Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника Лекция для 5 педфака

Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника Лекция для 5 педфака И. А. Викторова

Диарея – выделение из прямой кишки каловых масс разжиженной консистенции. • Суточное количество кала менее 200 г указывает на то, что это не истинная диарея (вероятнее всего – проктит с тенезмами или недержание кала). • Суточное количество кала от 200 до 350 г свидетельствует о наличии функциональной диареи (синдром раздраженной кишки). • Более 800 г в день – о заболевании тонкой кишки.

Анамнестические данные • Сведения о приеме медикаментов и питании. • Сведения о путешествиях и роде деятельности. • Сведения о времени возникновения диареи.

Сведения о времени возникновения диареи • Диарея, возникающая ночью, предполагает наличие органической этиологии. • Диарея, которая бывает только ночью, свидетельствует о наличии соматической невропатии (при диабете). • Диарея, возникающая между завтраком и обедом и уменьшающаяся к концу дня, свидетельствует о функциональной этиологии (синдром раздраженной кишки).

Объем стула • Большое количество жидкого кала предполагает наличие дисфункций тонкой или правой половины толстой кишки. • Маленькое количество жидкого стула, указывает на толстокишечный источник диареи.

Локализация болей • Если диарея связана с болями в животе, локализующимися в околопупочной области, имеется патология тонкой кишки. • Боли в гипогастральной области свидетельствуют о заболевании толстой кишки.

Наличие крови в стуле • Наличие крови в стуле позволяет предположить воспалительную, инфекционную или опухолевую этиологию диареи.

Снижение массы тела • Синдром мальабсорбции, • Воспалительная диарея • Опухолевая этиология. + Признаки дегидратации и электролитные нарушения секреторный характер диареи.

Недержание кала • У многих пациентов с эпизодами недержания кала их состояние трактуется как диарея.

Механизмы развития диареи 1. Осмотическая диарея 2. Секреторная диарея 3. Нарушение двигательной активности кишки 4. Воспалительная диарея

Осмолярность кала • Для исследования кала на содержание в нем калия и натрия в лабораторию отправляют свежий образец жидкого стула. • Осмолярность кала рассчитывают по формуле: 2×( Na + К).

Нормальная осмолярность кала составляет 290 – 300 м Осм/кг • Осмотический "провал"(разница) рассчитывается путем измерения разницы между полученной осмолярностью кала и цифрой 300 (нормальной осмолярностью). • У пациентов с секреторной диареей осмотическая разница обычно менее 50 м. Осм/кг, с осмотической диареей наличие в кишке неабсорбированного осмотического средства приводит к осмотической разнице более 100 м Осм/кг воды. • Кишечный эпителий не может выделять свободную воду. Таким образом, толстая кишка не в состоянии формировать гипоосмолярный кал. Осмолярность кала менее 270 м Осм/ кг свидетельствует о том, что в кал пациента добавлена моча или вода.

Осмотическая диарея • возникает при поступлении в кишку плохо абсорбируемых, осмотически активных растворов, которые либо всасываются, либо остаются в просвете кишки из-за нарушения процессов пристеночного пищеварения и всасывания.

Клинические характеристики осмотической диареи Диарея прекращается, когда пациент начинает голодать или перестает принимать осмотически активные средства. • При исследовании кала на содержание электролитов выявляется осмотический «провал» (промежуток) более 100 м Осм/кг Н 2 О.

Причины развития осмотической диареи • Нарушение всасывания углеводов при недостаточности лактазы – гиполактазия • Поражение слизистой оболочки кишки • Избыточное поступление плохо абсорбируемых углеводов типа лактулозы, сорбитола, фруктозы • Индуцированная магнием диарея приеме слабительных средств, антацидов или пероральном приеме препаратов магния • Прием слабительных средств, содержащих плохо абсорбируемые анионы

Секреторная диарея • возникает при нарушении секреции или подавлении всасывания жидкостей кишечным эпителием.

Клинические характеристики секреторной диареи • Диарея сохраняется после 48 – 72 – часового голодания • Осмотический "провал" при исследование кала составляет менее 50 м. Осм/кг • Секреторная диарея, возникающая на фоне приема слабительных, может быть остановлена голоданием, если пациент в течение этого периода не принимает слабительных средств

Причины секреторной диареи • Бактериальная или вирусная инфекция • Нейроэндокринные опухоли: ВИПома (апудома), гастринома, карциноид • Нарушение всасывания желчных кислот • Прием слабительных средств (бисакодил, каскара, докузат – натрий, препараты сенны) • Микроскопический колит • Коллагенозный колит • Гипертиреоидизм • Медуллярный рак щитовидной железы • Диффузные заболевания соединительной ткани (красная системная волчанка, смешанный коллагеноз, системная склеродермия)

Нарушение двигательной активности кишки • приводит к уменьшению времени прохождения химуса и каловых масс по кишке, что в свою очередь уменьшает время контакта кишечного содержимого со слизистой оболочкой кишки, снижает всасывание воды, питательных веществ и электролитов.

Клинические характеристики диареи в результате нарушения двигательной активности кишки • • Чередование поноса и запора Наличие в кале слизи и отсутствие крови Вздутие живота Одновременное начало болей в животе и диареи; облегчение болей после дефекации • Усиление диареи при стрессе • Ночная диарея у пациентов с длительно протекающим диабетом

Патологические состояния, приводящие к нарушению двигательной активности кишечника • Синдром раздраженной кишки • Постваготомическая и пострезекционная диарея • Диабетическая невропатия • Состояние после резекции подвздошной кишки • Гипертиреодизм • Злокачественный синдром карциноида • Склеродермия

Воспалительная диарея • развивается вследствие избыточной экссудации слизи, крови и белка в области воспаления.

Клинические характеристики воспалительной диареи • наличие крови и слизи в кале, • безотлагательные позывы на дефекацию, • лихорадка.

Патологические состояния, связанные с развитием воспалительной диареи • Воспалительная болезнь кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, синдром Бехчета) • Инвазивные бактериальные инфекции • Опухоли кишки

Дифференциальный диагноз хронической диареи следует проводить между заболеваниями • • • Функциональная диарея (синдром раздраженной кишки) Избыточный прием слабительных препаратов Недостаточность лактазы (нарушение всасывания лактозы) Паразитоз (описторхоз, лямблиоз) Диарея, индуцированная солями желчных кислот (после резекции подвздошной кишки) Демпинг – синдром (после ваготомии или резекции желудка) Синдром Золлингера–Эллисона (при гастриноме) Недостаточность функций поджелудочной железы Ворсинчатая аденома прямой кишки, вызывающая секреторную диарею

Патологические состояния, вызывающие хроническую некровавую диарею – Болезнь Крона – Диабетическая невропатия – Синдром мальабсорбции (злокачественная (тропическая) спру, болезнь Уиппла) – Гипертиреодизм – Склеродермия с избыточным ростом микрофлоры в тонкой кишке

Основные причины кровавого хронического поноса у пациентов, не страдающих системными заболеваниями • Рак прямой кишки, • язвенный колит, • диарея любой другой этиологии при наличии кровотечения из геморроидальных узлов или трещин прямой кишки.

Вероятные причины хронического кровавого поноса у пациентов с системными заболеваниями • Неспецифический язвенный колит, • Болезнь Крона, • Хронические инфекции желудочнокишечного тракта (Plesiomonas, Aeromоnаs, Campylobaсter jejuni).

Необходимые исследования у пациентов с хронической диареей • Исследование кала на скрытую кровь. Положительный результат предполагает наличие воспалительного процесса • Окраска и исследование кала на наличие лейкоцитов. Их присутствие предполагает воспалительный или инфекционный процесс • Паразитарные исследования: яйца описторхисов, амебные трофоизоиты, лямблиозные кисты или другие паразитарные яйца. • Окраска кала суданом для обнаружения жира. Высокое содержание жира свидетельствует о наличии процессов мальабсорбции или применении масляных слабительных

Необходимые исследования у пациентов с хронической диареей • • Исследование кала на содержание электролитов. Осмотический "провал" 100 и более может указывать на наличие в кишке неабсорбируемых средств Бактериальный посев кала. Позволяет обнаружить микроорганизмы, вызывающие хроническую инфекцию. Исследование р. Н могут свидетельствовать о нарушении всасывания углеводов. Алкалинизация кала. Положительная реакция указывает на наличие в кале фенолфталеинсодержащих слабительных средств

Причины острой кровавой диареи • Инфекционная дизентерия • Воспалительная болезнь кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) • Ишемический колит

Дизентерия • заболевание, характеризующееся поносом, который содержит кровь и полиморфно-ядерные клетки. • Боли в животе схваткообразного характера, тенезмы, лихорадка, дегидратация организма также характерны для дизентерии.

Причины инфекционной дизентерии в США Главные возбудители: Campylobacter, Salmonella. Реже: Shigella, Escherichia coli. Иногда: Yersinia, Entamoeba, Aeromonas, Plesiomonas.

Бактериальные колиты 1. Амёбная дизентерия – кишечный амёбиаз. Entamoeba histolytica. 2. Рецидивирующий шигеллёз – хроническая дизентерия. Shigella 4 видов: Sh. dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. boydi, Sh. sonnei. 3. Кампилобактерный колит. В 1989 г. английские специалисты выявили 4 типа Campylobacter : С. jejuni, C. lari, C. coli, C. fetus. 4. Гонорейный колит. 5. Сифилитический колит. 6. Хламидийный колит – Chlamydia trachomas 7. Иерсиниозный колит. Две разновидности: • Yersinia еnterocolitica. • Yersinia pseudotuberculosis 8. Псевдомембранозный колит. Анаэробная флора (Clostridium difficile). 9. Герпетический и цитомегаловирусный колит.

Дифференциальный диагноз Болезнь Крона (терминальный илеит) Язвенный колит (неспецифический) Более гетерогенное заболе-вание, сопряжено с большим числом системных проявлений и осложнений. Характерна диарея Ректальные кровотечения

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит Комплекс клинических симптомов: боли в животе, пальпируемые инфильтраты, наличие фистул, стриктур и поражение тонкой кишки. Прямая кишка поражается в 50% случаев. в 95% случаев.

Морфологическая диагностика Болезнь Крона (терминальный илеит) Язвенный колит (неспецифический) Эндоскопическая диагностика Исследование патологоанатома трудна, так же как и очень ценно. патологоанатомическое исследование. Характерны гранулёмы, выявить Нейтрофильная инфильтрация, которые очень сложно, сегментарное особенно в криптах – трансмуральное поражение всех криптабсцессы. слоёв кишечной стенки – массивная Снижение слизеобразования. лимфоидная инфильтрация, Деформация крипт – наиболее последующее фиброзирование, достоверный признак. образование фистул, трещин, поражение жировой ткани брыжейки, лимфатических узлов.

Системные осложнения имеют много общего Алиментарно-метаболические осложнения: снижение массы тела, электролитная недостаточность, гипоальбуминемия с отёками, анемия фолиево-, В 12 -дефицитная. Дефицит солей желчных кислот в связи с нарушением их транспорта в подвздошной кишке, что приводит к дефициту жирорастворимых витаминов, стеаторее, повышению литогенности желчи с развитием ЖКБ. При илеите и интактной толстой кишке увеличивается абсорбция оксалатов, что приводит к образованию камней в почках. как правило, железодефицитная. Костно-мышечные осложнения проявляются артралгией, артритом, анкилозирующим спондилитом, сакроилеитом.

Нарушения функции гепатобилиарной системы стеатоз, холелитиаз, перихолангит, рак желчных протоков, хронический аутоиммунный гепатит или билиарный цирроз. Склерозирующий холангит Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит. Могут развиться ирит, увеит, эписклерит. Возможны мигрирующие тромбозы вен и тромбоэмболии. Рецидивы колонэктомии после Токсический мегаколон, злокачественное перерождение

Маски воспалительных заболеваний толстой кишки • Коллагеновый (лимфоцитарный) колит. • Дивертикулярная болезнь толстой кишки. • Поражение, вызванное НПВС. Так же как гастропатия – некроз слизистой оболочки со слабой инфильтрацией. • Хронический ишемический колит. Может сопровождаться язвами по 1 или 2 -3. Нет основного признака язвенного колита – деформации крипт. • Радиационный колит (чаще после лучевой терапии опухолей гениталий). Характерен коагуляционный некроз. • Синдром Бехчета. Поражается правая половина толстого кишечника. • Болезнь трансплантат против хозяина. Наступает через 100 дней после трансплантации. Очень напоминает язвенный колит. Резко выражен апаптоз. • Нейтропенический колит при цитостатической терапии • Эндометриоз толстой кишки. У 5% женщин. В кишечнике островки эндометрия. Может начаться впервые у женщины в менопаузу. Диагностируется плохо.

Микроскопический и коллагенозный колит • Болеют женщины среднего и пожилого возраста. • В анамнезе – диарея, объемная, водянистая, возникает в ночное время и носит интермиттирующий характер. • Снижается масса тела, синдром мальабсорбции не развивается. Диарея возникает в результате нарушения всасывания электролитов в толстой кишке. • При исследовании кала отсутствует осмотический провал. Выявляется повышение СОЭ, возникают артриты, сахарный диабет и тиреоидит. • Клинические симптомы существуют в течение нескольких лет.

Микроскопический и коллагенозный колит • Этиология неизвестна. • Предполагают, что причинами развития микроскопического или коллагенового колита являются бактериальные цитотоксины и нестероидные противоспалительные средства. • В патогенезе заболевания может участвовать аутоиммунный механизм, что вызывает ассоциацию с другими аутоиммунными заболеваниями.

Диагноз микроскопического или коллагенозного колита • При эндоскопическом, при рентгено-контрастном исследовании не выявляется никаких изменений. • Для постановки точного диагноза необходимо проводить биопсию слизистой оболочки. При этом обнаруживаются лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки ободочной кишки, однако характерным является внутриэпителиальная инфильтрация лимфоцитами (не всегда обнаруживается при язвенном колите). Инфильтрация сопровождается уплощением или уменьшением площади эпителиальных клеток. Воспаленные деформированные крипты (характерные для язвенного колита) при микроскопическом, коллагенозном отсутствуют. Не наблюдается и истощения бокаловидных клеток, часть воспалительного инфильтрата представлена эозинофилами.

При коллагенозном колите • определяются субэпителиальные отложения тяжей коллагена размером >15 мкм. Было высказано предположение, что эти два заболевания являются двумя проявлениями одного и того же состояния, так коллагеновый компонент возникал и развивался, в то время как воспалительный компонент оставался неизменным. Диагноз ставится после колоноскопии с мультицентричным забором ткани для гистологического исследования.