Дифференциальная диагностика хронической диареи у детей раннего возраста

Дифференциальная диагностика хронической диареи у детей раннего возраста. Пути решения проблемы ГБОУ ВПО Кем. ГМА Кафедра педиатрии и неонатологии Д-р мед. наук, проф. Миняйлова Н. Н.

Хроническая диарея • жидкий стул > 2 -4 недель • кратность стула 3 и > раз • обычный возраст 6 -36 мес

Кратность стула за сутки в норме: • У новорожденных на грудном вскармливании кратность = числу кормлений. • К периоду введения прикормов (ребёнку старше 6 мес. ) = 2 раза в сутки. • У детей на искусственном вскармливании = 1 раз в сутки.

В клинической практике педиатр чаще ставит диагноз «Дисбактериоз» ? ? ? • - При наличие у ребенка симптомов: запоры диарея срыгивания кишечные колики непереваренный стул изменение цвета стула

Терминология и классификация • Дисбактериоз (дисбиоз) – это лабораторное понятие • Дисбиоз – это клинико-лабораторный синдром (не заболевание), обозначающий микробиологический дисбаланс в организме, который проявляется местными симптомами, а в последующем общими нарушениями, которые отягощают течение ряда заболевания ЖКТ. • Дисбиоз не является отдельной нозологической формой, всегда вторичен и не может употребляться в качестве основного или сопутствующего диагнозов «Отраслевой стандарт» , 2003 М. Ю. Денисов. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. Москва, 2010

Клиника дисбиоза в раннем возрасте: • Запорная диарея = первая порция кала плотная, а затем жидкий стул– типично для дисбактериоза! • Зеленый стул • Зловонный стул (недостаточное переваривание белков + + диспанкреатизм)

Гемоколит + диарея у детей раннего возраста: • Чаще – это аллергия к коровьему молоку (у детей на грудном вскармливании) → коррекция диеты матери • • • Дефицит витамин К-зависимых факторов (у недоношен. ) Энтероколит (язвенный), вызванный УПФ Клостридиоз (30% некротических колитов) Антибиотикассоциированная диарея (ААД) Грибковый проктоколит (реже)

Важно! В клинической практике • Диарея и кишечные колики у детей первых месяцев жизни могут быть проявлением гастроинтестинальной формой пищевой аллергии (чаще к белкам коровьего молока)

Диагностика при хронической диареи в клинической практике: • • • Копрограмма (микроскопическое исследование кала) кал на дисбактериоз ? ? ? р. Н кала суточная потеря жира с калом проба на лактазную недостаточность эндоскопическое исследование

Основные показатели копрограммы: • • Мышечные волокна ++, +++ (креаторея) Нейтральный жир (стеаторея I типа) Жирные кислоты, мыла (стеаторея II типа) Крахмал (амилорея) Йодофильные бактерии Непереваримая клетчатка Лейкоциты

Оценка копрограммы в клинической практике: • Креаторея + стеаторея (за счёт нейтрального жира – 1 тип) + амилорея = диспанкреатизм (или панкреатит) • Йодофильные бактерии + неперев. клетчатка + лейкоциты = колит • Стеаторея (за счёт жирных кислот – 2 тип) + мыла = холепатия с холестазом • Клетчатка + амилорея + йодофильная флора = дисбактериоз и вторичные функциональные нарушения ЖКТ • Повышенное кол-во углеводов, бродильная диспепсия, кислый запах, р. Н кала < 5, 5 = непереносимость лактозы (лактазная недостаточность)

КЛИНИКА молочной аллергии • Чаще появляется в возрасте от 1 нед. до 6 мес. • Кожный синдром – у 50 -60% детей (атопический дерматит, упорные опрелости, крапивница, отек Квинке). • ЖКТ в 100%: срыгивания, рвота, кишечные колики, диарея, запоры, колит, аллергическая энтеропатия. • Органы дыхания (реже) – ринит, бронхообструкция, бронхиальная астма, апноэ, синдром Гейнера.

Синдром Гейнера • хронический ринит • гипертрофия лимфоидной ткани носоглоточного кольца → аденоидный тип лица • рецидивирующие отиты !!! • поражение ЖКТ В правильной тактике – очень важна роль педиатра!!!

Аллергия к белкам коровьего молока • запорная диарея = первая порция кала плотная, а затем жидкий стул – частое проявление аллергии к белкам коровьего молока • слизь в стуле • прожилки крови в стуле • вытекание воды из ануса + возможна пена (в результате аллергического энтерита) ТАКТИКА: • При грудном вскармливании - убрать молочные продукты из рациона мамы • Высокогидролизованные смеси (или аминокислотные) без лактозы (на острый период)

Тактика педиатра: - У детей на грудном вскармливании – коррекция диеты мамы (полностью исключить молочные продукты, в т. ч. «скрытые» ) - У детей на искусственном вскармливании высокогидрализованные (или аминокислотные) смеси - Нельзя назначать гипоаллергенные смеси ( «ГА» )!!!

Ошибки педиатра в клинической практике • При наличие гастральной и кишечной диспепсии – ставят диагноз «дисбактериоз…» • При отсутствие кожного синдрома - не включают в круг дифференциальной диагностики пищевую аллергию • При запорах у ребенка – не включают в круг дифференциальной диагностики пищевую аллергию • При клинических проявления пищевой аллергии – назначают гипоаллергенные смеси ( «ГА» )

Смеси на основе высоко гидролизованного молочного белка: - АЛФАРЕ - Alfare Allergy - НУТРИЛОН Пепти ТСЦ - НУТРИЛАК Пептиди СЦТ - НУТРАМИГЕН ! - ФРИСОПЕН АС - ПРЕГЕСТИМИЛ Аллергенность данных смесей снижена в 100 000 раз

Клиническая практика • А когда используем гипоаллергенные смеси ( «ГА» )?

И с какой целью назначаем смеси гипоаллергенные ( «ГА» )? • С целью профилактики !!!, а не лечения !!! • Каким детям в первую очередь? - детям из группы риска по аллергии - с отягощенной наследственностью по атопии - при легких проявлениях атопического дерматита

• Гипоаллергенные ( «ГА» ) смеси на основе частичного гидролизата: - НАН ГА 1, 2 (гипоаллергенный) - НУТРИЛОН Комфорт НУТРИЛОН ГА 1, 2 НУТРИЛАК ГА ТЕМА ГА 1, 2 ХУМАНА ГА 1, 2 Хи. ПП ГА 1, 2 Фрисолак ГА 1, 2 Аллергенность данных смесей снижена в 300 -1000 раз При клинике пищевой молочной аллергии нельзя назначать гипоаллергенные смеси (ГА)!!!

Источники пребиотиков для ребенка • • Грудное молоко! Смесь с пребиотиком Натуральные источники с продуктами Препараты (лактулоза – Дюфалак)

• ПРЕБИОТИКИ, их основные функции: - Стимулируют рост и активность бифидо- и лактобактерий, - Иммуномодулирующее действие (на Т-хелперы, активируют клеточный и гуморальный иммунитет) • В грудном молоке – это ОЛИГОСАХАРИДЫ (их содержание = 1 -1, 4 г/100 мл) Олигосахариды – это неперевариваемые углеводы.

Пребиотики в виде лекарcтвенных средств • Лактулоза: - дюфалак (Нидерланды); - нормазе (Италия); - порталак (Хорватия)

Часто в клинической практике врачи не удовлетворены, назначая пре- и пробиотики • Для клинической практики важными аспектами являются: - надежность производителя - качество препарата - безопасность - доказанная эффективность - продолжительность лечения - комплаентность (3 х – 4 х кратный прием? ? ? )

*Patent 2811450 USA, «Laxative composition and method of use»

Лактулоза (Дюфалак®) • Стартовая доза: • до 1 года = 0, 5 -1 мл/кг 1 раз в день, утром 1 - 3 года – по 5 -15 мл 1 раз в день утром, во время завтрака

Лактулоза (Дюфалак®) • Это не только «средство лечения от запоров» • Это чистый пребиотик !

• Если грудной ребёнок жадно ищет соску, часто, охотно и много пьёт (+ запор) – это признак белкового перекорма Источники избыточного белка: - нерациональный выбор смеси (белка > 1, 2 г/100 мл) - коровье молоко (3, 1 -3, 3 г/100 мл) - кефир - козье молоко (4, 1 г/100 мл) - творог (12 -14 г белка /100 г)

Доказанные ( «внекишечные» ) эффекты пребиотиков на современном этапе • • • регуляция клеточной дифференцировки влияние на апоптоз снижают энергетическую ценность пищи снижают аппетит антиконцерогенный эффект Проф. И. Я. Конь (2009), Конгресс по педиатрии

Этапы в лечении дисбиоза: I. Очистить рецепторы в кишечнике (1 курс) – деконтаминация кишечника ↓ II. Подготовить рецепторы для заселения нормальной микрофлорой (создать для неё условия) (2 курс) – пребиотики (дюфалак) ↓ III. Обеспечить восстановление, рост и размножение нормальной микрофлоры (3 курс): - пробиотики - синбиотики

Показания для проведения микробной деконтаминации кишечника (до назначения пре- и пробиотиков) • Наличие избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (концентрация УПФ > 10 х6 КОЕ/г) • Значимый воспалительный процесс в кишечнике (энтероколит) • Устойчивое выявление вирулентных штаммов УПФ в посевах фекалий М. Ю. Денисов. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. Москва, 2010

Кишечные антисептики у детей (обладающие селективной деконтаминацией) Коммерческое название Действующее вещество Форма выпуска Доза детям Энтерофурил (Босния и Герцеговина) нифуроксазид капс. 100 и 200 мг; суспензия 1 -6 мес : 100 мг (2, 5 мл) 2 -3 раз/сут 7 мес-2 года: 100 мг 4 раз/сут 2 -7 лет: 200 мг 3 раз/сут Курс: не более 7 дней Макмирор (Италия) Нифуратель табл. 200 мг 15 мг/кг/сут в 2 приема Курс: 5 -7 дней Интетрикс (Франция) Тилихинол, тилброхинол капсулы До 1 года: ½ капс. 3 раз/сут 1 -7 лет: 1 капс. 3 раз/сут перед едой; Курс : 7 -10 дней Альфа Нормикс (Италия) рифаксимин табл. 200 мг; суспензия Детям старше 12 лет: по 200 мг 3 раз/сут или 400 мг 2 раз/сут Курс: не более 7 дней

Медикаментозная терапия при спастических состояниях кишечника (особенно у детей раннего возраста – до 2 х дет) • При выраженном болевом синдроме для снижения гипертонуса кишки – миотропные спазмолитики: 2% р-р папаверина гидрохлорида по 0, 5 -1, 0 мл или 2% р-р но-шпы 0, 5 -1, 0 мл в 10 мл кипяченой воды 2 раза в день, курс 5 -7 дней

В клинической практике Важно! исключить ведущие заболевания, сопровождающиеся кишечными коликами и диареей • Частичная /транзиторная лактазная недостаточность • Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (чаще к белкам коровьего молока)

Этиология диареи в раннем возрасте: • Дисахаридазная недостаточность (88% диарей до 1 года) Чаще: Лактазная недостаточность (первичная, вторичная!, транзиторная!!!) • Пищевая аллергия гастроинтестинальная форма (непереносимость белка коровьего молока) • Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (диспанкреатизм) !!! • Антибиотикассоциированная диарея (чаще - клостридиоз) • Синдром раздраженной кишки • Первичная (врожденная) мальабсорбция: целиакия, муковисцидоз, врожд. хлоридная диарея - редко и др. • Вторичный дисбактериоз кишечника (у маленьких детей – запорная диарея) • Аномалии развития кишечника

Этиология диареи в старшем возрасте: • • • гипоцидный гастрит (атрофический, аутоиммунный), панкреатит эндокринные нарушения (гипертиреоз) НЯК, болезнь Крона, воспалительные заболевания кишечника

Гемоколит + диарея у детей раннего возраста: Среди инфекционных причин в 50%: - клостридиальная этиология - кампилобактериоз

Гемоколит + диарея у детей раннего возраста: • Среди инфекционных причин: одновременное выделение сальмонелла + ротовирус • Мы переживаем пандемию ротовирусной инфекции. • Каждый 4 -й ребенок в исходе ротовирусной инфекции – имеет ФРЖ → • На 1 -ом году жизни чаще – это недостаточность билиарного тракта (в клинике – запоры) XIII Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» , Москва (2014)

Варианты экзокринной панкреатической недостаточности • Абсолютная – обусловлена нарушением секреции ферментов ПЖ (муковисцидоз). Критерий: снижение уровня эластазы-1 в стуле • !!! Относительная – обусловлена нарушением работы ферментов в просвете кишечника. Критерий: стеаторея за счет нейтрального жира при нормальном уровне эластазы-1 в стуле

Классификация ферментных препаратов 1. Содержащие панкреатин 2. Комбинированные (панкреатин + компоненты желчи, + гемицеллюлаза, + симетикон) 3. Содержащие растительные ферменты 4. Содержащие экстракты слизистой оболочки желудка (пепсин) 5. Содержащие дисахариды

Диарея – проявление пищевой аллергии • Современная диагностика пищевой аллергии – это диетодиагностика ! • При элиминационной диете → угасание интестинальных симптомов – через 2 нед. • Угасание проявлений атопического дерматита – на 3 -4 нед. • Запоры (запорная диарея) – купируется через 1 мес. (т. к. воспаление стенки кишки, ему нужно время, чтобы купироваться) Проф. И. Н. Захарова, XIII Российский конгресс «Инновац. технологии в педиатрии и детск. хирургии» (2014)

Клинические симптомы при непереносимости углеводов (дисахаридазной /лактазной недостаточности) • Частый (8 -10 раз/сут и более) жидкий пенистый стул с большим водяным пятном • Кислый запах стула • Вздутие живота, урчание (метеоризм) • Боли в животе (колики) • Кислая реакция кала (р. Н менее 5, 5) • Возможно развитие эксикоза, гипотрофии • В результате нарушения N химического состава кишечного содержимого → развитие вторичного дисбиоза

Клинические признаки относительной экзокринной недостаточности ПЖ у детей • Диарея со стеатореей (!) • Метеоризм (!) • Боли в животе (!) • Тошнота, рецидивирующая рвота • Снижение аппетита, похудание (!) • Общая слабость, снижение физической активности • Отставание в росте (при тяжёлых формах) • (!!!!) – в клинической практике расценивается как дисбактериоз кишечника → назначаются пробиотики → эффект ? ? ? • Необходимо – ФЕРМЕНТЫ !

Еще одна ошибка: Как лечим функциональные расстройства ЖКТ в клинической практике? • Чаще сумбурно • Назначаем препараты хаотично, какие вспомним • Не выдерживаем логическую последовательность их назначения • Не используем данные доказательной медицины !

Лечение хронической диареи • Устранение причины • Диета (исключаем продукты, вызывающие брожение и метеоризм + ограничиваем тугоплавкие жиры) • • Энтеросорбенты Деконтаминация кишечника Ферментотерапия Пре- /Пробиотики

Основные направления терапии при относительной экзокринной недостаточности ПЖ • Устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки • Восстановление нормальной микробной флоры тонкой кишки • Улучшение кишечного переваривания и всасывания • Восстановление нарушенной моторики кишечника

Ферментотерапия при хронической диарее • с первых дней – при неинфекционной • в восстановительном периоде – при инфекционной • Панкреатин (Креон) – при патологии поджелудочной железы • Лактаза – при лактазной недостаточности

Газообразующие продукты (исключаем у кормящей матери) • • • • Белый хлеб, сдоба, свежая выпечка Манка, вермишель Какао, шоколад Капуста (особенно квашенная) Свежий лук Маринованные и квашенные овощи Помидоры Яблоки, груши, арбузы Квас Грибы Горох, фасоль Яблочный, виноградный сок Жирное мясо Копчености и консервы

Каши аглютеновые • С них начинаем прикорм и рекомендуем до 8 мес. - рис - кукуруза - гречка После 8 мес. в рацион можно вводить глютенсодержащие каши (овсянка!, перловка)

Ферментотерапия при хронической диарее • При обоснованном и рациональном назначении ферментов диарея должна купироваться в течении 2 -х дней !!!

Почему назначаем панкреатин /Креон? Препараты, содержащие панкреатин, за счет состава расщепляют все основные инградиенты пищи 1. Протеазы (трипсин) - обладают протеолитической активностью и инактивируют холецистокинин-релизинг-фактор, что приводит к снижению холецистокинина крови и уменьшению панкреатической секреции (работа по принципу обратной связи); 2. Липаза - гидролиз жира в тонкой кишке; 3. Амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген); 53

Креон® (панкреатин) – ферментный препарат улучшающий процессы пищеварения 1, 2, 3 RUCRE 140206(1) • Ферментный препарат, улучшающий процессы пищеварения. Панкреатические ферменты, входящие в состав препарата, облегчают расщепление белков, жиров, углеводов, что приводит к их полной абсорбции в тонкой кишке. • Креон® содержит свиной панкреатин в форме минимикросфер, покрытых кишечнорастворимой (кислотоустойчивой) оболочкой, в желатиновых капсулах. Инструкция по медицинскому применению препарата Креон ® 10 000 от 12. 02. 2015 Инструкция по медицинскому применению препарата Креон ® 25 000 от 12. 02. 2015 Инструкция по медицинскому применению препарата Креон ® 40 000 от 12. 02. 2015

Размер частиц является важным критерием эффективности препаратов для заместительной терапии ферментами поджелудочной железы [1] Физиологически, из желудка в двенадцатиперстную кишку попадает 70% компонентов пищевой массы диаметр которой составляет около 1 мм [1]. ostium pyloricum Для того чтобы ферменты и химус выводились из желудка одновременно, размер частиц не должен превышать 1, 4 ± 0, 3 мм [2]. RUCRE 140206(1) При ряде патологий отверстие привратника может иметь меньший размер нежели в норме [3]. 1. Lohr J. M. , Hummel F. M. , Pirilis K. T. et al. Properties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009 Sep; 21(9): 1024 -31. 2. Meyer JH, Elashoff J, Porter-Fink V, Dressman J, Amidon GL. Human postprandial gastric emptying of 1– 3 millimeter spheres. Gastroenterology 1988; 94: 114– 119. 3. Новаковская Е. А. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА У ЮНОШЕЙ В НОРМЕ И ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Оренбург - 2008, 17 с.

Только минимикросферические препараты обеспечивают максимальный контакт с химусом благодаря наибольшей площади соприкосновения с ним * Н. Б. Губергриц Нравственные проблемы панкреатологии в Украине. Сучасна Гастроентерологiя, № 2(34), 2007, стр. 81 **Lohr JM et al. Properties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21(9): 1024 -1031

Креон минимикросферы VS таблетированный панкреатин • Высокая биодоступность (Мини. Микро. Сферы) Мини. Микро • Гомогенное смешивание с пищей уже в желудке • Одновременное опорожнение желудка от пищи вместе с ферментами • Синхронный пассаж с химусом через привратник* • Лучшая растворимость/лучшее действие (большая площадь соприкосновения с химусом) * Löhr J. -M. et al. , Exokrine Pankreasinssufizienz, 2006, S. 29

Креон соответствует всем современным требованиям предъявляемых к ферментному препарату % высвобождение липазы После 15 минут выдерживания препарата Креон в среде с p. H 6. 0 высвобождения липазы составляет 82% RUCRE 140206(1) время Наибольшая площадь соприкосновения с химусом установлена с препаратом Креон Lohr Johannes-Matthias, et. al. Properties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009; 21(9): 1024 -31.

Дозирование Креона у детей

• Появление диареи в течении 2 -х мес. после лечения антибиотиками → антибиотикассоциированная диарея → клостридиоз Лечение: • 1 -я линия – метронидазол • 2 -я линия – ванкомицин, возможен – рифаксимин (Альфа Нормикс) Проф. И. Н. Захарова, XIII Российский конгресс «Инновац. технологии в педиатрии и детск. хирургии» (2014)

В этиологии клинически манифестной формы ААД играют ведущую роль • 2 возбудителя: - Clostridium difficile - Klebsiella oxytoca

Лечение ААД • Клостридиоз Препарат выбора: метронидазол (20 мг/кг внутрь или в/в) или ванкомицин (40 мг/кг внутрь) В случае резистентности Clostridium difficile к метронидазолу и ванкомицину, т. е. при упорном течении ААД → рифаксимин (20 мг/кг)

Лечение ААД • Klebsiella oxytoca • Препараты: - аминогликозиды II поколения парентерально (амикацин 10 мг/кг) - нитрофураны (нифуратель 15 мг/кг) Е. А. Корниенко. Антибиотикоассоциированная диарея у детей. - Педиатрия № 1, 2015) WGO (Всемирная Организация гастроэнтерологов), 2011

Пробиотики при лечении ААД (Согласно Кохрановскому обзору) • Антибиотики назначаются вместе с пробиотиками • Следует помнить в клинической практике: - в острый период ААД использовать пробиотики только с доказательной базой - в восстановительном периоде ААД – можно использовать любые пробиотики

• При лечении ААД (Согласно Кохрановскому обзору) Антибиотики назначаются вместе с пробиотиками • Saccharomyces boulardii (энтерол) эффективность - в 95% • Lactobacillus rhamnosus GG эффективность - в 80 % Курс: 10 -30 дней • Рецидивы после отмены пробиотиков: • Энтерола (Saccharomyces boulardii) – только 5% • LGG – до 50% Е. А. Корниенко. Антибиотикоассоциированная диарея у детей. - Педиатрия № 1, 2015 WGO (Всемирная Организация гастроэнтерологов), 2011 Кохрановский обзор, 2008

Пробиотики в профилактике ААД • При назначении антибиотика + пробиотик сразу → у 7 из 10 чел. (в 70% случаев) предотвратим ААД • ААД развернется только у 3 -х чел. • При ААД целенаправленные антибиотики назначаем только при гемоколите!

Биопрепараты с доказанной клиникометаболической эффективностью: • • ЛИНЕКС (с 0 мес. ) АЦИПОЛ (с 3 -х мес. ) БИФИФОРМ ХИЛАК-ФОРТЕ • НОРМОБАКТ L

Препараты содержащие LGG: • • НОРМОБАКТ L Примадофилус (с рождения) Нормофлорин D (с 3 -х лет) Бифиформ Малыш (с 1 года) Это пробиотики выбора при атопическом дерматите и пищевой аллергии

Ферментотерапия при хронической диарее у детей 2 основных фермента: • Панкреатин (Креон)– при патологии поджелудочной железы • Лактаза – при лактазной недостаточности • с первых дней – при неинфекционной !!! • в восстановительном периоде – при инфекционной

Благодарю за внимание! «Представленные материалы подготовлены при поддержке компании Эбботт»