Дифференциальная диагностика хронической диареи Диарея частый

Дифференциальная диагностика хронической диареи

Диарея – частый (более 2 -3 раз в сутки), обильный (более 250 г в сутки), кашицеобразный или жидкий стул. Отличительный признак диареи – увеличение содержания воды в кале (более 85%).

Классификация По продолжительности: острая (до 2 -3 недель), хроническая (4 -6 недель и более) По этиологии: инфекционная, неинфекционная По патогенезу: секреторная, осмотическая, моторная, воспалительная По преимущественной локализации поражения: тонкокишечная, толстокишечная

Секреторная диарея связана с нарушением активного транспорта воды и электролитов кишечным эпителием. Причины: • энтеротоксигенная бактериальная, паразитарная и вирусная инфекция • слабительные и др. лекарственные средства (напр. фенолфталеин, касторовое масло, сенна) • гормонопродуцирующие опухоли (ВИПома, карциноид, мастоцитоз, медуллярный рак щитовидной железы) • нарушение всасывания желчных кислот (напр. холецистэктомия)

Осмотическая диарея обусловлена наличием в кишке невсосавшихся осмотически активных веществ. Причины: • лекарственные средства и химические соединения (напр. сернокислая магнезия, лактулоза, сорбитол, маннитол, ксилит) • синдром мальабсорбции

Как отличить осмотическую диарею от секреторной? • Проба с голоданием: осмотическая диарея прекращается после 48 -72 часового голода, секреторная диарея продолжается. • Исследование кала на содержание электролитов: Осмотическая разница = 300 м. Осм/кг (норм. осмолярность кала) – 2 х (Na+ + K+) (осмолярность кала пациента) Осмотическая разница при осмотической диарее больше 100 м. Осм/кг, при секреторной – меньше 50 м. Осм/кг

Моторная диарея обусловлена ускорением транзита кишечного содержимого Причины: синдром раздраженного кишечника, тиреотоксикоз

• • Воспалительная диарея связана с избыточной экссудацией слизи, крови, белка Причины: Энтероинвазивная бактериальная, паразитарная инфекция Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) Рак толстой кишки Прием лекарственных средств (напр. НПВС)

симптом частота стула объем консистенция стеаторея кровь лейкоциты потеря массы тела обезвоживание боли в животе тенезмы императивные позывы диарея тонкокишечная толстокишечная реже увеличен водянистая есть нет есть возможно редко нет чаще небольшой кашицеобразная нет часто могут быть возможна редко часто возможны

Острая инфекционная диарея Причины тонкокишечной диареи: Энтеротоксигенная бактериальная инфекция (холера, токсигенные Е. coli, стафилококки), минимально повреждающие вирусы (ротавирус, норфолк), простейшие (напр. лямблия) Причины толстокишечной диареи: Цитотоксинпродуцирующие микроорганизмы (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, инвазивные Е. coli, амебиаз, Campilobacter jejuni и др. )

Причины хронической диареи • лекарственные средства (слабительные и др. ) • кишечная инфекция • воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) • синдром мальабсорбции • лимфоцитарный, коллагеновый колит • ишемическое поражение кишечника • гормонопродуцирующие опухоли, колоректальный рак • синдром раздраженного кишечника

Инфекционная диарея тонкокишечная диарея • паразиты (лямблиоз, стронгилоидоз) толстокишечная диарея • цитотоксинпродуцирующие микроорганизмы (иерсинии, сальмонеллы, кампилобактер, шигеллы) • паразиты (амебы, балантидии, шистозомы) • туберкулез

Диарея «путешественников» (энтеротоксигенные E. coli, лямблиоз, амебиаз, тропическая спру) Антибиотикоассоциированная диарея (clostridium difficile) Диарея у гомосексуалистов (обычные причины, сифилис, гонорея, хламидиаз, простой герпес) ВИЧ – инфицированные (обычные причины; ЦМВ, криптоспоридия, изоспора, атипичные микобактерии, грибы)

Лечение инфекционной диареи • Щадящая диета • Регидратационная терапия • Антибиотики (ципрофлоксацин, норфлоксацин) только при инвазивных инфекциях, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом, пожилых, в тяжелом соматическом состоянии, с искусственными клапанами сердца, при персистирующих паразитарных инвазиях • Лоперамид (имодиум) противопоказан при инвазивных инфекциях

Синдром мальабсорбции – комплекс кишечных и внекишечных симптомов, обусловленных нарушением всасывания питательных веществ в тонкой кишке

Расстройства внутриполостного переваривания • панкреатическая недостаточность (хр. панкреатит, муковисцидоз, рак поджелудочной железы) • дефицит желчных кислот (обструкция желчевыводящих путей, холестатические заболевания печени, резекция подвздошной кишки

Расстройства мембранного пищеварения - дефицит ферментов щеточной каемки энтероцитов Расстройства всасывания (транспорта) - уменьшение площади поверхности нормального эпителия тонкой кишки

Парциальная мальабсорбция отдельных веществ (изолированная ферментативная недостаточность, лактазная недостаточность) Тотальная мальабсорбция (напр. целиакия, резекция кишки)

Расстройство оттока веществ от тонкой кишки Нарушение абсорбции хиломикронов и липопротеинов (энтеропатия с потерей белка) • первичная лимфангиэктазия • вторичная лимфангиэктазия (туберкулез, болезнь Уиппла, опухолевая инфильтрация, правожелудочковая сердечная недостаточность, портальная гипертензия и пр. )

Симптом Лабораторный признак потеря массы тела при полноценном питании жир в кале, снижение всасывания глюкозы и ксилозы диарея, светлый кал большого объема осмотическая диарея, стеаторея непереносимость молока анемия железодефицитная мегалобластная куриная слепота дефицит железа дефицит В 12, фолатов дефицит вит А парестезии, судороги боли в костях, переломы кровоточивость отеки дефицит Ca, Mg, K дефицит вит D, Ca дефицит вит K гипоальбуминемия

Причины мальабсорбции Частые: целиакия, синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке, панкреатическая недостаточность Менее частые: синдром короткой кишки (резекции кишки, поражения сосудов, травмы) хроническая инфекция (тропическая спру, лямблиоз, др. паразиты, туберкулез, СПИД) лимфомы, радиационный энтерит, лимфангиэктазия лекарственные средства (орлистат, слабительные, неомицин, НПВС, холестирамин и др. ) аллергия (эозинофильный энтерит, молочная и соевая энтеропатия) Редкие: болезнь Уиппла, амилоидоз, дефекты транспортеров, абеталипопротеинемия

Диагностический поиск • • • Жалобы (с уточнением характера стула) Анамнез (с уточнением ЛС, путешествий, питания) Наследственный анамнез Объективное исследование Стандартные лабораторные исследования При необходимости: Тесты на целиакию Исследование B 12, фолатов Водородный дыхательный тест с лактозой (лактазная недостаточность) Водородный дыхательный тест с лактулозой (синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке) Рентгенография тонкой кишки – дивертикулы, лимфома, межкишечные анастомозы Эндоскопические исследования с биопсией – болезнь Уиппла, целиакия, лимфома, болезнь Крона Исследование сосудов (УЗДГ, ангиография, КТ)

Лечение Этиотропное: Аглютеновая диета (целиакия), антибиотики (напр. болезнь Уиппла, лямблиоз) Патогенетическое: антибиотики, пробиотики, ГКС, коррекция белкового, липидного, водно-электролитного обмена, лечение анемии, витаминотерапия Симптоматическое: диета, регуляторы моторики, адсорбенты, вяжущие средства, желчегонные, ферментные препараты.

Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия) характеризуется мальабсорбцией вследствие иммуноопосредованного воспалительного повреждения слизистой оболочки тонкой кишки, пусковым фактором которого является потребление в пищу пшеничного глютена или родственных белков ржи и ячменя генетически предрасположенными людьми

Распространенность 1: 100 населения в любом возрасте Генетическая предрасположенность Более 97% больных с целиакией экспрессируют HLA -DQ 2 или HLA-DQ 8 класса II белковые молекулы

Этиология и патогенез Armin Alaedini, Ph. D, and Peter H. R. Green, MD Ann Intern Med. 2005; 142: 289 -298.

Гистологические исследования дистального дуоденального биоптата Укорочение ворсинок Значительное удлинение крипт Лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки

Клиническая картина Мальабсорбция (у взрослых типичные симптомы: железодефицитная анемия, диарея) Внекишечные проявления: герпетиформный дерматит, афтозный стоматит, бесплодие, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, стеатоз печени, хр. гепатит, ЦП, психические и неврологические нарушения Аутоиммунные заболевания при целиакии в 10 раз чаще, чем в популяции Злокачественные опухоли. Риск развития при целиакии в 100 -200 раз выше, чем в популяции

Диагностика Серологические тесты

Больная З. , 33 лет , не работает 38, 4 С Диарея Асцит Слабость Спленомегалия Гепатомегалия АСТ/АЛТ, нормы Гемоглобин, г/л Тромбоциты, х109/л СОЭ, мм/ч ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ ↑↑↑→↑ 104 → 105 147→ 182 29 → 9 Цирроз печени неуточненной этиологии Преднизолон 25 мг/сут Верошпирон Препараты железа 97 120 32 1999 2003 VIII-IX II 100 104 20 2006 2008 XII IV Беременность, роды МСЧ № 21 1996 III-IV Биопсия тонкой кишки Боль в животе МСЧ № 21 1995 X XII Биопсия печени 1995 VIII-IX Клиника им. Е. М. Тареева 1980 (у отца и у дочери 4 лет – диарея) АТ к т. ТГ – отр. 1, 5 N 110 115 130 10 63 10 67 5 Целиакия Хронический гепатит с исходом в цирроз печени (Сhild-Рugh А) Железодефицитная анемия Бесплодие АГЛЮТЕНОВАЯ ДИЕТА Верошпирон Препараты железа

Синдром избыточного бактериального роста – увеличение количества фекальных бактерий в тонкой кишке (более 105 в 1 мл), которое клинически проявляется мальабсорбцией и диареей Патогенез. • Воспаление слизистой оболочки подвздошной кишки • Нарушение всасывания вит. В 12, желчных кислот, белков, жиров

Причины I нарушение эвакуации из тонкой кишки, ненормальное сообщение между тонкой и толстой кишкой: • стриктуры, спайки, опухоли • оперативное отключение части кишки • дивертикулы тонкой кишки • тонко-толстокишечные свищи; резекция илеоцекального сфинктера • хроническая интестинальная псевдообструкция II. Гипо- и ахлоргидрия • состояние после резекции желудка, ваготомии • атрофический гастрит • ЛС (ингибиторы протонной помпы и Н 2 - блокаторы в высоких дозах) III. Другие причины • хр. панкреатит, иммунодефициты, цирроз печени, ХПН

Диагностика. Анамнез: перенесенные операции на желудочнокишечном тракте, сахарный диабет, системная склеродермия, ахлоргидрия, болезнь Крона, кишечные свищи, дивертикулы, преклонный возраст Рентгенологическое исследование тонкой кишки: дивертикулы, стриктуры, опухоли Метод интубации тонкой кишки Дыхательные тесты (14 -С-ксилозный, водородный, с лактулозой и др. )

Хроническая интестинальная псевдообструкция (ХИП) - группа состояний, имитирующих приступы механической обструкции при отсутствии ее источников

Межпищеварительная моторная деятельность тонкой кишки – мигрирующий моторный комплекс (ММК) В. Н. Болдырев Периодическая работа пищеварительного аппарата при пустом желудке. Дисс. докт. 1904 J. H. Szurszewski A Migrating electric complex of the canine small intestine. Amer. J. Physiol. 1969, V 217, № 6, p 1757 -1763

Хроническая идиопатическая (первичная) псевдообструкция тонкой кишки миопатическая нейропатическая

• • • Хроническая вторичная псевдообструкция тонкой кишки системная склеродермия миотоническая дистрофия болезнь Гиршпрунга, Шагаса инсульты, опухоли ВНС, ЦНС амилоидоз сахарный диабет гипотиреоз, гипопаратиреоз феохромоцитома лекарственные средства (фенотиазины, трициклические антидепрессанты, ганглиоблокаторы, опиоиды, клонидин)

Клиническая картина • приступы болей в животе • тошнота, рвота, анорексия, метеоризм • запор или диарея

Лечение • безлактозная, низкошлаковая диета с повышенной калорийностью, жирорастворимые витамины • хирургическое (если возможно) • регуляторы моторики: метоклопрамид (церукал), сульпирид (эглонил), домперидон (мотилиум), цизаприд (координакс), тримебутин (дебридат), прозерин, дистигмина бромид (убретид), соматостатин (октреотид, сандостатин) • антибиотики: амоксициллин 1500 мг/сут, норфлоксацин 800 мг/сут, метронидазол 1500 мг/сут или 500 -750 мг каждые 6 часов внутривенно, альфа-нормикс (рифаксимин) 600 -1600 мг/сут

Больная С. , 69 лет , не работает 1984 2001 НИИР Артриты крупных суставов Боли в животе Тошнота, рвота Анорексия Диарея Масса тела Слабость ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ 2006 V VI Клиника им. Е. М. Тареева XII Биопсия 12 -пк: отложения амилоида Hb: 134 Эр Общ. белок Альбумин Холестерин Fe Са К РА, вторичный РА амилоидоз Преднизолон НПВС Метотрексат, колхицин 85 98 г/л 2, 6 3, 1 х1012/л 5, 2 6, 9 г% 1, 8 3, 3 г% 51 112 мг/дл 8 70 мкг/дл 7, 7 8, 5 мг/дл 3, 0 4, 2 мэкв/л РА, вторичный амилоидоз, синдром мальабсорбции, анемия смешанного генеза, сенсорная полиневропатия Парентеральное питание: липофундин, аминостерил, аддамель Н, церневит; альбумин, К, Са, Мg, венофер, эритростим, B 12, фолиевая кислота, энтерол, ферменты, сандостатин, церукал, метрогил в/в

Синдром мальабсорбции при болезни Крона тонкой кишки (Greenstein AJ et al 1976; Seidman EG, 1989) (%) Потеря массы тела 65 -75 Гипоальбуминемия 25 -80 Анемия 60 -80 Дефицит железа 39 B 12 48 фолиевой кислоты 54 А 11 D 75 Ca 13 Остеопения 30 Желчнокаменная болезнь 10 -13 Мочекаменная болезнь (оксалаты) 5 -9

Больной П. , 17 лет , студент 2008 2009 I V Диарея Масса тела Слабость -8 кг Клиника им. Е. М. Тареева 2007 копрология: стеаторея колоноскопия: эндоскопическая картина энтерита, в большей степени в терминальном отделе подвздошной кишки биопсия: умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки МСКТ: в терминальном отделе подвздошной кишки сужение, неравномерность просвета, утолщение стенки до 7 мм, деформация складок ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ Линекс, хилак-форте, бактисубтил, креон, энтерол, лактофильтрум, альфа-номикс, омез

Б-ой П. КТ-ангиография с двойным контрастированием

Больной П. , 17 лет , студент 2008 2009 I V Диарея Масса тела Слабость -8 кг Клиника им. Е. М. Тареева 2007 копрология: стеаторея колоноскопия: эндоскопическая картина энтерита, в большей степени в терминальном отделе подвздошной кишки биопсия: умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки МСКТ: в терминальном отделе подвздошной кишки сужение, неравномерность просвета, утолщение стенки до 7 мм, деформация складок ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ Болезнь Крона, терминальный илеит Линекс, хилак-форте, бактисубтил, креон, энтерол, лактофильтрум, альфа-номикс, омез Салофальк 3 г/сут

Позитронно-эмиссионная томография в диагностике ВЗК ПЭТ/ КТ и ПЭТ с 18 -флюородеоксиглюкозой у больного с клинической, эндоскопической и морфологической ремиссией БК D. T. Rubin et al, IBD, V 15 № 5, 2009

Ишемическая энтеропатия - нарушение кровотока в системе мезентериальных артерий и вен Причины: атеросклероз, тромбофилии, беременность, пероральные контрацептивы, опухоли, полицитемия, тромбоцитоз, васкулиты, ревматические болезни, аневризмы сосудов

Клиническая картина • боли в околопупочной области или по всему животу, усиливающиеся после еды ( «брюшная жаба» ) • ситофобия • диарея • прогрессирующее снижение массы тела

Тромбофилические состояния - повышенная склонность организма к развитию тромбозов или внутрисосудистого свертывания крови, обусловленная нарушением регуляторных механизмов системы гемостаза или изменением свойств отдельных ее звеньев Выделяют первичные (генетически обусловленные) и вторичные (приобретенные, симптоматические) тромбофилии

Антифосфолипидный синдром (АФС) характеризуется артериальными и/или венозными тромбозами любой локализации и невынашиванием беременности. В его основе лежит гиперпродукция антифосфолипидных антител (а. ФЛ), приводящая к активации механизмов сосудистого повреждения и тромбообразования [Hughes G. R. V. 1983] Выделяют вторичный АФС (ВАФС), связанный с СКВ или другими аутоиммунными заболеваниями, и первичный АФС (ПАФС), развивающийся в отсутствие других заболеваний [Asherson R. A. , 1996]

Больная С. , 46 лет, вед. научн. сотр. I 2001 VII 2001 X 2001 IV 2002 Госп Глав- ЦНИИ ГЭ ГКБ 13 мосстроя Сан. Краинка Х 2002 ММА II 2003 IX 2003 клиника им. Тареева Диарея Масса тела Слабость Тошнота, рвота Асцит АСТ АЛТ ДИАГНОЗ 5 N 5 N СРК Хр. панкреатит ЛЕЧЕНИЕ имодиум Ферментные препараты 13 N 4 N 5 N- 2 N 5 N-N Ангиография: нарушение венозного оттока из тонкой кишки (тромбоз мезентериальной вены) Тромбоз мезентериальных вен, синдром потальной гипертензии Креон, париет N N АКЛ Ig. M 17, 11 (N<26) Ig. G 40, 24 (N<23) D-димер 0, 5 -3 (N < 0, 5 мкг/мл) <0, 5 Первичный АФС. Тромбоз мезентериальных вен. Ишемическая энтеропатия. Синдром Бадда – Киари? Клексан 40 мг в сут Варфарин 5 мг/сут