ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ АГ ЛЕКЦИЯ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (АГ) ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Определение понятий АГ и ГБ n n Артериальная гипертония –состояние, при котором АД сист. составляет от 140 мм рт ст и более и/или АД диаст. - 90 мм рт ст и более у лиц, которые не получали гипотензивную терапию. Гипертоническая болезнь (ГБ) – хроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (вторичные АГ).

Этиологические факторы – факторы риска n n n n n Генетическая предрасположенность к АГ Избыточная масса тела Избыток употребляемой поваренной соли Особенности питания (недостаточное употребление калия, магния, кальция) Курение Злоупотребление алкоголем Низкая физическая активность Особенности личности, психоэмоциональное перенапряжение Возраст

Стратификация больных АГ Обследование больных с АГ проводится с целью стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений, для исключения вторичного характера АГ. Старификация больных АГ по степени риска означает оценку прогноза пациента с АГ с учетом: n Степени АГ n Факторов риска n Поражения органов-мишеней n Ассоциированных клинических состояний у каждого больного

Уровни риска n n Низкий риск – вероятность развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет менее 15% Средний риск - вероятность развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет менее 15 - 20% Высокий риск - вероятность развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет более 20% Очень высокий риск - вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет более 30%

Классификация ГБ (ВОЗ, 1993) ГБ I стадии выставляется при отсутствии изменений в «органах-мишенях» . ГБ II стадии предполагает наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органовмишеней: n • ГЛЖ (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография); n • Протеинурия и/или легкое повышение концентрации креатинина (0. 13 - 0. 2 ммоль/л); n • УЗИ или рентген. данные об наличии атеросклероза сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты; n • Ангиопатия сетчатки;

Классификация ГБ (ВОЗ, 1993) ГБ III стадии выставляется при наличии одного и/или нескольких признаков: n • Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) анамнезе. n • Перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия и/или застойная сердечная недостаточность. n • Почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 0. 2 ммоль/л). n • Патология сосудов: n расслаивающая аневризма, n облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с клиническими проявлениями, n гипертоническая ретинопатия высоких градаций (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва)

Определение и классификация уровней АД (ВОЗ-МОГ, 1999) n n n n Категория Адc (мм. рт. ст. ) Адд (мм. рт. ст. ) Оптимальное <120 <80 Нормальное 120 -130 80 -84 Высокое нормальное 130 -139 85 -89 АГ 1 степени ( «мягкая» )140 -159 90 -99 АГ 2 степени ( «умеренная» )160 -179 100 -109 АГ 3 степени ( «тяжелая» ) >180 >110 Изолированная систолическая гипертензия>140<90

Формулировка диагноза n Формулировка клинического диагноза включает стадию заболевания, степень АГ (при впервые выявленной и/или не леченой гипертонии), степень риска сердечно-сосудистых осложнений, характер и степень сопутствующих клинических состояний. Пример: ГБ II стадии, АГ II степени, риск 3. Стенокардия напряжения IIф. кл. (СН II NYHA)

Лечение АГ n n Основной целью для лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это означает воздействие на все обратимые факторы риска, достижение целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст. ), соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, и коррекция повышенного АД.

Общие принципы ведения больных n n Если пациент отнесен к группе высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу АГ и других факторов риска или сопутствующих заболеваний. Группа больных среднего риска гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, поэтому решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо мониторирование АД в течение нескольких недель (до 3 -6 месяцев) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начинать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст.

n В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (6 -12 мес. ) перед принятием решения, назначать ли ему лекарственную терапию. Лекарственную терапию в этой группе назначают в этой группе при сохраняющемся уровне АД 150/95 мм рт. ст. и выше.

Немедикаментозные методы терапии n n n Отказ от курения Снижение массы тела Снижение употребления алкогольных напитков Увеличение физических нагрузок Снижение употребления поваренной соли Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция и магния)

Принципы лекарственной терапии 1. Начинать лечение с применения низких доз гипотензивных средств. Если контроль АД недостаточен, надо увеличить дозу препарата. 2. Использовать эффективные комбинации небольших доз гипотензивных средств, чтобы максимально снизить АД при минимальных побочных эффектах. При неэффективности одного препарата добавить малую дозу второго препарата, но не повышать дозировки исходного; 3. При плохом эффекте или непереносимости заменить класс препарата без увеличения его дозы; 4. Применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме.

Рекомендации по выбору антигипертензивного препарата Для начала лечения может быть использован любой из 6 классов гипотензивных препаратов. Выбор конкретного препарата осуществляется с учетом: 1. Наличия факторов риска у данного больного; 2. Наличия поражений органов-мишеней, клиники сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета; 3. Наличия сопутствующих заболеваний, которые ограничивают использование препарата определенного класса; 4. Индивидуальных реакций на препараты различных классов; 5. Вероятности взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам; 6. Стоимость лечения и его доступность.

Эффективные комбинации препаратов: n n n Диуретик и β-блокатор, Диуретик и ингибитор АПФ (или АII антагонист), Антагонист кальция (дигидропиридиновый) и βблокатор, Антагонист кальция и ингибитор АПФ, α-блокатор и β-блокатор, Препарат центрального действия и диуретик.

Динамическое наблюдение n n Достижение и поддержание целевых уровней АД требует пожизненного динамического наблюдения за больным с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью гипотензивной терапии, коррекцией терапии в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению.

Рекомендации для индивидуального выбора препаратов для лечения АГ n n n Диуретики Показания: сердечная недостаточность, пожилые пациенты, систолическая гипертония Возможные показания: сахарный диабет (в низких дозах) Противопоказания: подагра Возможные противопоказания: остеопороз, дислилидемия (высокие дозы), сексуально активные мужчины, сахарный диабет (высокие дозы), почечная недостаточность (калийсберегающие)

β-блокаторы Показания : стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, СН. Возможные показания: тахиаритмия, беременность, сахарный диабет, мигрень, предоперационные АГ, гипертиреоз, эссенциальный тремор Противопоказания: ХОБЛ, обструктивные заболевания сосудов, атрио-вентрикулярная блокада II – III степени Возможные противопоказания: дислипидемия, спортсмены и физически активные пациенты, заболевания периферических сосудов, депрессия

Антагонисты кальция Показания: стенокардия, пожилые пациенты, Сист. АГ(длительно действующие дигидропиридины) Возможные показания: заболевания периферических артерий, мигрень, тахиаритмия, инфаркт миокарда, АГ, вызванная циклоспорином, диабет с протеинурией, АГ на фоне ХОЗЛ Противопоказания: атрио-вентрикулярная блокада II - Ш ст. , Возможные противопоказания: СН

Ингибиторы АПФ Показания: сердечная недостаточность, левожелудочковая дисфункция, перенесенный инфаркт миокарда, диабетическая нефропатия Возможные показания: почечная недостаточность, ИБС, сахарный диабет Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

α-адреноблокаторы Показания: доброкачественная гипертрофия простаты Возможные показания: нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия Возможные противопоказания: ортостатическая гипотония, сердечная недостаточность

Блокаторы рецепторов ангиотензина II Показания: непереносимость (кашель) ингибиторов АПФ Возможные показания: сердечная недостаточность Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия