Дифференциальная диагностика желтух Определение Желтуха — это

Дифференциальная диагностика желтух

Определение Желтуха - это полиэтилогический синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, вследствие накопления в тканях избыточного количества билирубина.

Схема обмена билирубина РЭС (разрушение Hb) 1 Свободный (неконъюгированный, непрямой) билирубин 1 общий кровоток Печень 1 желчь Связанный(конъгированный, прямой) билирубин 1 кишечник Мезобилиноген всасывание толстый кишечник портальная система гепатоцит дипирролы желчь общий кровоток уробилиноген (уробилин) моча стеркобилиноген (стеркобилин) кал

Классификация Желтухи : 1) Ложная ( псевдожелтуха ); 2) Истенная: а) Надпеченочная ( гемолитическая ); б) Печеночная ( паренхиматозная ); в) Подпеченочная ( механическая, обтурационная );

Псевдожелтуха Желтушное окрашивание КОЖИ вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, апельсинов, тыквы, а также приеме внутрь акрихина, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов.

Истинные желтухи Вид желтухи Патогенез Ведущий механизм развития Надпеченочная (гемолитическая) Повышенный распад эритроцитов Повышенное образование билирубина, недостаточная его конъюгация Печеночная (паренхиматозная) Поражение гепатоцитов и холангеол Нарушение экскреции и захвата билирубина, регургитация билирубина в кровь. Нарушение захвата и конъюгации билирубина. Подпеченочная (механическая, обтурационная) Нарушение проходимости желчных протоков Нарушение экскреции и регургитация билирубина в кровь

Паренхиматозная желтуха В основе печеночной ( паренхиматозной ) желтухи лежит повреждение гепатоцитов, желчных капилляров, нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени, а также его регургитация. Развивается в результате инфекционного или токсического поражения гепатоцитов и нарушения или полного прекращения их функционирования.

Паренхиматозная желтуха Наблюдается при остром вирусном гепатите, воздействии алкоголя, лекарственных препаратов (психотропные (хлорпромазин, диазепам), антибактериальные (эритромицин, нитрофураны, сульфаниламидные), антидепрессанты (карбамазепин), гипогликемические (хлорпропамид, толбутамид), антиаритмические (аймалин), иммуносупрессанты (циклоспорин А), антигельминтные (тиабендазол)), химических веществ, отравлении грибами, сепсисе, мононуклеозе, лептоспирозе, гемохроматозе

Паренхиматозная желтуха Основные патогенетические причины печеночной желтухи Патогенетические механизмы Заболевания Нарушение захвата и экскреции Острые и хронические билирубина, регургитация его в кровь циррозы печени, гепатозы. гепатиты, Нарушения выделения билирубина в Холестатический гепатит, холангит, желчь, регургитация его в кровь билиарный цирроз печени, (внутрипеченочный холестаз ) идиопатический доброкачественный рецидивирующий холестаз, рецидивирующий холестаз беременных, наследственные пигментные гепетозы ( синдромы Дабина-Джонсона и Ротора) Нарушение конъюгации билирубина Наследственные пигментные гепатозы ( синдромы Жильбера, Криглера. Найяра), хронический гепатит, цирроз печени

Паренхиматозная желтуха Основные клинические черты паренхиматозной желтухи: Желтуха имеет красноватый оттенок; Нередко (при хроническом гепатите и циррозе печени) имеются малые печеночные признаки (пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые звездочки, карминово-красные губы); Кожный зуд, следы расчесов; Признаки портальной гипертензии (асцит, голова медузы) при циррозе печени и выраженной его стадии;

Паренхиматозная желтуха Увеличение печени; Увеличение селезенки (не всегда); м/б умеренно выраженная анемия; Отсутствие признаков гемолиза, осмотическая стойкость эритроцитов в норме; Увеличение содержания билирубина в крови за счет прямого билирубина; Выражен синдром цитолиза ( резко увеличено содержание в крови аминотрансферазы, аргиназы, фруктозо-1 -фосфатальдолазы, орнитинкарбамоилтрансферазы);

Паренхиматозная желтуха В моче на высоте желтухи может определяться билирубин, затем он исчезает; Уробилин в моче на высоте желтухи не определяется, потом появляется и вновь исчезает; Пункционная биопсия печени и лапароскопия выявляют признаки гепатита или цирроза печени;

Механическая желтуха Развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Причиной обструкции могут быть конкременты общего желчного протока; рак, киста, абсцесс в головке поджелудочной железы; стеноз, опухоль большого сосочка или желчных протоков (метастазы), их посттравматические стриктуры (после операций, колики с отхождением камней) и инфекция (паразиты).

Механическая желтуха Клиническая картина: 1) Желтуха; 2) Зуд кожи; 3) Ахоличный кал; 4) Ксантоматоз; 5) Гиперпигментация кожи; 6) Нарушение всасывания жиров, стеаторея; 7) Гиповитаминоз А, Д, Е, К; 8) Формирование биллиарного цирроза;

Механическая желтуха При опухоли наблюдается ахолия, холемия. При закупорке камней присоединяется инфекция (холангит), что отягощает течение обтурационной желтухи. Наблюдается синдром Шарко или, другое название триада Шарко: желтуха, сопровождающаяся увеличением печени, боли, лихорадка. Это острое состояние, связанное с закупоркой. Застой желчи, закупорка и инфекция являются ведущими моментами. В тяжелых случаях может развиться сепсис, при котором появится пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание.

Механическая желтуха Таким образом, речь идет о билиарном септическом шоке. В крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, анемия. В моче - желчные пигменты. Кал не окрашен, но при вентильном камне кал то окрашен, то нет. В биохимическом анализе крови щелочная фосфатаза не увеличена. Паренхиматозных поражений нет. Будет гнойная инфекция и синдром холестаза.

Механическая желтуха При закупорке опухолью клиника будет скудная, отмечается симптом Курвуазье - увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Этот симптом связан с закупоркой дистальных отделов желчных путей. Этот симптом встречается при раке головки поджелудочной железы. Однако, если опухоль высокой локализации, то симптома Курвуазье не будет. Высокая локализация: рак желчного пузыря, пузырного протока.

Механическая желтуха При высокой локализации опухоли будет синдром блокады доли печени: длительная время обтурационная желтуха, а билирубинемия не более 170 (норма 17 -20). Происходит закупорка одного из печеночных протоков (правого или левого). Если рак головки поджелудочной железы, то билирубинемия достигает 300 -400 -500 Ед. В клиническом анализе крови при опухоли может быть незначительное увеличение СОЭ. Повышен прямой билирубин. Щелочная фосфатаза и пировиноградная фосфатаза не изменены.

Гемолитическая желтуха Возникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина. Эти явления возникают при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде всего селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме. Причинами гемолитической желтухи могут быть также различные другие факторы, ведущие к гемолизу: гемолитические яды, всасывание в кровь продуктов распада обширных гематом и т. д.

Гемолитическая желтуха Основные черты: Умеренная желтушность склер и кожи, имеет лимонно-желтый оттенок; Бледность кожи ( анемия ); Кожный зуд и расчесы отсутствуют; Боли в области печени редко; Незначительное увеличение печени; Значительное увеличение селезенки; Выраженный ретикулоцитоз в периферической крови;

Гемолитическая желтуха Снижение осмотической стойкости эритроцитов; Функциональные пробы печени ( АСТ, АЛТ, ЩФ, протромбин, ХС, тимоловая и сулемовая пробы) в норме; Гипербилирубинурия редко превышает 85, 5 мкмоль/л, преобладает непрямой билирубин; Плейохромия (резкое окрашивание в темный цвет) кала за счет большого количества стеркобилина; Пункционная биопсия выявляет вторичный гемосидероз печени;

Энзимопатические желтухи Энзимопатические желтухи: 1) Первичные ( наследуемые ): - с-м Жильбера - с-м Дабина-Джонса - с-м Криглера-Найяра - с-м Ротора - с-м Люси-Дрисколл - с-м Байлера (злокачественный семейный холестаз) - с-м Аагенеса (норвежский холестаз) 2) Вторичные ( Приобретенные );

Дифференциальнодиагностические лабораторные показатели НАДПЕЧЕНОЧНАЯ ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ КРОВЬ ОАК: анемия Ретикулоцитоз ↑ СОЭ Б/х: ↑ общий ↑ непрямой ↑ ↑ ЛДГ ↑ Ас. Ат ОАК: ↓ лейкоциты, ↓СОЭ Б/х: ↑ общий ↑ прямой ↑ непрямой ↑↑ Ал. Ат ↑↑ Ас. Ат ОАК: ↑ лейкоциты нейтрофилёз ↑ СОЭ Б/х: ↑↑ прямой ↑ непрямой ↑ ↑ ЩФ ↑ желчные к-ты ↑↑ ГГТП ↑ Ал. Ат КАЛ ↑стеркобилиног ↓ ↓↓стеркобилино ен стеркобилиноге ген темная окраска н (обесцвеченый кал) МОЧА ↑ уробилиноген билирубин (-) ↑ уробилиноген билирубин (+) уробилиноген ( -) билирубин (+)

Программа обследования ОА крови, мочи; Анализ мочи на билирубин, уробилин; Анализ кала на стеркобилин; БАК: определение содержания билирубина и его фракций, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, ЩФ, органоспецифических ферментов печени, общего белка и белковых фракций, ХС, ТГ, ЛП, меди, железа, гаммаглютамилтранспептидазы, мочевины, протромбина; Определения в крови серологических маркеров вирусов гепатита В, С, Д;

Программа обследования УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек; ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и дуоденального соска при подозрении на рак; КТ печени, поджелудочной железы; Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, если ФЭГДС не выявило патологии; При подозренни на рак поджелудочной железы рекомендуется селективная ангиография; Лапароскопия в тех случаях, когда вышеперечисленные мероприятия не позволили поставить диагноз;

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ