Дифференциальнодиагностические подходы к депрессии и деменции при болезни

Дифференциальнодиагностические подходы к депрессии и деменции при болезни Альцгеймера Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН Москва

Депрессия - глобальная проблема здравоохранения (WHO) Депрессия – наиболее распространенное заболевание пожило возраста (наряду с болезнью Альцгеймера) Депрессия встречается в 1 из 10 случаев в возрасте старше 65 лет (у женщин чаще, чем у мужчин) ü Прогноз. WHO (1999) – к 2020 году депрессия в поздних возрастных группах станет ведущим заболеванием по затратам и расходам ü Возрастание продолжительности жизни привело к настоящ времени к увеличению на Земном шаре численности лиц 65 л и старше до 10% (WHO, 1999)

Распространенность депрессий в позднем возрасте (после 65 лет) üОбщая распространенность депрессивных состояний 10 -28% üБольшой депрессивный эпизод üДистимия 2 -3, 7% 12 -20%

Распространенность депрессивных расстройств в пожилом возрасте Популяция 65 лет и старше Частота депрессии Общая популяция пожилых лиц 10 -28 % Обратившиеся за первичной медицинской помощью 17 -35 % Пациенты госпиталей общего профиля 10 -45 % Пациенты домов для престарелых 30 -45 % Пациенты гериатрических стационаров 30 % (WPA)

Значимость проблемы депрессии у пожилых üДепрессияявляется причиной роста нетрудоспособности üПовышает риск госпитализации ü Ведет к увеличению стационарных коек üУвеличивает период госпитализации при соматических заболеваниях üВызывает ухудшение терапевтического ответа на лекарственные препараты üЯвляется единственным наиболее важным предиктором суицидов в пожилом возрасте

Проблемы, связанные с депрессивными расстройствами у пожилых n n Низкая выявляемость в первичном звене врачебной помощи, в больницах общего профиля и в домах для престарелых В поле зрения психиатрической службы в Москве попадает не более 1/10 части лиц пожилого возраста, страдающих субдепрессией (С. И. Гаврилова, 1984) а

Проблемы, связанные с депрессивными расстройствами у пожилых n Назначение антидепрессантов только в 1 из 10 необходимых случаев n Необоснованное в /2 части случаев 1 назначение трициклических антидепрессантов n Чрезмерно частое назначение бензодиазепиновых производных (Данные эпидемиологических исследований WPA) б

Факторы риска развития депрессии в пожилом возрасте n n n Женский пол Депрессия в анамнезе Личностные особенности: недостаточная способнос образованию дружеских связей, зависимость от других, черты обсессивности, замкнутости, тревожности Нарушение физического здоровья Сосудистые нарушения - снижение церебрального кровоснабжения (артериальная гипер- и гипотония) Морфологические изменения – мягкая атрофия, изменения белого вещества и подкорковых ядер а

Факторы риска развития депрессии в пожилом возрасте n n n n Нейротрансмиттерные изменения (снижение серотонина, норадреналина и др. медиаторов) Нейроэндокринные нарушения - повышение уровня кортизола Алкоголизация Семейный статус - вдовы/вдовцы, разведенные Неблагоприятные жизненные события Неблагоприятные социальные условия Потеря социальной поддержки, отсутствие надлежащего ухода б

Препараты центрального действия, вызывающие или усиливающие депрессивные расстройства Антигипертензивные средства n n β-блокаторы, Метилдопа, Резерпин Клонидин Блокаторы кальциевых каналов Дигоксин Стероиды Обезболивающие средства n Кодеин, Опиоиды, Индометацин Антипаркинсонические средства n L-Допа, Амантадин Психотропные препараты n n Антипсихотические средства Бензодиазепины

Диагностические признаки депресси (соответствующие ICD-10 и DSM-IV) Основныесимптомы депрессии üДепрессивное настроение, длящееся не ме 2 -х недель üУтрата интереса к привычной деятельности и получения от нее удовольствия üУтрата энергии (повышение утомляемост и снижение активности)

Диагностические признаки депресси (соответствующие ICD-10 и DSM-IV) Дополнительные симптомы депрессии üСнижение концентрации внимания üСнижение самооценки и уверенности в себе üЧувство вины, идеи самоуничижения üПессимистическое видение будущего üСуицидальные мысли и поведение üИзменение психомоторной активности üНарушения сна üСнижение аппетита с изменением веса

Модифицирующее влияние пожилого возраста клинические проявлени на депрессии üРедкостьжалоб на эмоциональные нарушения, свойственные депрессии – на тоску, печаль, грусть üВыраженность жалоб ипохондрического характера (чрезмерное внимание физическ недомоганию и соматическим симптомам) üБольшаячастота и выраженность тревожных проявлений а

Модифицирующее влияние пожилого Распространенность возраста клинические проявления на депрессии üБольшаячастотаапатических расстройств üСнижениемотиваций üЧастые жалобы на ухудшение памяти üУхудшение когнитивного функционировани вплоть додементноподобного состояния б

Модифицирующее влияние деменции на. Распространенность проявления депрессии üДепрессивные мысли (идеи виновности, самоуничижения) при деменции выражены в меньшей степени ü Поведенческие симптомы , характерные для депрессии, (причитания, ажитация) при деменции выраженыбольшейстепени в

Частотасубъективных жалоб и объективных когнитивных расстройств при депрессиях позднего возраста Субъективные жалобы на снижение памяти Субъективные жалобы в сочетании объективными с когнитивными нарушениями Отсутствие и субъективных жалоб и объективных когнитивных расстройств

Частота депрессивных расстройст при болезни Альцгеймера Автор Страна/Год Частота Тип больных депрессивно с го депрессией расстройства Mackenzie T. Америка/1989 14% Rovner B. Америка/1989 17% Burton V. Америка/1989 25% Ballard C. Англия/1996 41% Pozzi D. Аргентина/19 95 49% Психотические депрессии Психотические и непсихотические

Частотасочетания депрессии и деменции в зависимости от возраста % 24% 2% Возраст 65 лет 85 лет (Arve S. et al. , 1999 )

Взаимоотношения болезни Распространенность Альцгеймера и депрессивных расстройств üДепрессия и деменция как коморбидные расстройства – наличие собственного анамнеза депрессии, начавшейся задолго до начала деменции üДепрессия как один из симптомов –БА депрессивная симптоматика вплетается в структуру синдрома деменци с ее асемическими проявлениями всегда не на самых ранних этапах деменции

Патогенез депрессии при болезни Альцгеймера Центральный холинергический дефицитлежит в основе. БА Концентрация серотонина и норадреналина при БА по сравнению с возрастной нормой % от контрольной величины Базальное ядро Мейнерта (Bartus et al. , 1982; Cummings and Back, 1998; Perry et al. , 1978) (Gottfries C. G. et al. , 1983)

Частота депрессивных расстройс при болезни Альцгеймера Отсутствие депрессии N=212 40, 6% 59, 4% Депрессивные расстройства

Степень выраженности депрессивных проявлений при БА 1, 2% Тяжелый депрессивный эпизод 3, 6% Умеренный депрессивный эпизод 85, 6% Субдепрессии 9, 6% Легкий депрессивный эпизод (Селезнева Н. и соавт. , 1999)

Частота депрессивных расстройст на разных этапахтечения болезни Альцгеймера N=212 65, 1% 54, 8% 56, 3% 30, 1% 19, 8%

Частота депрессивных расстройст зависимости от возраста началаболезни Альцгеймера N=212 69, 6% 30, 4%

Частота депрессивных расстройств в зависимости от пола при ПБА и СБА N=212 Пресенильный тип БА Сенильный тип БА 82% 65, 5% 34, 5% 18%

Частотаразличных депрессивных синдромов при болезни Альцгеймера N=212 33, 0% 19, 4% 19, 0% 12, 5% 7, 4% 6, 3%

Дифференциальный диагноз между депрессией и болезнью Альцгеймера Депрессия Болезнь Альцгеймера Начало внезапное Начало постепенное Течениеобратимое Течение необратимое Продолжительность короткая (обычно) Длительность многолетняя Наиболее ранний симптом – нарушение настроения – нарушение памяти Частопредшествующие депрессивные эпизоды в течение жизни Отсутствие психиатрического анамнезадепрессии

Дифференциальный диагноз между депрессией и болезнью Альцгеймера Депрессия Памятьв равной мере снижена на недавние и отдаленные события Болезнь Альцгеймера Запоминание новой информации и недавних событий страдает в наибольшей мере Дезориентировка чаще Дезориентировка на отсутствует (или только продвинутом этапе во времени) развития болезни Интеллектсохранен Собственно интеллектуальные функции нарушены

Дифференциальный диагноз между депрессией и болезнью Альцгеймера Депрессия Болезнь Альцгеймера Темп мышления замедлен Нарушение последовательности мышления, конкретность суждений Темп речи замедлен Амнестическая афазия, неврологизация функции речи Замедлениедвигательной Нарушение активности конструктивного праксис неловкость движений

Дифференциальный диагноз между депрессией и болезнью Альцгеймера Депрессия Болезнь Альцгеймера Ошибки Раннее нарушение пространственного гнозиса пространственного гнозис вследствие нарушения внимания Зрительный гнозис не нарушен Нарушение зрительного гнозиса на этапе умеренной деменции Счет, письмо, чтение – могут быть нарушены из- нарушены за снижения внимания в значительной степени

Дифференциальный диагноз между депрессией и болезнью Альцгеймера Депрессия Утрирование жалоб на несостоятельность и когнитивные расстройства Нежелание выполнять тесты или отвечать на вопросы Болезнь Альцгеймера Утаивание несостоятельности, связанной с нарушениями памяти (уловки) Сотрудничество во время обследования Изменчивое состояние на Относительно стабильное протяжении дня, иногда состояние длительное часа или нескольких минут время (иногда месяцы)

MMSE Депрессия БА 1. Год. Время года. Число. День недели. Месяц. 2. Страна. Город. Район. Учреждение. Этаж. З. Назвать 3 предмета. 4. Назвать числа, кратные 7. 5. Назвать 3 предмета из 3 задания. 6. Назвать часы и карандаш. . 7. Повторить "Нет, если, и, или, но". 8. Выполнить 3 последовательные команды. 9. Прочитать и выполнить задание"Закройте глаза". 10. Написать предложение. 11. Перерисовать 2 пятиугольника. +/+/+ + +/+/+/-

Ориентировка во времени. MMSE Год Время года Число День недели Месяц Депрессия Болезнь Альцгеймера Возможно нарушение Мягкая деменция – нарушена часто Умеренная деменция – нарушена всегда

Ориентировка в месте MMSE Страна Город Район Учреждение Этаж Депрессия Болезнь Альцгеймера Не нарушена Мягкая деменция – нарушена частично Умеренная деменция – нарушена значительно

Запоминание MMSE Попросить повторить 3 слова Например: дом, лес, кот Депрессия Болезнь Альцгеймера Не нарушено Мягкая деменция – нарушений нет Умеренная деменция – нарушения частичны (запоминание 1 -2 х слов)

Внимание и счет MMSE Вычитание из 100 по 7 100 – 7 = 93, 86, 79, 72, 65 Депрессия Болезнь Альцгеймера Не нарушено Мягкая деменция – нарушения частые Умеренная деменция – нарушения значительны (1 -2 действия)

Воспроизведение MMSE Назвать 3 слова из 3 задания Депрессия Болезнь Альцгеймера Не нарушено Мягкая деменция – нарушения частичные (воспроизведение 1 -2 -х слов Умеренная деменция – невозможность воспроизвести ни одного слова

Называние предметов MMSE Показать часы и карандаш и попросить их назвать Депрессия Болезнь Альцгеймера Не нарушено Мягкая деменция – не нарушено Умеренная деменция – нарушено иногда (называние 1 предмета из -х)

Повторная речь MMSE Повторить последовательность слов: «нет, если, и, или, но» Депрессия Болезнь Альцгеймера Не нарушено Мягкая деменция – возможно неверное повторение Умеренная деменция – невозможность повторени

MMSE Выполнение 3 -х последовательных команд: 1) взять лист бумаги в правую руку, 2) свернуть пополам, 3) положить на пол Депрессия Болезнь Альцгеймера Не нарушено Мягкая деменция – чаще не нарушено Умеренная деменция – нарушено всегда

MMSE Выполнение письменного задания: «Закройте ваши глаза» Депрессия Болезнь Альцгеймера Не нарушено Мягкая деменция – чаще не нарушено Умеренная деменция – нарушено всегда

MMSE Возможность написать предложен содержащее подлежащее и сказуемое и имеющее смысл Депрессия Болезнь Альцгеймера Не нарушено Мягкая деменция – чаще не нарушено Умеренная деменция – нарушено всегда

Перерисовывание 2 -х пятиугольников MMSE Депрессия Болезнь Альцгеймера Не нарушено Мягкая деменция – может быть нарушено Умеренная деменция – нарушено всегда

Значение своевременной диагностик депрессии в пожилом возрасте Своевременная диагностика и адекватное лечение депрессии в большинстве случаев приводит к выздоровлению Распознанная депрессия в структу деменции, обусловленная болезнью Альцгеймера, требует адекватной коррекции 2 -х синдромов – деменции и депрессии

Профиль побочных эффектов антидепрессантов Препарат Основной механизм действия Холино. Блокада α 1 литический адренергическ эффект их рецепторов Амитриптилин NE++, 5 HT+ ++++ Мелипрамин NE++, 5 HT+ +++ Нортриптилин NE++, 5 HT+ ++ Флувоксамин 5 HT 0/+ 0 Сертралин 5 HT 0/+ 0 Флуоксетин 5 HT 0/+ 0 Пароксетин 5 HT 0/+ 0 Циталопрам 5 HT 0/+ 0 (Золофт)

Методика лечения Акатинолом Мемантином Продолжительность курсовой терапии 6 мес. Начальная доза - 5 мг 1 раз в день Каждые 5 дней повышение дозы на 5 мг до терапевтической - 20 мг/сут. На протяжении курса суточная доза составляет 20 мг - по 10 мг 2 раза в день

Характеристика когорты больных БАmixt 30 б/ х ж м Мягкая деменция 15 б/ х 65 и > до 65 ж Умеренная деменция 15 б х / м 65 и > Пол Возраст начала заболевания до 65

Эффективность Акатинола мемантина по шкале CGI 30 б/ х 70, 0% 30, 0 % БА mixt

Эффективность Акатинола мемантина по шкале CGI Мягкая деменция 73, 3 % 26, 7 % Умеренная деменция 60, 0 % 40, 0 % БА mixt

Эффективность Акатинола мемантина по шкале MMSE 30 б/ х Улучшение * * * p<0, 05 по сравнению с исходным уровнем БА mixt

Улучшение по подшкале GBS «Интеллектуальные 1. Ориентировка в функции» пространстве Улучшение ** * * Общая Мягкая Умеренная группа деменция 2. во времени 3. в собственной личности 4. Память на события недавнего и отдаленного прошлого 6. Повышенная сонливость 7. Способность сосредоточиться 8. Способность быстро выполнить какую-либо деятельность 9. Рассеянность 10. Многословие и разговорчивость 11. Ослабленное внимание БА mixt

Повышение концентрации внимания Улучшение * * * p<0, 0 по сравнению с исходным уровнем 1 БА mixt

Улучшения по подшкале GBS «Двигательные функции» * Общая группа * * * Мягкая Умеренная деменция Способность одеваться, принимать пищу, выполнять гигиенические процедуры БА mixt

Улучшения по подшкале GBS «Эмоциональные функции» * * Общая Мягкая Умеренная группа деменция Эмоциональное обеднение Эмоциональная лабильность БА mixt

Улучшение по подшкале GBS «Различные симптомы, свойственные деменции» Спутанность * * 1 2 Раздражительность 3 * * 1 2 3 1 Общая группа 2 Мягкая деменция 3 Умеренная деменция БА mixt

GBS «Различные симптомы, свойствен деменции» Тревожность * * 1 Страх, панические расстройства * * 2 3 1 2 * * 1 Общая группа 2 Мягкая деменция 3 Умеренная деменция 3 БА mixt

GBS «Различные симптомы, свойствен деменции» * 2 * 1 * * * Беспокойство 3 1 2 * * Пониженное настроение 1 Общая группа 2 Мягкая деменция 3 Умеренная деменция 3 БА mixt

Выводы БА mixt Эффекты лечения при мягкой и при умеренной деменции 1. При мягкой деменции больше, приумеренной, чем улучшение показателей: MMSE Способность сосредоточиться Рассеянность 2. И при мягкой, и при умеренной деменции достоверное улучшение показателей: GBS Интеллектуальные функции Ослабленное внимание Эмоциональные функции Раздражительность Тревога Пониженное настроение 3. При умеренной деменции достоверное улучшение показателей: Спутанность Страх, панические расстройства Двигательное беспокойство

Сравнительные эффекты терапии аффективных расстройств при болезни Альцгеймера n Акатинолом мемантином 106 пациентов Курс терапии – 70 дней n Церебролизином 96 пациентов Курс терапии – 28 дней n Амиридином 120 пациентов Курс терапии – 70 дней

Динамика уменьшения депрессивных расстройств при БА к моменту окончания курсов терапии Акатинолом мемантином, Церебролизином и Амиридином * * GBS

Динамика уменьшения тревожных расстройств при БА к моменту окончания курсов терапии Акатинолом мемантином, Церебролизином и Амиридином * * GBS