Дифференциальная диагностика желтух Шевченко Екатерина 6 курс 1

Дифференциальная диагностика желтух Шевченко Екатерина 6 курс 1 группа Москва 2015

v Определение • Желтуха — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина.

Нормальное содержание билирубина в крови • Общий 0, 5 -20, 5 мкмоль/л • Конъюгированный (прямой) 0 -4, 3 мкмоль/л • Неконъюгированный (непрямой) 0 -16, 2 мкмоль/л Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л

• Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин: чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая или надпечёночная желтуха; нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная или печёночноклеточная желтуха; наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая или подпечёночная желтуха.

• Желтуха ложная (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) — желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая приёме внутрь акрихина, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов.

• Билирубин—важнейший желчный пигмент. Его образование начинается в гистиоцитарномакрофагальной системе при разрушении гемоглобина и отщеплении от него гема. Гем теряет железо и превращается в биливердин, при восстановлении которого образуется билирубин в комплексе с белком. Гепатоциты осуществляют захват пигмента, конъюгацию его с глюкуроновой кислотой и экскрецию в желчные капилляры. С желчью билирубин поступает в кишечник, где часть его всасывается и вновь попадает в печень, часть — выводится с калом в виде стер – кобилина и мочой в виде уробилина. В норме билирубин встречается в растворенном состоянии в желчи и в небольшом количестве в плазме крови.

механическая паренхиматозная гемолитическая

Ø Условия возникновения 1. Условием возникновения надпеченочной желтухи является массивный (обычно внутрисосудистый) распад эритроцитов, который может наблюдаться при гемотрансфузионных конфликтах, отравлении гемолитическими ядами, некоторых инфекционных заболеваниях, таких как малярия, лептоспироз, сепсис. Иногда транзиторная гемолитическая желтуха отмечается при травмах с массивным кровоизлиянием в мягкие ткани и внесосудистым гемолизом. 2. Условием возникновения печеночной желтухи являются воспалительные и токсические поражения печени, сопровождающиеся гибелью некоторого числа гепатоцитов.

3. Условием возникновения механической желтухи является обтурация (закупорка) (например, камнем) или сдавление извне (например, опухолью) - общего желчного протока или - общего печеночного протока или - правого или левого долевых печеночных протоков.

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Показатель Надпеченочная Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов, обширные гематомы Подпеченочная Желчнокаменная Гепатит, цирроз печени, болезнь (K 80 по МКБ-10), синдром Жильбера (E 80. 4 опухоли и стриктуры в по МКБ-10) и другие области ворот печени и другие Окрашивание кожи Бледно-желтое с лимонным оттенком Шафрановое, красновато. Желто-серое с желтое зеленоватым оттенком Кожный зуд Нет Иногда присутствует, умеренный Выраженный Гепатомегалия Нет Есть, иногда выраженная Есть Спленомегалия Есть, иногда выраженная Иногда есть Нет Уровень билирубина Повышен неконъюгированный и конъюгированный Повышен конъюгированный Активность АЛТ, АСТ В норме Уровень холестерина Активность щелочной фосфатазы В норме Этиология Нормальная Печеночная Повышена, иногда значительно Понижен В норме или умеренно повышена Повышен Основательно повышена Активность гаммаглутамилтрансферазы В норме Повышена умеренно Повышена Моча Цвет нормальный или темный. Уробилиноген резко повышен Цвет темный. Уробилиноген умеренно или резко повышен Цвет темный. Уробилиноген не определяется Кал Цвет темный, иногда нормальный. Стеркобилин увеличен Цвет полностью Цвет бледный. обесцвечен. Стеркобилин снижен, отсутствует, выраженная присутствует стеаторея

Гемолитическая Паренхиматозн желтуха ая желтуха Общий билирубин Механическая желтуха Норма / Увеличен Неконьюгирова Увеличен нный билирубин Норма / Увеличен Норма Коньюгированн Норма ый билирубин Увеличен Норма / Увеличен Снижен / Отрицательный Цвет мочи Оранжевожелтый Слабо окрашенна Тёмный ( пенистая, цвет пива) Цвет стула Тёмный Обесцвеченный Щелочная фосфатаза Норма Увеличен АЛТ и АСТ Норма Увеличен Норма Уробилиноген

v Клиническое значение Сама по себе желтуха не отражается на состоянии органов и тканей: токсичность билирубина не доказана, а люди с некоторыми наследственно обусловленными доброкачественными гипербилирубинемиями (синдром Жильбера и др. ), сопровождающимися желтухой, лишь весьма условно могут считаться больными. При механической желтухе в кровь поступает не только билирубин, но и желчные кислоты, что нарушает свертываемость крови и может сопровождаться кровотечениями и геморрагическим синдромом.

Спасибо за внимание!