатия, расстройства сознания) на фоне неукротимой рвоты. Истощение, признаки обезвоживания, возможны менингеальные симптомы, напряжение передней брюшной стенки, эмбриокардия, коллапс Хлоргидропеническая кома Тахикардия, аритмии Повышение (транзиторное) Алого цвета (иногда с ожогами) То же Быстрое развитие комы на пожарах, в помещениях с печным отоплением, в автомобиле с включенным Отравление угарным газом двигателем (во время сна); предшествуют головная боль, рвота, кашель, возбуждение. Могут быть признаки ожога дыхательных путей. Возможны гиперкинезы, симптом Бабинского, опистотонус, ригидность затылочных мышц Резкая брадикардия, аритмии Повышение С обильным потом, цианотичная Миоз Специфический, ароматический, возможен запах алкоголя Быстрое развитие комы (психомоторное возбуждение, обильная потливость, тошнота, одышка, затем заторможенность, сопор, кома). Гиперкинезы, распространенные мышечные фибрилляции; повышение АД до 250/160 мм рт. ст. (сменяется коллапсом в терминальной стадии); бронхорея с признаками обструкции, брадикардия до 40— 20 ударов в 1 мин (реже тахикардия); возможно дыхание типа Чейна — Стокса, остановка дыхания. В терминальной стадии зрачки широкие Тахикардия Снижение, иногда коллапс Цианоз, возможна гиперемия лица То же Специфичность отсутствует Постепенное, иногда быстрое развитие комы (рвота, атаксия, сонливость) с последующим преобладанием Отравление наркотическими анальгетиками или дыхательных расстройств: от редкого глубокого дыхания к дыханию типа Чейна — Стокса с удлинением барбитуратами периода апноэ, затем к поверхностному редкому дыханию, нередко с признаками бронхиальной обструкции. Гипотермия. Возможны отек легких, коллапс. В терминальной стадии зрачки широкие Затрудненное, поверхностное, Тахикардия, аритмии аритмичное Снижение, иногда коллапс Выраженный диффузный цианоз, иногда лицо гиперемировано, с крупными каплями пота Чаще сужены, иногда расширены То же Начало быстрое (астматический статус или постепенное нарастание одышки и цианоза, психическая неадекватность, возбуждение. сменяемые оглушенностью, сопором). В легких признаки резкой бронхиальной обструкции или распространенные разнокалиберные влажные хрипы. Могут быть признаки декомпенсированного легочного сердца, дыхание типа Чейна — Стокса. При резко выраженной гипоксии в терминальной стадии зрачки расширены Респираторная (респираторно-ацидотическая) кома Поверхностное, редкое, аритмичное* Брадикардия, аритмия Снижение Холодная, бледная (иногда желтоватая), сухая, грубая, лицо одутловатое Сужены То же Постепенное развитие комы (психическая неадекватность, заторможенность, летаргия, сопор) нередко на фоне инфекционного заболевания или стресса. Нарастает брадикардия (может не быть при мерцательной аритмии), снижается температура тела до 35, 5° и ниже (может быть нормальной при инфекционной болезни). Часто отмечаются отеки, признаки выпадения волос. Олигурия. Гипо- или арефлексия Гипотиреоидная Резко выраженная гипертония Без специфических мышц, клонические судороги особенностей Тахикардия, аритмии Снижение, иногда транзиторное повышение Бледная, влажная (гипергидроз); могут быть следы инъекций инсулина Широкие*, иногда анизокория То же Быстрое развитие комы (чувство острого голода, потливость, дрожь, диплопия, психомоторное возбуждение, иногда галлюцинации, бред), потеря сознания. Повышение сухожильных рефлексов, иногда симптом Бабинского Гипогликемическая кома Судорожные припадки (преобладание тонических судорог); резкая гипертония мышц с последующей глубокой гипотонией То же Холодная, влажная, цианоз лица То же Внезапное развитие комы во время судорожного припадка. Частые тонические судороги сменяются клоническими, глаза отведены в сторону; выделение пены изо рта; непроизвольные мочеиспускание и дефекация; напряжение вен шеи; прогрессирующее снижение тонуса мышц, арефлексия, симптом Бабинского Эпилептическая кома Брадикардия Повышение Сухая, теплая (горячая), цианоз или цианотичная гиперемия лица То же Быстрое или относительно постепенное развитие комы на фоне повторных судорожных припадков, сопровождающихся резкой головной болью, рвотой, оглушенностью. Повышается температура тела. Припадки похожи на эпилептические, но протекают при значительном повышении АД. Определяются патологические рефлексы, менингеальные симптомы. Возможны очаговые неврологические нарушения. Имеются признаки беременности (второй половины) Экламптическая кома Брадикардия Повышение Влажная; часто багровое Широкие*; иногда лицо; асимметрия носогубных анизокория складок То же Внезапное развитие комы (нередко на фоне головной боли). Плавающие движения глазных яблок, Апоплектическая кома отдувается щека (симптом паруса), нарушения функции тазовых органов; гемиплегия, симптом Бабинского. Возможны горметония, стволовые расстройства То же Развитие комы внезапное или постепенное — через несколько минут или часов после первичных расстройств сознания в момент травмы ( «светлый промежуток» ). Лицо бледное, иногда параорбитальные кровоподтеки (симптом очков), кровотечение из носа, ушей. Патологические рефлексы; возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание, судороги, менингеальные симптомы Брадикардия, аритмии Поверхностное частое Параличи, парезы Храпящее (стерторозное) с последующим угнетением дыхания до поверхностного (частого или редкого), аритмичного Анизокория 7 Наиболее вероятный этиологический диагноз комы Сужены Глубокое, частое, иногда типа То же Куссмауля 6 Дополнительные симптомы Холодная влажная, лицо цианотичное Мышечная ригидность, фибрилляция отдельных мышц или мышечных групп, клонико-тонические судороги 5 Запах Снижение, иногда коллапс Дыхание Куссмауля 4 Зрачки Тахикардия, аритмия Выраженная гипотония мышц От глубокого храпящего к поверхностному редкому 3 Кожа Отравление фосфорорганическими соединениями 49 Травматическая церебральная кома (ушиб мозга, эпидуральное или субдуральное кровоизлияние и т. д. )

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ Недифференцированная Специфическая Задачи, на догоспитальном этапе : Жизненно важные функции (восстановление и поддержание) Минимальная дифференциальная диагностика (минимальная) Госпитализация (обязательная) 50

Общие подходы к догоспитальному ведению l l l Немедленная госпитализация Восстановление или поддержание жизненно важных функций а) дыхания – восстановления их проходимости; кислородотерапия (4 -6 л/мин) б) кровообращения – растворы и прессорные амины; гипотензивные; антиаритмические. Иммобилизация ШОП при подозрении на травму «Правило трех катетеров» (периферическая вена, мочевой пузырь и желудочный, лучше назогастральный зонд) 51

Общие подходы к догоспитальному ведению Диагностика l нарушений углеводного обмена и кетоацидоза (при гипергликемической кетоацидотической, голодной, некоторых отравлениях), отравления наркотическими веществами и производными бензодиазепина и барбитуратов с использованием тест полосок или «иммунохром-теста» l Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией – Болюсное введение 40% раствора глюкозы в количестве 20, 040, 0 мл; l Профилактика острой энцефалопатии Вернике (дефицит Vit. В 1), – Болюсное введение 100 мг тиамина (2 мл 5% р-ра). l 52

Общие подходы к догоспитальному ведению Применение антидотов l антагониста опиатных рецепторов – Налоксона / показания: – * частота дыханий < 10 в мин – * точечные зрачки, – * подозрение на интоксикацию наркотиками; – - начальная доза составляет от 0, 4 -1, 2 мг до 2 мг (в/в или эндотрахеально), повторно через 20 -30 минут; l антагониста бензодиазепиновых рецепторов – флумазенила (0, 2 мг в/в в течение 15”затем по 0, 1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг); дыхательного аналептика – бемегрида – при отравлении барбитуратами. 53 l

Общие подходы к догоспитальному ведению l Прекращение поступления токсина в организм – промывание желудка с сорбентами, обмывание кожи и слизистых водой 54

Общие подходы к догоспитальному ведению Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек. – ИВЛ в режиме гипервентиляции по жизненным показаниям; – Дегидратация (по показаниям) маннитолом 500 мл 20% р-ра в течение 10 -20 мин (1 -2 г/кг); для предупреждения последующего повышения ВЧД и нарастания отека мозга (синдрома рикошета) после инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида. – ГКС, уменьшают сосудистую проницаемость и тканевой отек вокруг очага поражения головного мозга; используются метилпреднизолон, альтернативой которому может служить дексаметазон (доза - 8 мг для обоих); – ограничение введения гипотонических растворов, а также 5% раствора глюкозы и 0, 9% раствора хлорида натрия (не более 1 55 л/м 2/сутки l

Общие подходы к догоспитальному ведению l Нейропротекция и повышение уровня бодрствования: При поверхностной коме – сублингвально ( за щеку) введение глицина 1 г, интраназально семакс 3 мг (по 3 капли 1% р-ра в каждый носовой ход), в/в мексидол 6 мл 0, 5% р-ра болюсно за 5 -7 мин, при глубокой коме - семакс в вышеуказанных дозах 56

Общие подходы к догоспитальному ведению Симптоматическая терапия (гипертермия, судороги, рвота) – нормализация температуры тела – купирование судорог – - введение диазепама в дозе 10 мг; – купирование рвоты – - введение метоклопрамида в дозе 10 мг в/в или в/м. l Регистрация ЭКГ l 57

Недопустимо при комах на догоспитальном этапе Применение средств, угнетающих ЦНС (кроме судорожного синдрома) l Применение препаратов стимулирующего действия (психостимуляторов, дыхательных аналептиков) (кроме бемегрида при отравлении барбитуратами) l Непозволительно применение инсулинотерапии l Ноотропы (пирацетам, пикамилон, энцефабол и 58 др. ) не рекомендуются l

Благодарю за внимание! Деревня Кома (Байкал) 59

Благодарю за внимание!

Скачать презентацию Дифференциальный диагноз коматозных состояний СПб ГМУ им акад

2010 КОМЫ.ppt

Количество слайдов: 60