дифференциальная ультразвуковая диагностика миом матки Шарова Л Е

дифференциальная ультразвуковая диагностика миом матки Шарова Л. Е.

Доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, липомы и др. ) являются одним из самых распространенных опухолевых процессов в матке, встречаются практически у каждой пятой женщины в возрасте после 30 -40 лет. Истинная частота этих опухолей значительно выше, т. к. выявить эти опухоли на ранних стадиях развития при обычном гинекологическом исследовании, достаточно сложно.

По данным Я. В. Бохмана (1989), результаты гистологического исследования операционных препаратов больных с клиническим диагнозом «быстрорастущая миома матки» лишь в 61% случаев подтвердили истинный рост опухоли; в 18% случаев отмечался «ложный рост» за счет отека и некрозов, в 21% - предполагаемый рост опухоли симулировался другим заболеванием.

Этиопатогенез - Возникновение и развитие лейомиом матки происходит за счет процессов гиперплазии и гипертрофии миометрия. Развитие миогенной гиперплазии происходит в отдельных участках матки, причем темп роста опухоли опережает темп гипертрофии миометрия. Источником гладкомышечных опухолей являются стенки артерий и вен и периваскулярные камбиальные элементы, способные дифференциироваться в гладкомышечные клетки. Развитие фиброзно-мышечных образований возникает из зон роста, образующихся вокруг этих сосудов, причем в зависимости от гистохимических особенностей выделяют два вида зон роста: активные (мышечные клетки содержат больше гликогена и рибонуклеидов) и малоактивные (не отличаются от миометрия вне узлов опухоли). В развитии опухоли выделяется 3 стадии: образование сосудисто-клеточных муфт и очагов пролиферации в межмышечных прослойках формирование опухолевых зачатков рост и созревание опухоли За счет сдавления элементов самого миометрия по мере роста опухоли вокруг нее образуется псевдокапсула (хорошо отграничивает опухоль от окружающих неизмененных тканей).

Рост лейомиом матки обычно наблюдается в репродуктивный период жизни женщины, к старости рост этих опухолей прекращается. Миоматозных узлов чаще бывает несколько. Они могут располагаться во всех отделах матки: субсерозно, интрамурально, субмукозно.

локализация миоматозных узлов в матке интрамуральная субсерозная субмукозная

Своеобразие строения миоматозных узлов различной локализации объясняется различными паренхиматозностромальными соотношениями в разных слоях миометрия. В наружном слое стромы больше по сравнению со внутренними слоями, поэтому нарастание стромы идет изнутри кнаружи.

1 –ая фаза менструального цикла

2 - ая фаза менструального цикла

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЯ УЗИ с применением ФФДП с окситоцином, повторное УЗИ проводилось после сублингвального приема окситоцина (5 ЕД), за 0, 5 - 1 минуту до начала исследования (Российский патент на изобретение № 2126653, № 2185778) УЗИ (ФФДП) на фоне сокращения миометрия хорошо визуализируется М -эхо и контур задней стенки матки УЗИ (до ФФДП) - плохо визуализируется М -эхо и контур задней стенки матки

дифференциальная диагностика субмукозных миом

Субмукозные лейомиомы занимают более половины объема полости матки форма правильная округлая контуры ровные имеется псевдокапсула (дает акустические феномены) изоэхогенны рядом расположенному миометрию (в постменопаузальном периоде – имеют повышенную эхогенность) соотношения паренхимы к строме 2: 1, из-за повышенной активности ферментов имеется тенденция к быстрому росту опухоли расположены на широком основании имеется питающий сосуд в основании узла или по его периферии с высоким уровнем кровотока отмечается незначительное изменение формы узла при динамическом наблюдении, фазе МЦ

Субмукозные лейомиомы (возраст 37 лет)

Субмукозные лейомиомы (Эхо – ГСГ)

Субмукозные лейомиомы (постменопауза 10 лет)

Ультразвуковые признаки спастического сокращения стенки матки нет псевдокапсулы изоэхогенны рядом расположенному миометрию иногда имеют повышенную эхогенность вследствие спазма стенки матки в этом отделе отсутствию изменений в кровоснабжении при ЦДК и ЭД изменение формы, величины и положения при ДИ и ФФДП

Спастическое сокращение стенки матки

Спастическое сокращение стенки матки

Спастическое сокращение стенки матки

Функциональные изменения эндометрия в виде локальных участков гиперплазии Возраст: от 21 до 50 лет Жалобы: на увеличение продолжительности менструаций, обильные менструации, кровомазанье в середине МЦ (цикл – ановуляторный) Гормоны: пролактин на 3 день МЦ составлял от 344 до 620 м. МЕ/л (n=120) Размер ЛУГ при УЗИ по длиннику от 26 до 4 мм, по поперечнику от 12 до 3 мм ЛУГ бывают одиночными (92%) и множественныеми (8%) Одиночные ЛУГ наблюдались в возрастной группе от 20 до 40 лет, множественные – чаще после 40 лет

Частота выявления эхографических симптомов ЛУГ эндометрия (n=255) Признак n % Правильная округлая форма образования 92, 16 Четкие контуры 246 96, 47 Высокая эхогенность 255 100, 0 Отсутствие псевдокапсулы и питающего сосуда по периферии 251 98, 43 Отсутствие кровотока внутри образования 255 100, 0 Отсутствие широкого основания или узкой ножки ФФДП: 1. стенка матки; 2. ЛУГ в М-эхо (изменение формы участков гиперплазии под влиянием окситоцина) 235 92, 16 Изменение формы и размеров образования в разные фазы МЦ, при ДН и ФФДП 255 100, 0 Эндометрий соответствует фазе МЦ с обязательным влиянием другой фазы 255 100, 0

ЛУГ в эндометрии (УЗИ, МРТ, РДВ) УЗИ: одиночный, центрально расположенный ЛУГ в М-эхо (УЗ картина напоминает полип эндометрия) МРТ: полиповидное образование в ПМ не выявляется, эндометрий на Т 1 ВИ и Т 2 ВИ дает сильный однородный сигнал РДВ стенок полости матки (24 день МЦ): активная ЖКГ эндометрия, многорядное расположение ядер в клетках, митозы. Г-Э х 600

ЛУГ в эндометрии (УЗИ, ГС) УЗИ: (ФФДП) : множественные ЛУГ в М - эхо, (УЗ картина напоминает полипы Э) ГС: «полиповидные» изменения Э в виде неравномерно утолщенных УЗИ: через 3 месяца после складок розового цвета приема КГТ, ЛУГ не видны от 4 до 15 мм Чувствительность 98%; специфичность 96%; совпадение диагнозов 94%

Ультразвуковые признаки хронического эндометрита уплотнение и неоднородность структуры эндометрия участки фиброза разной величины и формы, преимущественно округлой мелкие кальцинаты от 1 до 3 -4 мм в диаметре в эндометрии и прилежащих слоях миометрия, дающие тонкие акустические тени жидкость в полости матки синехии отсутствие изменчивости при ДН и ФФДП отсутствие кровообращения при ЦДК и ЭД

Ультразвуковые признаки аденомиоза (1 -ая степень) неравномерная толщина базального слоя эндометрия небольшие округлой формы гипоэхогенные структуры диаметром 1 -2 мм в эндометрии и в прилежащих к базальному слою участках миометрия гиперэхогенные участки в эндометрии до 3 мм в диаметре «фестончатость» внутренних контуров эндометрия отсутствие акустических теней от эндометриоидных гетеротопий при ФФДП

Ультразвуковые признаки полипов эндометрия занимают менее половины объема полости матки нет псевдокапсулы овальная форма четкое отграничение от окружающего эндометрия располагаются на широком основании или узкой «ножке» , наличие сосудистой ножки чаще имеют гиперэхогенную структуру не имеют питающего сосуда по периферии нет изменение размеров в зависимости от фазы МЦ не наблюдается регресс образования в менопаузе нет изменения формы при ФФДП

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия

Ультразвуковые признаки гиперплазии эндометрия утолщение эндометрия (с учетом возраста) прерывистый наружный контур М-эха повышенная эхогенность в 1 фазу МЦ неоднородная структура с мелкими ани гипоэхогенными кисточками (расширенные железы) васкуляризация эндометрия с ИР>0, 43 Умеренная изменчивость в разные фазы МЦ, при ДН и ФФДП

Гиперплазии эндометрия

Ультразвуковые признаки полиповидной формы рака эндометрия возраст 40 -55 лет (перименопаузальный период) наличие жидкости в полости матки образование округлой или неправильной формы с неровными контурами на широком основании отсутствует псевдокапсула чаще более высокая эхогенность по сравнению с миометрием нечеткая граница между образованием и окружающим миометрием «хало» ( инвазия опухолевых клеток в миометрий) структура неоднородная (некрозы) неоваскуляризация в центре образования с низким уровнем кровотока при ЦДК и ЭД отсутствует изменение размеров образования в разные фазы МЦ рост образования при ДН отсутствие изменения формы (размера) при ФФДП

Полиповидная формы рака эндометрия

Ультразвуковые признаки инфильтративной формы рака эндометрия неоднородная структура эндометрия повышенная (сниженная) эхогенность нечеткая и неровная граница М-эха наличие гипо- и анэхогенных включений различной формы и величины жидкость в полости матки гиперваскуляризация с ИР < 0. 43 увеличение М-эха при ДИ отсутствие изменчивости при ФФДП

Инфильтративная форма рака эндометрия

дифференциальная диагностика интрамуральных миом аденомиоз диффузные мышечные изменения НМЦ (спастические сокращения миометрия) саркомы интрамуральные миомы артерио – венозные аномалии

Интрамуральные лейомиомы форма правильная округлая контуры ровные имеется псевдокапсула (дает акустические феномены) изоэхогенны рядом расположенному миометрию соотношения паренхимы к строме 2: 1, из-за повышенной активности ферментов имеется тенденция к быстрому росту опухоли имеется питающий сосуд с высоким уровнем кровотока по периферии (артерия), в средней трети узла – дилятированная вена отмечается незначительное изменение формы узла при ДН, фазе МЦ

УЗИ, КТ и МРТ признаки лейомиом УЗИ: правильная округлая форма, ровные конуры, чаще гипоэхогенная однородная структура, наличие псевдокапсулы и питающих сосудов по периферии, изменение размеров и формы лейомиомы в разные фазы МЦ, при ДН и ФФДП МСКТ: гиподенсный МУ на фоне контрастированного миометрия МРТ, Т 2 ВИ: лейомиома дает неоднородный гипоинтенсивный сигнал, хорошо видна псевдокапсула

Эхосемиотика диффузной формы аденомиоза n % Увеличение толщины одной из стенок матки, чаще задней 51 100 Деформация М – эхо по дуге большого радиуса 50 98 Убывание процесса от центра к периферии 51 100 Зона повышенной эхогенности с нечеткими границами (нет псевдокапсулы) 49 96 Участки повышенной эхогенности округлой формы с нечеткими контурами 48 94 Кистовидные включения в базальном слое эндометрия 29 57 Ан- и гиперэхогенные полосы, начинающиеся от базального слоя эндометрия 51 100 Признак УЗИ: диффузный аденомиоз, М-эхо смещено кпереди по дуге большого радиуса; выраженные неравномерные (широкие и узкие) ан- и гиперэхогенные полосы (16 -24), веерообразно расходящиеся по задней стенке матки

УЗ признаки диффузной формы аденомиоза увеличением передне-заднего размера М (шаровидная форма) увеличения толщины одной из стенок М, чаще задней отношение толщины миометрия передней и задней стенки < 1. 4 участки повышенной эхогенности округлой формы с нечеткими контурами (нет псевдокапсулы) округлой формы кистозные включений до 6 мм в диаметре кистозные полости 6 – 10 мм (реже до 30 мм), перед менструацией содержат мелкодисперстную взвесь в очаге – близкорасположенные полосы низкой эхогенности, ориентированные перпендикулярно к плоскости сканирования нет сосудов внутри аденомиозного очага при ЦДК более выраженное выявление всех вышеописанных признаков при проведении ФФДП

МР - признаки диффузной формы аденомиоза Задняя стенка толще, чем передняя – 100% Полость матки выгнута в сторону передней стенки по дуге небольшого радиуса – 100% Не визуализируется «соединительная зона» в миометрии задней стенки матки, в передней стенке – сохранена – 80% Эндометриодные гетеротопии располагаются перпендикулярно полости матки, имеют веретеновидную форму, постепенно уменьшаются, дистальная часть теряется в толще прилежащих отделов миометрия– 100% Количество очагов и их диаметр уменьшается от центра матки к периферии 100% ГС: точечные отверстия эндометриоидных ходов Высокая интенсивность сигнала от гетеротопий на Т 2 ВИ и STIR ИП, изоинтенсивный сигнал на Т 1 ВИ – 100% Вокруг гетеротопий - очаги фиброза – 100% Вены вокруг шейки матки и в параметрии не

Эхосемиотика ДМИ в миометрии при ВРВ малого таза Увеличение передне - заднего размера матки от 35 до 65 мм Увеличения толщины обеих стенок, передней чуть больше, чем задней М – эхо матки располагается почти центрально Наличие «образования» в миометрии без четких контуров и псевдокапсулы Отсутствие питающей артерии по контуру «образования» при ЦДК Дилатированные, местами четкообразно расширенные вены во всех отделах матки, включая базальный слой эндометрия с разнонаправленным кровотоком Уменьшение выраженности процесса от периферии к центру Умеренная изменчивость формы и расположения ДМИ в миометрии в зоне нарушенного кровообращения при ДН и ФФДП Выраженное ВРВ области шейки матки и параметрия УЗИ: М - эхо располагается центрально, видны равномерные, (24 - 48) широкие и узкие вертикальные ан- и гиперэхогенные полосы, начинающиеся от наружных отделов М, причем полосы от передней стенки накладываются на полосы от задней стенки

УЗИ и ГС признаки ВРВ в матке УЗИ: М шаровидной формы, ПЗ размер 49 мм, М - эхо располагается практически центрально, хорошо видны равномерные, (24 - 48) широкие и узкие вертикальные ани гиперэхогенные полосы, начинающиеся от наружных отделов М, причем полосы от передней стенки накладываются на полосы от задней стенки УЗИ: в базальном слое эндометрия выявляются ВРВ ГС: ВРВ в базальном слое эндометрия

ДМИ в миометрии при ВРВ малого таза (допплерография) УЗИ: (допплерография) – матка шаровидной формы (ПЗ размер 42 мм), М - эхо расположено почти центрально; дилатированные, местами четкообразно - расширенные сосуды с разнонаправленным кровотоком, вследствие формирования шунтов; ЦДК – кровоток в шунтирующих венах аркуатного сплетения

МР – признаки ВРВ в матке и параметрии МРТ: STIR ИП – во все отделах матки включая базальный слой Э, выявляются ВРВ с гиперинтенсивным сигналом, часть - умеренно гипоинтенсивна, из-за различных скоростей кровотока (100%); ВРВ в параметрии и вокруг ШМ в виде гроздьев (99, 98%)

Начальные проявления ДМИ в миометрии при ВРВ малого таза МРТ: Т 2 ВИ - зоны локального фиброза, слегка деформируют ПМ, дают неоднородный по интенсивности сигнал, по периферии – вены с высокой интенсивностью сигнала УЗИ: передняя стенка больше задней, структура ее неоднородная, удовлетворительно видны неравномерные ан- и гиперэхогенные полосы (24 - 48), начинающиеся от наружных отделов М, причем полосы от передней стенки накладываются на заднюю стенку М

УЗИ и МР - признаки ДМИ в миометрии МРТ: STIR ИП – задняя стенка М, чуть более толстая, чем передняя; ПМ практически не деформирована; выраженные ДМИ, формирующие зоны фиброза, неоднородной структуры, без четких контуров (нет псевдокапсулы); дают сигнал средней интенсивности УЗИ: М - шаровидной формы, передне - задний размер равен 69 мм, М – эхо располагается практически центрально, задняя стенка чуть толще, чем передняя, структура – неоднородная за счет ДМИ Чувствительность 98%; специфичность 96%; совпадение диагнозов 93%

Выраженные проявления ДМИ в миометрии при ВРВ малого таза УЗИ: М – эхо М умеренно деформировано, смещено в сторону задней стенки; передняя и задняя стенки матки со слабо выраженными многочисленными вертикальными широкими и узкими ан- и гипоэхогенными равномерными полосами, начинающимися от наружных отделов стенки матки МРТ, Т 2 ВИ: 1 – ПМ, 2 зона выраженных ДМИ, смещающая ПМ в сторону задней стенки; визуализируются единичные сосуды с высокой интенсивностью сигнала; варикознорасширенные вены в параметрии МСКТ с в/в контрастированием: Выраженные ДМИ в миометрии. Зона диффузной неоднородности в миометрии, напоминающая МУ, но без псевдокапсулы

МСКТ- семиотика при ДМИ в миометрии Увеличение размеров матки в основном за счет переднее – заднего (шаровидная форма) – 100% Умеренная асимметрия толщины передней и задней стенок матки, причем передняя стенка чаще толще, чем задняя – 100% Полость матки деформирована, смещена к задней стенке по дуге небольшого радиуса – 13, 3% В толще передней стенки визуализируется гиподенсная зона неправильной округлой формы с умеренно нечеткими контурами, без псевдокапсулы – 13/3% На фоне контрастированной паренхимы – гиподенсные участки (0, 5 см), сопоставимые по денситометрическим показателям с эндометрием – 13, 3% Чувствительность 72%; специфичность - 53%; Определяются расширенные извитые вены в параметрии – 100% совпадение диагнозов – 47% В венах параметрия выявляются флеболиты – 57, 8%

Признак Эхосемиотика локальных спастических сокращений стенки матки на фоне НМЦ n % «Образование» в миометрии 504 100 Отсутствие псевдокапсулы 504 100 Гиперэхогенно (изоэхогенно)к рядом расположенному миометрию 504 100 Отсутствие изменений в кровоснабжении при ЦДК и ЭД 501 99 Изменение формы, величины и положения «образования» при ФФДП 504 100 Проявления признаков НМЦ в эндометрии и яичниках 504 100 УЗИ: (ФФДП) изменение формы и размеров « миоматозного узла » УЗИ: ДМИ в миометрии; создается впечатление, деформации Э растущим МУ

Характеристика эхографического симптома «вертикально расположенных эхогенных и анэхогенных полос» и причин его возникновения Заболевания Аденомиоз ВРВ миометрия УЗ – признаки Интрамуральная лейомиома матки (МУ) «кистовидные» образования в матке питающие сосуды лейомиомы гетеротопии маточные вены локализация «кистовидных» структур по периферии миоматозного узла в базальном слое эндометрия в наружных отделах стенки матки уменьшается от периферии к центру МУ уменьшается от центра к периферии уменьшается от периферии к полости матки форма «кистовидных» структур округлая, удлиненная округлая, овальная округлая, удлиненная число «кистовидных» структур немного 4 -6 много 8 - 12 очень много 12 - 24 выражен умеренно не определяется ярко выражен обычное смещено к передней стенке матки центральное немного (8 - 12) много (16 - 24) очень много (24 - 48) широкие равномерные широкие и узкие неравномерные широкие и узкие равномерные на весь миоматозный узел на заднюю стенку матки на переднюю и заднюю стенку М выражено слабо выражено изменение количества «кистовидных» структур кровоток в «кистовидн. » структурах при ЦДК расположение М – эха матки количество верт. полос характеристика вертикальных полос «веерообразное» наложение полос УЗ - изображение полос

Ультразвуковые признаки быстрорастущих миом неправильная форма образования большие размеры образования неоднородная структура образования за счет крупных сосудов (в В-режиме) выраженная васкуляризация образования при ЦДК и ЭД (ИР>0, 43) быстрый рост образования при ДИ изменение формы образования при ФФДП отсутствие свободной жидкости в малом тазу

Ультразвуковые признаки артерио-венозных аномалий многокамерное образование в миометрии четкие контуры нет псевдокапсулы деформирует полость матки нет питающего сосуда по периферии турбулентный характер кровотока при ЦДК и ЭД нет роста образования при ДИ нет динамики при ФФДП

УЗ признаки саркомы матки дольчатое строения миометрия отсутствие псевдокапсулы повышеная эхогенность ткани образования неоднородная структура образования с участками кистозной дегенерации отсутствует изображение полости матки и эндометрия выявляются зоны неоваскуляризации в узле, с низкорезистентным кровотоком в опухолевых артериях при ЦДК (ИР<4, 3) быстрый рост образования при ДИ нет динамики при ФФДП

дифференциальная диагностика субсерозных миом субсерозные миомы межсвязочные фибромы быстрорастущие миомы позадишеечный эндометриоз эндометриоидные кисты

дифференциальная диагностика субсерозных миом (фибромиомы) форма правильная округлая расположены на широком основании или узкой ножке (могут находиться на расстоянии от ребра матки, однако сохраняют округлую форму) контуры ровные имеется псевдокапсула (дает выраженные акустические феномены) имеется питающий сосуд с низким уровнем кровотока по периферии узла структура неоднородная, особенно в больших ( или «старых» ) узлах в центре образования м. б. участки дегенерации, гиалиноза, обызвествления (дают акустические феномены) соотношение паренхимы к строме 1: 3 (преобладает соединительная ткань) в связи с чем отмечается медленный рост опухоли отмечается незначительное изменение формы узла при ДН, фазе МЦ

Ультразвуковые признаки межсвязочных фибром располагаются на расстоянии от матки неправильная форма образования мультицентричность строения васкуляризация в центре образования при ЦДК и ЭД нет быстрого роста образования при ДИ нет измененией формы образования при ДИ изменение формы образования при ФФДП

Ультразвуковые признаки позадишеечного эндометриоза располагается в проекции перешейка по задней стенке четкие контуры неправильная форма образования отсутствие капсулы неоднородная преимущественно гипоэхогенная структура во П фазе МЦ содержат гиперэхогенную взвесь перед менструацией отсутствует кровоток в образовании при ЦД и ЭД не меняет свою формы при ДИ и ФФДП

частота выявления опухолей и опухолевидных образований яичников функциональные кисты воспалительные процессы прочие заболевания доброкачественные опухоли эндометриоз злокачественные опухоли

Ультразвуковые признаки эндометриоидных кист интимно связаны с маткой ( спайки) имеют капсулу имеют умеренно гипоэхогенную структуру во П фазе МЦ могут содержать гиперэхогенную взвесь перед менструацией может определяться эффект дистального усиления отсутсвие кровотока внутри образования при ЦДК и ЭД с наличием его по периферии образования стабильность формы и размеров при проведении ДИ и ФФДП

Диагностический алгоритм лучевого обследования органов МТ УЗИ (ТА и ТВ, ТР) гиперпластические процессы в эндометрии диффузный аденомиоз и ДМИ при ВРВ малого таза воспалительные заболевания матки и придатков НМЦ и функциональные кисты яичников доброкачественные и злокачественные опухоли ЦДК, ЭД уточнение характера кровотока в матке, придатках, сосудах параметрия ФФДП хронический эндометрит ЛУГ, полипы, лейомиомы, рак эндометрия диффузные процессы в миометрии ЛССС в миометрии межсвязочные фибромы кисты яичников МРТ ЛУГ и образования в ПМ диффузный аденомиоз небольшие лейомиомы выраженные ДМИ в миометрии при ВБ для выявления ВРВ в параметрии Эхо - ГСГ образования в ПМ внутриматочные синехии безоары МСКТ для уточнения состояния вен в параметрии (флеболиты)