Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке V педфак

Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке V педфак И. А. Викторова

Болезни органов сердечно – сосудистой системы • • • стенокардия инфаркт миокарда аневризма аорты тромбоэмболия легочной артерии перикардит

Болезни органов дыхания • • • пневмония болезни плевры трахеобронхит пневмоторакс новообразования в легких

Болезни органов пищеварения • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь • эзофагоспазм • язвенная болезнь • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Болезни костно - мышечной системы и позвоночника • повреждение мышц, связок и ребер • остеохондроз позвоночника • миофасциальный синдром

Другие причины • • • психогенная боль опоясывающий лишай медиастинит опухоли спинного мозга эпидемическая миалгия

ИБС, стенокардия Особенности болевого синдрома Боль приступообразного характера в нижней трети грудины, продолжительностью 1 – 15 минут, сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку, нижнюю челюсть, возникает на высоте физической или психо-эмоциональной нагрузки, положительный эффект после приема нитроглицерина через 1 -5 минут.

ИБС, стенокардия Особенности болевого синдрома • Боль может сопровождаться нарушением ритма (экстрасистолия, тахиаритмия), симптомами левожелудочковой недостаточности (одышка, чувство нехватки воздуха).

ИБС, стенокардия Особенности болевого синдрома • Во время приступа нередко возникает чувство психологического дискомфорта, слабость.

ИБС: стенокардия Группы риска: • мужчины, • пожилой и старческий возраст, • АГ, СД в анамнезе.

ИБС: стенокардия • Объективные и лабораторные исследования малоинформативны. • При ЭКГ, записанной во время приступа, можно выявить неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса – депрессию сегмента ST и инверсию зубца T. • Вне приступа ЭКГ не изменена.

ИБС: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда Особенности болевого синдрома • Боль локализуется за грудиной, в левой половине грудной клетки, либо эпигастрии, продолжительная (более 30 минут), выраженной интенсивности, возникает в покое или при меньшей, чем обычно, физической нагрузке, значительно расширена зона иррадиации, прием нитроглицерина малоэффективен, длительность его действия непродолжительна.

ИБС: Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда Особенности болевого синдрома • Боль сопровождается выраженными проявлениями левожелудочковой недостаточности (вплоть до отека легких), страхом смерти, холодным потом.

ИБС: Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда • При объективном исследовании можно выявить глухость сердечных тонов, появление III и IV патологических тонов, нарушений ритма, систолический шум в сочетании с клиническими признаками левожелудочковой недостаточности, гипотонию или гипертонию.

ИБС, Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда • На ЭКГ изменения желудочкового комплекса в виде появления патологического зубца Q или QS, • смещение сегмента ST вверх или вниз более 1, 5 - 2 мм от изолинии, инверсия зубца Т. • Данные ЭКГ динамичны и соответствуют периоду, локализации и степени коронарной недостаточности.

ИБС, Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда • Эхо. КГ: может быть обнаружена зона гипокинеза.

ИБС, Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда • При лабораторном исследовании выявляется лейкоцитоз и ускорение СОЭ, повышение АСАТ, ЛДГ (5 фракция), КФК, миоглобин в моче, тропонин T или I.

Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты Факторы риска • Чаще возникает у пожилых людей с другими проявлениями атеросклеротического поражения сосудов, особенно на фоне артериальной гипертензии. • Дисплазия соединительной ткани, марфаноидный вариант • Сифилитическое поражение аорты

Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты • Наличие аневризмы может быть подтверждено ранее проведенными исследованиями: Эхо. КГ, Rg грудной клетки.

Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты • Локализация – левая половина грудной клетки, выраженной интенсивности (как при ИМ), быстро нарастает и сопровождается катастрофическим падением АД, анемией.

Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты • При объективном исследовании выявляются признаки «аортального порока» в виде систолического или диастолического шума над аортой.

Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты • При кровоизлиянии в сердечную сумку можно выслушать шум трения перикарда и увеличение зоны абсолютной сердечной тупости.

Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты • Быстрое развитие клинической смерти обычно не позволяет подтвердить диагноз инструментальными данными (ЭКГ, Эхо. КГ).

Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты • При исследовании ОАК обращает на себя внимание выраженная, прогрессирующая гипохромная анемия.

Тромбоэмболия легочной артерии • Боль в грудной клетке напоминает таковую при ИМ, однако, болевой синдром формируется на фоне признаков острой перегрузки правых отделов сердца и может сопровождаться эпизодами кровохарканья.

Тромбоэмболия легочной артерии • Группа риска представлена пациентами перенесшими оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, наличием варикозной болезни нижних конечностей, застойными явлениями в малом круге кровообращения любого генеза, на фоне лечения мочегонными (форсированный диурез), при активизации пациентов после длительной иммобилизации.

Тромбоэмболия легочной артерии • При объективном исследовании обращают на себя внимание набухшие шейные вены, выраженный цианоз лица и верхней половины туловища, одышка в покое, тахикардия более 100 уд/мин, низкое АД.

Тромбоэмболия легочной артерии • Инструментальные исследования: на ЭКГ возникают характерные признаки в виде увеличения амплитуды зубцов S в I и Q в III отведениях, а также S в V 4, V 5, V 6. • Пульмоноангиография определяет уровень тромбоэмболии и объём «выключенного» бассейна.

Перикардиты • Диагностическими особенностями острой, интенсивной боли за грудиной при перикардите является её связь с положением тела и усиление при движении, а при наличии плевро перикардиальных шварт и с актом дыхания.

Перикардиты • Формирование «панцирного сердца» приводит к падению диастолического наполнения ЛЖ и, следовательно, фракции выброса, что клинически выражается тотальной объёмной перегрузкой большого круга кровообращения.

Перикардиты • Группа риска – это лица, перенесшие ОРВИ, страдающие заболеваниями соединительной ткани (чаще полисерозиты), туберкулезом, гипотиреозом.

Перикардиты • При объективном исследовании можно выявить повышение температуры тела, шум трения перикарда (фибринозный перикардит), расширение абсолютной тупости сердца (экссудативный перикардит), глухость сердечный тонов, тахикардию.

Перикардиты • Инструментальные методы (Эхо. КГ, Rgграфия) позволяют подтвердить и объективизировать наличие перикардиального выпота, уточнить его объем и характер.

Перикардиты • В ОАК имеется лейкоцитоз, увеличение СОЭ, возможна гипохромная анемия

Синдром легочноплевральных болей (пневмония, плеврит, абсцесс, туберкулез) • Возникновение или усиление боли при глубоком вдохе, кашле. • Острый кратковременный характер боли, имеющий ограниченную локализацию без иррадиации. • Наличие других легочных симптомов: кашель, отделение мокроты, одышка или диспноэ.

Синдром легочно-плевральных болей (пневмония, плеврит, абсцесс, туберкулез) • • Анамнез острого или хронического легочного заболевания (особенно – туберкулеза). Физикальные данные: наличие шума трения плевры, сухих или влажных хрипов, перкуторных данных, свидетельствующих об эмфиземе, полостных образованиях или уплотнении легочной ткани.

Синдром легочно-плевральных болей (пневмония, плеврит, абсцесс, туберкулез) • Вероятны воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ. • Рентгенологическое исследование: признаки пневмонии, плеврита (фибринозного, экссудативного), плевральные спайки (неровность купола диафрагмы или перикарда), «туберкулезный архив» .

Синдром мышечнофасциальных или ребернопозвоночных болей • Довольно постоянная локализация боли. • Связь боли с напряжением соответствующих мышечных групп и положением туловища. • Малая интенсивность болевых ощущений, отсутствие сопутствующих «общих» симптомов при хроническом течении и четкая обусловленность начала при острой травме.

Синдром мышечнофасциальных или ребернопозвоночных болей • • Данные пальпации позволяют идентифицировать патологию: местная болезненность при пальпации соответствующих мышечных групп, мышечный гипертонус, наличие триггерных зон (места максимальной болезненности). Уменьшение или исчезновение боли при местных воздействиях (горчичники, перцовый пластырь, акупунктура, массаж, электрофизиопроцедуры, инфильтрация триггерных зон новокаином).

Синдром радикулярных болей (в том числе межреберной невралгии) • Острое начало болезни или четкое обострение при хроническом течении. • Преимущественная локализация боли в зоне соответствующего нервного корешка. • Отчетливая связь с движениями туловища (при невралгиях) или позвоночника (при радикулярных болях).

Синдром радикулярных болей (в том числе межреберной невралгии) • • Неврологическая симптоматика шейного или грудного радикулита. Резкая местная болезненность в местах выхода межреберных нервов.

Синдром болей, обусловленных заболеванием пищевода • Появление боли прохождении пищи через пищевод – одинофагия. • Дисфагия, отрыжка, изжога. • Прекращение боли после отрыжки воздухом, рвоты, приема теплой жидкости (молоко, чай), иногда при вертикальном положении больного.

Инструментальные и лабораторные методы исследования • ЭКГ: некроз миокарда, острая или хроническая ишемия миокарда, патология перикарда (конкордантные изменения сегмента ST и зубца Т в грудных отведениях, синдром ранней реполяризации желудочков), гипертрофия отделов сердца, неспецифические и псевдокоронарные изменения ЭКГ.

Инструментальные и лабораторные методы исследования • Рентгенологическое исследование: патология легких, позвоночника, пищевода, изменения скелета грудной клетки, средостения.

Инструментальные и лабораторные методы исследования • Лабораторные методы исследования: резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда, тропонины, синдром неспецифических воспалительных изменений, ХПН, анемия и др.

Инструментальные и лабораторные методы исследования • Инструментальные методы исследования: Эхо. КГ, коронароангиография, радиоизотопные методы при подозрении на ТЭЛА, ФГДС и др.