Дифференциальный диагноз анемий l Анемия

Дифференциальный диагноз анемий

l. Анемия - клинико-лабораторный синдром, характеризующийся уменьшением в крови количества гемоглобина и/или эритроцитов.

Анемический синдром l бледность кожных покровов l одышка l тахикардия l систолический шум на верхушке l симптомы сердечной недостаточности l головокружение l головная боль

Анемический синдром l синкопальные состояния l обмороки l гиперчувствительность к холоду l анорексия l поносы l нарушения менструальной функции l стенокардия l инфаркт миокарда l нарушения мозгового кровообращения

Классификация анемий l. Повышенное разрушение или потеря эритроцитов l Постгеморрагическая анемия (острая или хроническая кровопотеря)

Классификация анемий l Гемолитические анемии l Приобретенные l l l иммунные инфекционные лекарственные, токсические механические пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы. Микелли)

Классификация анемий l Наследственные мембранопатии l ферментопатии l гемоглобинопатии l

Классификация анемий l. Недостаточная продукция эритроцитов l Дефицит железа l фолиевой кислоты l витамина В 12 l протеина l

Классификация анемий l Нарушения эритропоэза Апластическая анемия l Инфильтрация костного мозга l Миелодиспластический синдром l Вторичные анемии (заболевания печени, заболевания почек, эндокринные болезни, хронические воспалительные заболевания) l

Клинический анализ крови l Определение количества гемоглобина и эритроцитов - диагностика анемии l легкая степень 110 -90 г/л l средняя степень 90 -70 г/л l тяжелая анемия <70 г/л l крайне тяжелая анемия <51 г/л

Клинический анализ крови Определение размеров эритроцитов (нормоцитарная, макроцитарная, микроцитарная анемия) l Определение содержания гемоглобина в эритроцитах - цветовой показатель(нормохромная, гиперхромная, гипохромная анемия) l Определение регенераторной способности костного мозга -ретикулоциты (норморегенераторная, гиперрегенераторная, гипорегенераторная анемия) l

Обмен железа l. В организме взрослого человека содержится 4 -5 г железа, 60% которого находится в гемоглобине l Физиологические потери железа составляют 2 мг в сутки l Железо в основном всасывается в тонком кишечнике l Всасывание пищевого железа лимитировано ( не более 2 -2, 5 мг/сутки)

Обмен железа l l В пищевых продуктах жезезо находится в виде гемового железа и негемового железа (трехвалентного и двухвалентного) После всасывания железо связывается с трансферрином, который осуществляет его перенос к эритрокариоцитам костного мозга Трансферрин также переносит железо в костный мозг и из макрофагов и из органов, где сохраняются запасы железа Железо запасов содержится в виде ферритина (плазма, печень мышцы и др. клетки организма) и гемосидерина ( макрофаги, макрофаги селезенки, купферовские клетки печени )

Железодефицитная анемия l Признаки l l l l дефицита железа выпадение волос ломкость ногтей извращение вкуса мышечная слабость ангулярный стоматит глоссит койлонихии

Причины железодефицитной анемии l Хроническая кровопотеря (из ЖКТ, обильные менструации, маточные кровотечения и др. ) l Нарушение всасывания железа в кишечнике (синдром мальабсорбции, энтериты, резекция тонкого кишечника) l Недостаток железа в пище l Повышенное потребление железа (беременность, ювенильный хлороз)

Принципы лечения препаратами железа l Длительность лечения 2 -3 и более месяцев l Прием препаратов железа во время еды или сразу после еды l Сочетания с аскорбиновой кислотой l Предпочтителен пероральный путь введения

Анемия при хронических заболеваниях l Вторичный синдром, сопровождающий длительно текущие инфекционные, системные и онкологические заболевания и характеризующийся сниженной продукцией эритроцитов и нарушением реутилизации железа из макрофагов

Анемия при хронических заболеваниях (АХЗ) l Лабораторные критерии: гипохромия и микроцитоз возникают в поздних стадиях при тяжелой анемизации Сывороточное железо и ОЖСС понижены - Сывороточный ферритин повышен -

Врачебная тактика при АХЗ l Определение СЖ, ОЖСС, СФ l Диагностика основного заболевания l Терапия препаратами железа только при снижении СЖ и только пероральным путем (парентеральное введение способствует дополнительному накоплению его в макрофагах)

Врачебная тактика при АХЗ l Лечение основного заболевания l Коррекция содержания эритропоэтина путем применения препаратов рекомбинантного эритропоэтина ( т. к. темпы роста эритропоэтина отстают от темпов усугубления анемии) l В некоторых случаях - трансфузии эритромассы

l Анамнез: Талассемия эпизоды желтухи, гемолитические кризы l Семейный анамнез l Возраст l Национальность l Признаки гемолиза: увеличение селезенки, печени, повышение непрямого билирубина, ретикулоцитоз l Мишеневидные эритроциты

Талассемия l Возникновение желчнокаменной болезни l СЖ нормальное или повышенное l ОЖСС нормальная или снижена l Сывороточный ферритин повышен l Изменение спектра гемоглобинов l Десфераловая проба (в/м введение десферала 500 мг) выявляет усиленное выведение железа с мочой ( норма 0, 65 мг/сутки)

Сидеробластные анемии l Наследственные l Приобретенные l первичные l вторичные - лекарственные (изониазид, азатиоприн) - токсические ( свинцовые, алкогольные)

Сидеробластные анемии l Ассоциированные (при инфекциях, ревматоидном артрите, онкологических заболеваниях, уремии, миксидеме, порфирии, гематологических заболеваниях - МДС, лейкозы, мегалобластные анемии) l Идиопатические

Сидеробластные анемии l Повышение СЖ l Снижение ОЖСС l Повышение сывороточного ферритина l Повышение непрямого билирубина, повышение ЛДГ, снижение содержания витамина В 6

Сидеробластные анемии l Повышенное количество в костном мозге сидеробластов (нормобласты с отложением зерен ферритина в митохондриях) l Появление кольцевых сидеробластов (красные клетки - предшественники с негемовым железом, расположенным в виде кольца вокруг ядра)

Сидеробластные анемии l Пероральный прием пиридоксина (витамина В 6) в течение 3 -5 недель l Трансфузии эритроцитарной массы l Фолиевая кислота

Причины дефицита витамина В 12 l Строгая вегетарианская диета (редко) l беременность, лактация l резекция желудка l врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла

Причины дефицита витамина В 12 l Глистная инвазия l Болезнь Имерслунг-Гресбека l Болезнь Крона l Нарушения секреции внутреннего фактора Кастла париетальными клетками желудка ( иммунные, токсические воздействия)

Причины дефицита фолиевой кислоты l Гемодиализ l Инфекционные заболевания l Беременность, лактация l Мальабсорбция вследствие заболеваний тощей кишки l Амилоидоз l Лимфома l Врожденное нарушение всасывания фолатов

Признаки гемолиза l Внутриклеточный гемолиз l полихроматофилия эритроцитов l повышение уровня ретикулоцитов l эритроидная гиперплазия костного мозга l повышение уровня непрямого билирубина в крови

Признаки гемолиза l Увеличение селезенки или печени l увеличение стеркобилина в кале l увеличение уробилина в моче

Признаки гемолиза l Внутрисосудистый гемолиз l полихроматофилия эритроцитов l повышение уровня ретикулоцитов l эритроидная гиперплазия костного мозга l снижение содержания гаптоглобина l снижение содержания гемопексина l появление свободного гемоглобина в крови

Признаки гемолиза l Появление в моче ферритина, затем гемоглобина l Возможно развитие острой почечной недостаточности

Классификация анемий l Наследственные мембранопатии l ферментопатии l гемоглобинопатии l

Классификация анемий l Гемолитические анемии l Приобретенные l l l иммунные инфекционные лекарственные, токсические механические пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы. Микелли)

Тепловая аутоиммунная гемолитическая анемия Антитела класса Jg. G к RH эритроцитарным антигенам фиксируются на эритроцитах Менее 2000 молекул Более 2000 молекул Удаление эритроцитов макрофагами в (образование дуплетов) селезенке (рецепторы к Fc-фрагменту Jg. G) Присоединение С 1 комплемента Активация С 2 и С 4, формирование С 1, 2, 3 конвертазы, образование С 3 b комплемента и фиксация его на эритроцитах Удаление эритроцитов макрофагами в селезенке и печени (рецепторы к С 3 b)

Диагностика Прямая проба Кумбса (гамма тест Кумбса) l Не гамма тест Кумбса l Радиоиммунный тест l Иммуноколичественный тест l Лечение l l l Кортикостероидные препараты (2 -10 мг на кг веса) Цитостатики (циклофосфан) Спленэктомия Блокаторы клеток РЭС (ВВИГ) Трансфузионная терапия Плазмаферез

Холодовая агглютининовая болезнь (ХАБ) Антитела класса Jg. М фиксируются на эритроцитах Более 60 молекул Присоединение С 1 комплемента Активация С 2 и С 4, формирование С 1, 2, 3 конвертазы, образование С 3 b комплемента и фиксация его на эритроцитах Удаление эритроцитов макрофагами в основном в печени (рецепторы к С 3 b) Освобождение эритроцитов от С 3 b инактиваторной системой печени, появление на поверхности эритроцита С 3 d

l Диагностика Не гамма тест Кумбса l Лечение цитостатики, ВВИГ, плазмаферез, трансфузии

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Приобретенный дефект белков мембраны эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, отвестственных за устойчивость к внутрисосудистому гемолизу под действием комплемента. Возникает вследствие мутации в стволовых клетках. Клинико-лабораторный синдром, характеризующийся q гемолитической анемией q возникновением тромбозов необычной локализации ( печеночные, абдоминальные, церебральные, подкожные вены) q нарушением гемопоэза от минимального до апластизии кроветворения

Классификация анемий l Нарушения эритропоэза Апластическая анемия l Инфильтрация костного мозга l Миелодиспластический синдром l Вторичные анемии (заболевания печени, заболевания почек, эндокринные болезни, хронические воспалительные заболевания) l

l Апластическая анемия - это различной тяжести панцитопения при сниженной клеточности костного мозга, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или МДС.

Классификация АА l I. Врожденные апластические анемии 1. Анемия Фанкони 2. Врожденный лискератоз 3. Синдром Швахмана-Даймонда 4. Амегакариоцитарная тромбоцитопения l I I. Приобретенные апластические анемии Идиопатические – 87% Лекарственные – 6% Поствирусные – 6% (постгепатитные, вирус Эпштейн-Барра, ВИЧ) Радиация и другие причины l

Схема развития АА Повреждение гемопоэтических стволовых клеток вирусами, лекарствами, токсинами с экспрессией неоантигенов Активация костномозговых клеток, взаимодействие их с Т-лимфоцитами Образование специфических цитотоксических Т-лимфоцитов Секреция интерферона, фактора некроза опухоли Экспрессия FAS-антигена на поверхности стволовых клеток Секреция FAS-лиганда цитотоксическими Т-лимфоцитами Индукция массивного аппоптоза гемопоэтических клеток

Лечение приобретенных АА l 1. Трансплантация костного мозга l 2. Иммуносупрессивная терапия l АТГ (антитимоцитарный глобулин) l Циклоспорин А l Комбинированная терапия l Глюкокортикоиды l Андрогены

Критерии тяжелой формы АА l Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии <25% + 2 и более показателей l Нейтрофилы <500/мкл l Тромбоциты <20000/мкл l Ретикулоциты <1%

Дифференциальный диагноз анемий l Анемия — клинико-лабораторный