Дифференциальный диагноз кардиалгий Заболевания плевры и легких
Тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА непосредственно связана с развитием тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза, поэтому в настоящее время эти два заболевания, как правило, объединяют под одним названием – венозная тромбоэмболия (ВТЭ). При остром инфаркте миокарда ТЭЛА диагносцируется у 520%, при ОНМК у 60 -70%, после ортопедических операций у 50 -75%, в абдоминальной хирургии у 30%, после простатэктомии у 40% больных. Примечательно, что в 50 -80% случаев ТЭЛА выявляется только на аутопсии.
Классификация 1. Массивная диагностируется в том случае, если у пациента развиваются симптомы шока или гипотонии (падение АД на 40 мм рт. ст. от исходного уровня на протяжении 15 минут и более, которое не связано с развитием аритмии, гиповолемии и признаками сепсиса). 2. Субмассивная – в случае острой правожелудочковой недостаточности, подтвержденной ультразвуковым исследованием (УЗИ) сердца. 3. Немассивная – при стабильной гемодинамике, без проявлений правожелудочковой недостаточности, по данным УЗИ сердца.
Клинические синдромы 1. Легочно-плевральный – бронхоспазм, диспноэ, кашель, кровохарканье, шум трения плевры, плевральный выпот, рентгенологические изменения. 2. Кардиальный – кардиалгия с загрудинной локализацией, тахикардия, гипотензия (коллапс, шок), набухание и/или пульсация вен шеи, «бледный» цианоз, акцент II тона над ЛА, правожелудочковый «ритм галопа» , шум трения перикарда, ЭКГ-признак Мак-Джина-Уайта – Q 3 -T 3 -S 1 , правограмма, блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца (P-pulmonale). 3. Абдоминальный – боль и/или тяжесть в правом подреберье. 4. Церебральный – синкопальные состояния. 5. Почечный – олиго-, анурия (шоковая почка).
Диагностика Основными задачами диагностики ТЭЛА являются: • необходимость подтверждения ТЭЛА, поскольку методы лечения ее достаточно агрессивны и без строго объективной необходимости их применять нежелательно; • установление локализации тромбоэмболов в легочных сосудах; • оценка объема эмболического поражения сосудистого русла и выраженности гемодинамических нарушений с целью определения тактики лечения; • определение локализации источника тромбоэмболии для предупреждения ее рецидивов.
Обязательные методы обследования v исследование газового состава крови v ЭКГ v рентгенографию органов грудной клетки (ОГК) v эхокардиографию (Эхо. КГ) v перфузионновентиляционную сцинтиграфию легких v ультразвуковую допплерографию магистральных вен нижних конечностей. v К обследованиям по показаниям принадлежат ангиопульмонография, измерение давления в правых отделах сердца, флебография.
Лабораторно-инструментальная диагностика ТЭЛА 1. В случае массивной ТЭЛА может наблюдаться снижение Ра. О 2 ниже 80 мм рт. ст. (и/или сатурации кислорода Sat. O 2 менее 88%) при нормальном или сниженном Ра. СО 2, а также увеличение активности лактатдегидрогеназы и уровня общего билирубина в крови при нормальной активности Ас. АТ. Классический ЭКГ-симтом ТЭЛА – Q 3 -S 1, (-) ТIII, a. VF, V 1 -3, р-pulmonale. Изменения ЭКГ в случае массивной ТЭЛА могут напоминать картину острого базального инфаркта миокарда, при их дифференциальной диагностике имеют значение следующие признаки: – отсутствие в случае ТЭЛА расширения и расщепления зубцов Q III и Qa. VF, а также наличие глубокого зубца SI и углубление зубцов SV 4 -V 6; – появление при ТЭЛА наряду с зубцами QIII, TIII отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях (V 1 -V 3 -4); в случае инфаркта миокарда они положительные и высокие; – в случае инфаркта миокарда нижней стенки сегмент ST в левых грудных отведениях обычно поднимается вверх, в правых – смещен книзу, зубцы Т нередко становятся отрицательными;
ЭКГ при ТЭЛА
Динамика изменения ЭКГ
Эхо. КГ, эхокардиоскопия расширение и гипокинез правого желудочка изменение соотношения объемов правого/левого желудочков в пользу правого, обусловленное выпячиванием межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка расширение проксимальной части ЛА повышение скорости трикуспидальной регургитации нарушение спектральных характеристик потока в исходном тракте правого желудочка расширение нижней полой вены и ее коллабирование на вдохе менее 50%
Рентгенография ОГК имеет большое значение для проведения дифференциальной диагностики ТЭЛА с синдромоподобными заболеваниями (долевая пневмония, спонтанный пневмоторакс, массивный плевральный выпот, расслаивающая аневризма аорты, экссудативный перикардит) При массивных ТЭЛА на рентгенограмме ОГК выявляют высокое стояние купола диафрагмы, признаки острого легочного сердца (расширение верхней полой вены и тени сердца вправо, выбухание конуса легочного ствола
Определение D-димера в крови методом ELISA Скрининговый показатель с целью исключения немассивных ТЭЛА уже на первом этапе обследования. Его повышение увеличивает вероятность диагноза ТЭЛА. В норме этот показатель менее 0, 5 мкг/мл крови Чувствительность методов определения D-димера достигает 99%, специфичность (в сравнении с флебографией) – 53%
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких внутривенное введение макросфер альбумина, меченных технецием-99 m
Ангиопульмонография (АПГ) наиболее чувствительный (98%), специфический (95 -98%) и безопасный метод диагностики ТЭЛА, поэтому его считают золотым стандартом диагностики этого заболевания. дефект накопления в просвете сосуда – «ампутация» сосуда, то есть обрыв его контрастирования с расширением проксимальнее места окклюзии, визуализация тромба, олигемия расширение главных легочных сосудов, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом «мертвого» или «подрезанного» дерева), деформация легочного рисунка, отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования (стаз контраста), асимметрия заполнения сосудов контрастным веществом.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием сосудов ЛА позволяет визуализировать тромбы в сосудистой системе легких, а также изменения в них, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки (опухоли, сусудистые аномалии, ангиосаркома), которые могут проявляться дефектами перфузии при перфузионной сцинтиграфии легких или дефектами наполнения при АПГ.
Исследование вен нижних конечностей цветное допплерографическое сканирование, контрастная флебография, флебосцинтиграфия с технецием-99 m – обязательны для всех больных с подозрением на ТЭЛА Золотым стандартом для подтверждения диагноза ТГВ является контрастная флебография, которая позволяет установить наличие, точную локализацию, распространенность венозного тромбоза Илеокавография является обязательным исследованием при решении вопроса об имплантации кава-фильтра (КФ).
Сухой плеврит Признаки Фибринозный парамедиастинальны й плеврит Локализация боли Преимущественно по За грудиной левому краю относительной тупости сердца Иррадиация боли Как правило, не иррадиирует В левую руку, лопатку, плечо Острая боль, не нарастающая Интенсивная боль, нарастающая от приступа к приступу Характер боли Холодный пот, падение артериального Не характерны давления Инфаркт миокарда Характерны
Ритм галопа, аритмии сердца Не характерны Характерны Сроки появления шума трения Появляется с самого начала заболевания Появляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2 -4 недели при постинфарктном синдроме Дресслера Длительность сохранения шума трения В течении 5 -7 дней, иногда Как правило, в течении дольше первых суток Повышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГ Не характерны Характерны Изменения ЭКГ Характерных изменений нет Изменения, характерные для инфаркта
Лабораторные данные ОАК: возможно увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (не постоянный признак). 2. ОАМ - без патологических изменений. 3. БАК - возможно увеличение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, а 2 глобулина. 1.
Инструментальные исследования - Рентгенологическое исследование легких При фибринозном плеврите могут определяться высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части легочного поля. При значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак) Ультразвуковое исследование С помощью ультразвукового исследования можно выявить интенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности, однородной структуры.
Медиастениты Воспаление клетчатки средостения, вызывается чаще гнойной неспецифической инфекцией. Возникает как первично (травма органов средостения), так и вторично (осложнение различных гнойных процессов в организме).
Диагностика Показатели периферической крови : высокий лейкоцитоз, часто со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Для интерпретации сепсиса важно учитывать увеличение количества тромбоцитов на ранних стадиях, сменяющееся тромбоцитопенией в завершающей стадии сепсиса или при развитии ДВС – синдрома. Возможно развитие токсической анемии со снижением гематокрита
Выделение гемокультуры При послеоперационном медиастините частота бактериемии колеблется в пределах 60%.
Полипозиционная рентгенография Рентгенография в динамике является стандартом обследования больного с подозрением на медиастинит. Серия снимков позволяет отметить динамику изменения контуров средостения и активизировать диагностический поиск. Прогрессирующее накопление фибрина в тканях средостения сопровождается снижением подвижности рентгеноконтрастных структур, что может обращать на себя внимание при проведении кинетического рентгеновского обследования.
Компьютерная томография Признаки медиастинита (с указанием процента встречаемости): - увеличение размеров средостения (100%), - локальные скопления жидкости в средостении (55%), - свободный газ в средостении (57, 5%), - увеличение лимфатических узлов средостения (35%), - жидкость в перикарде (27, 5%) и плевральных полостях (85%), - легочная инфильтрация (35%), - расхождение краев разреза грудины (40%), - плевромедиастинальная фистула (2, 5%)
Дополнительные исследования трансэзофагеальное ультразвуковое исследование с проведением диагностической тонкоигольной пункции средостения и последущим микробиологическим исследованием пунктата Магниторезонансная томография. Исследования пищевода с контрастированием Фибробронхоскопия- метод выбора, когда причиной медиастинита является (подозревается) перфорация дыхательных путей
Спонтанный пневмоторакс • потеря отрицательного давления в плевральной полости, сопровождающаяся частичным или тотальным коллапсом легкого вследствие сообщения с внешней средой при целости грудной стенки
Диагностика При осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса: пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение; кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз; расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне; снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.
Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу.
Рентгенограмма органов грудной клетки: правостороннийпневмоторакс.
Скачать презентацию Дифференциальный диагноз кардиалгий Заболевания плевры и легких
кардиалгия тэла и тд.pptx