Дифференциальная диагностика при острой сердечной недостаточности Д м

Дифференциальная диагностика при острой сердечной недостаточности Д. м. н. Губкин С. В. 3 -я кафедра внутренних болезней БГМУ.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) - Это клинический синдром, который характеризуется быстрым появлением симптомов снижения сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, повышением давления в капиллярах легких и застоем в тканях.

Порочный круг развития ОСН Гипоксия, работа дыхательных мышц Давление в легочной артерии КДО Дисфункция миокарда Сократимость Сердечный выброс Желудочковая релаксация САС ОПСС Активность РААС Vincent N. Mosesso, PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7

Классификация ОСН Левожелудочковая Правожелудочковая Сердечная астма Отек легких Кардиогенный шок. Острое легочное сердце Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без нарушения функции сердца в анамнезе и острую декомпенсацию ХСН.

Острая левожелудочковая недостаточность может развиваться в двух вариантах l l СН, проявляющаяся застоем в малом круге кровообращения (отек легких и сердечная астма). СН, проявляющаяся симптомами падения сердечного выброса (кардиогенный шок).

Патогенез острой левожелудочковой недостаточности l l ↓ сократительной способности - результат ↓ функционирующей массы миокарда. Полноценно работающий ПЖ ↑ давление в малом круге кровообращения. По мере нарастания гидростатического давления (>25 -30 мм рт. ст. ) происходит проникновение жидкой части крови в интерстициальную ткань и формирование начальной фазы отека легких - "сердечной астмы". Далее жидкость проникает в альвеолы – альвеолярный отек, или отек легких.

ДЗЛК -PCWP 18 -20 20

Причины и провоцирующие факторы развития ОСН: l l l l l Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, ИМ) Острые нарушения ритма (ЖТ, ФЖ, МА, СВТ) Декомпенсация ХСН. Пороки сердца. Тампонада сердца. Травмы сердца. Гипертонический криз Острый миокардит Расслаивающая аневризма аорты Кардиомиопатии

Некардиогенные причины ОСН Снижение онкотического давления плазмы Гипоальбуминемия, Гиперволемия Повышенная проницаемость легочной мембраны Распространенная легочная инфекция Ингаляционные токсины Сепсис, эндотоксемия Пневмония Термическая или радиационная травма легких ДВС-синдром Острый геморрагический панкреатит Лимфатическая недостаточность Лимфангиальный канцероматоз Неустановленные механизмы Высотная травма легких Острые расстройства функции ЦНС Наркотики, алкоголь

Клиника ОЛН l l l одышка разной выраженности вплоть до удушья, приступообразный кашель, сухой или с пенистой мокротой, выделения пены изо рта и носа, положения ортопноэ, наличие влажных хрипов, выслушивающихся над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).

Классификация ОСН при инфаркте миокарда (на основе Killip T. & Kimball J. 1969) Класс ОСН Клинические признаки % Смертность 33% 6% I Хрипов в легких и третьего тона нет II Хрипы в легких не более, чем над 38% 50% поверхности или третий тон 30% III Хрипы в легких более, чем над 50% поверхности (картина отека легких) 10% 40% IV Кардиогенный шок 19% 80 -90%

Классификация “клинической тяжести” при острой декомпенсации ХСН § Класс I – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (“теплые и сухие”). § Класс II – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (“теплые и влажные”). § Класс III – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (“холодные и сухие”). § Класс IV – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (“холодные и влажные”). Классификация основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации

ЭКГ при ОЛН. l l 1. 2. 3. Различные нарушения ритма и проводимости. Гипертрофия и перегрузка левых отделов сердца: и Р в I, AVL, R I и глубокий S III депрессия ST в I, а. VL и V 1 -6.

R-tg грудной клетки: l l диффузное затенение легочных полей, «бабочка» в области ворот легких ("bats wing") l обеднение сосудистого рисунка на периферии легких

Рентгенография при отёке лёгких 1. перегородочные линии Керли "А" и "В", (отечность междольковых перегородок) 2. субплевральный отек пo ходу междолевой щели.

Кардиогенный отек легких: рентгенологические изменения и давление в левом предсердии СТАДИЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ДАВЛЕНИЕ в ЛП, мм рт ст ПРЕДОТЕК Усиление рисунка в верхних долях легких, линии Керли 12 - 15 Увеличение кровотока в сосудах, расширение лимфатических сосудов ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЕК Жидкость в периальвеолярных пространствах АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТЕК Жидкость в альвеолах Жидкость в интерстиции, 15 - 25 перибронхиальное утолщение, очаговые тени, увеличение корней Усиление теней в корнях легких по типу «крылья бабочки» , плевральный выпот >25 Davies C. BMJ 2001

Изменения легочного рисунка § норма (а); § легочная артериальная гипертензия (б); § интерстициальный отек (полнокровие вен) (в) § альвеолярный отек (отек легких) (г).

Дифференциальная диагностика Признак Сердечная астма Бронхиальная астма Легочной анамнез -/+ + Мокрота Пенистая Слепки бронхов Цвет мокроты Розовая (примесь крови) Затруднен вдох и выдох Нет газообмена – больной ищет воздух Желтоватый оттенок От влажных до клокочащего дыхания Сухие, свистящие Характер дыхания Поведение больного Хрипы Влияние отхождения Отсутствует мокроты на выраженность удушья Затруднен выдох Больной чувствует поступающий воздух Положительное влияние

Дифференциальная диагностика при отеке легких l Некардиогенный ОЛ: N границы сердца и сосудистых стволов. Выпот не характерен или есть наличие экссудата (белок выпота к белку плазы > 0. 7) l Кардиогенный ОЛ: характерен выпот - транссудат (низкое содержание белка). l При эпилептическом приступе или истерии пенистую мокроту при ОЛ следует отличать от пенистой слюны, окрашенной кровью,

Обязательный объём исследований и манипуляций при ОЛ: 1. 2. 3. 4. 5. Оценка проходимости дыхательных путей, при ацидозе и артериальной гипотонии - интубация трахеи. Обеспечение сосудистого доступа. Пульс-оксиметрия. Мониторинг АД и ЭКГ. OAK, электролиты крови. Общий анализ крови, включая тромбоциты Мочевина, креатинин, калий, натрий , Сахар крови МВ- фракция КФК, тропонины I или Т 6. Прикроватная рентгенография и Эхо. КГ.

Принципы лечения ОЛ: l Уменьшение гипертензии в малом круге кровообращения: - снижения венозного возврата к сердцу; - Уменьшение ОЦК; - дегидратации легких; - нормализации АД; - обезболивания. l l l Воздействие на дыхательный центр Повышение сократимости миокарда левого желудочка. Нормализация КЩС.

Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) l является важнейшей гемодинамической характеристикой. В большинстве случаев (хотя и не всегда!) оно соответствует давлению в левом предсердии и конечнодиастолическому давлению в левом желудочке (КДД) и отражает, состояние легочно-капиллярного кровотока и риск возникновения отека легких у пациентов с левожелудочковой СН.

Нормальные величины давления в полостях сердца и магистральных сосудах в покое (мм рт. ст. ) Полости Макс САД КДД Среднее ПП – – 4– 5 ПЖ 25– 30 4– 6 – ЛА 25– 30 10– 12 – ЛП – – 8– 12 ЛЖ 120– 145 10– 12 – Аорта 120– 145 70 –

Дифференциальная диагностика ОСН по гемодинамическим показателям ДЗЛА СИ Клиника (mm Hg) (l/min/м 2) 1 < 18 > 2. 2 бессимптомов 2 > 18 > 2. 2 легочная перегрузка 3 < 18 < 2. 2 ПЖ недостаточность гиповолемия, или венозный коллапс 4 > 18 < 2. 2 тяжелая ЛЖ недост кардиогеный шок Forrester JS et al. NEJM 1976; 295: 1356 and 1404.

Мероприятия первого ряда l l Придание больному сидячего или полусидячего положения. Морфин в/в (0, 5 -1 мл 1% в 10 мл физ. р-ра, струйно, медленно). l l l Фуросемид в/в 4 -6 мл 2% р-ра, струйно медленно. Нитроглицерин под язык. Ингаляция 100% О 2 6 -8 литров в мин.

Мероприятия второго ряда ь АД > 100 мм рт ст - нитроглицерин, добутамин. ь АД < 100 мм рт ст - допмин (дофамин). ь АД < 60 мм рт ст - норадреналин + допмин. ь ИВЛ: создание положительного давления в конце выдоха. ь Дыхание под постоянным положительным давлением.

Лечение ОСН l l l Intravenous diuretics Furosemide, torasemide, bumetanide Intravenous vasodilators: nitropruside, nitroglycerin, nesiritide Intravenous positive inotropic drugs Dobutamine, dopamine, milrinone, enoximone, epinephrine, norepnephrine, digoxin, levosimendan Intravenous drugs enhancing renal perfusion: dopamine

Дифференцированное лечение ОСН СИ 2 л/мин м N=2, 7 -3, 0 ДЗЛА мм рт. ст. САД, мм рт. ст. N=8 -12 N= 100 – 90 Лечение <85 Нагрузка объемом или N > 85 Вазодилататоры, добутамин, нагрузка объемом <85 N > 85 Инотропные ср-ва диуретики внутривенно Вазодилататоры диуретики внутривенно N <85 Диуретики, допамин

Основные опасности и осложнения: l l l l Обструкция дыхательных путей пеной; Угнетение дыхания; Сложные нарушения ритма; Сохранение ангинозных болей; Невозможность стабилизировать АД; Нарастание отека легких при повышении АД; Скорость развития отека легких.

Кардиогенный шок (КШ) - клинический синдром, обусловленный резким падением насосной функции сердца, сосудистой недостаточностью и выраженной дезорганизацией системы микроциркуляции.

Диагностические критерии КШ l l l l САД при двух измерениях 90 мм. рт. ст. Снижение пульсового АД ниже 30 мм рт. ст Диурез 30 мл/ч СИ < 2. 5 л/мин. м 2 ДЗЛК > 18 – 20 мм. рт. ст. Отсутствие других причин артериальной гипотонии. Клинические признаки шока: заторможенность и периферический ангиоспазм - холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, спавшиеся периферические вены. Нарушение кровоснабжения жизненно важных органов.

Факторы риска развития кардиогенного шока: l l l Возраст > 65 лет. ФВ < 35%. Обширное поражение миокарда (активность МВ-фракции КФК в крови >160 Ед/л). СД в анамнезе. Повторный инфаркт.

Причины КШ (механические): Ш Разрыв перегородки сердца Ш Разрыв свободной стенки Ш Острая митральная недостаточность Ш Разрыв или дисфункция папиллярной мышцы Ш Тампонада сердца

Дифференциальная диагностика КШ. l l Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от рефлекторного, аритмического, лекарственного. Поражения правого желудочка, от ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Изменения гемодинамики при различных видах шока Диагноз Кардиогенный шок ДЗЛА СИ ОПС ТЭЛА N или Гиповолемический шок Распространенный шок при сепсисе

Дифференциальная диагностика при шоке l ² ² l l Яремные вены: спавшиеся при гиповолемическом шоке; переполненые при истинном КШ. Асимметрия пульса и стойкий болевой синдром - расслаивающая аневризма аорты. Парадоксальный пульс (в систолу яремные вены спадаются) - тампонада сердца.

Мероприятия при лечении КШ: – – – – Запись и мониторирование ЭКГ, «Связь с веной» , Б/х: активность маркеров поражения миокарда, газовый состав крови). Эхо. КГ. Учитывается количество вводимой и выделяемой жидкости. Экстренная реваскулиризация миокарда на фоне внутриаортальной баллонной контрапульсации. Гепарин 10 000 ед в/в. Аспирин 325 мг внутрь

Истинный кардиогенный шок. l l Результат массивного поражения миокарда, падения его сократительной функции, выраженного нарушения периферического сопротивления. Показано восстановление насосной функции миокарда (хирургически) или с помощью инотропных препаратов (допамин, добутамин, амринон, норадреналин).

Лечение истинного КШ l l l При СИ < 2, 2 л/мин/м 2, ДЗЛА < 15 мм рт. ст. , R и клинические признаки застоя крови в легких отсутствуют – в/в 0, 9% Na. Cl или реополиглюкин. Введение жидкости до ДЗЛА 18– 20 мм рт. ст. и ЦВД — 15– 20 мм рт. ст. Дальнейшее введение жидкости противопоказано! Если ДЗЛА 18– 20 мм рт. с признаками умеренного застоя крови в легких (влажные хрипы), лечение начинают с добутамина или/и допамина. Если ДЗЛА > 20 мм рт. с признаками легочного застоя и проявлениями отека легких – в/в добутамин или/и допамин в сочетании с нитроглицерином или нитропруссидом натрия.

Рефлекторный шок (коллапс). l l Следствие ангинозного приступа. Купирование болевого синдрома. 1 -2 мл 0, 005% р-ра фентанила или 1 мл 1% р-ра морфина или 1 мл 2% р-ра промедола в/в, струйно, медленно. Гиповолемический шок. l l КДД < 12 мм. рт. ст. , ЦВД < 4 мм. рт. ст, ДЗЛК < 8 мм. рт. ст. Показано восстановление ОЦК - в/в реополиглюкин 400 мл, 20 мл/мин. Аритмический шок. l l Резкое нарушение сократительной функции миокарда и уменьшения СИ на фоне нарушения ритма сердца. Лечение: восстановление ритма.

Наиболее характерными гемодинамическими признаками гиповолемии являются: 1. 2. 3. 4. Низкие значения ЦВД (меньше 5 мм рт. ст. ) и, соответственно, спавшиеся периферические вены при осмотре. Снижение ДЗЛА или диастолического давления в легочной артерии и отсутствие влажных хрипов и других признаков застоя крови в легких. Снижение СИ, систолического и пульсового АД. Отсутствие дилатации ЛЖ и протодиастолического ритма галопа при аускультации сердца

Лечение аритмической формы КШ l l 5 -10 мл 10% р-ра новокаинамида + 0, 2 -0, 3 мл 1% рра мезатона в/в за 5 мин. 6 -10 мл 2% р-ра лидокаина в/в за 5 мин. ЭИТ при отсутствии эффекта. При брадикардии: 1 -2 мл 0, 1% р-ра атропина в/в, медленно или 1 мл 0, 05% р-ра изадрина, алупента в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кап.

Основные опасности и осложнения при КШ: l l l l невозможность стабилизировать АД; отек легких при повышении АД; трансфузионная гиперволемия (ОЛ); тахиаритмии, фибрилляция желудочков; рецидив ангинозной боли; острая почечная недостаточность; асистолия.

Заболевания, осложняющиеся острой правожелудочковой сердечной недостаточностью 1. Тромбоэмболия легочной артерии 2. Бронхиальная астма 3. Пневмония 4. Пневмоторакс 5. Инфаркт правого желудочка

Острое легочное сердце - перегрузка миокарда вследствие быстрого значительного повышения сопротивления на путях оттока из правого желудочка. Классификация: ь Васкулярное -ТЭЛА, ь Бронхо-легочное - астматический статус, затяжной приступ БА с развитием острой эмфиземы легких ь Торако-диафрагмальное – пневмоторакс.

Факторы риска ТЭЛА l l l Возраст > 35 лет Ожирение Родоразрешение Гестозы Варикозное расширение вен нижних конечностей Длительная иммобилизация l l Катетеризация магистральных и периферических вен Большие хирургические операции Сахарный диабет Оральная контрацепция

Клиническая картина l l l l одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких), боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите), кашель (возможно кровохарканье), сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания; при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ, трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких), цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок.

ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка l l (SI/QIII, ”-”TIII – синдром Мак. Джинна-Уайта) Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, a. VF и/или подъем ST в грудных отведениях V 1 -V 4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения).

ЭКГ-диагностика ТЭЛА l l l Поворот электрической оси сердца вправо Смещение переходной зоны влево (S до V 6). Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale. Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса. Инверсия Т в правых (V 1 -3) грудных отведениях. В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменения на ЭКГ.

Выявление повышенного уровня D-димера в крови l l > 500 мкг/л свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов

Диф. диагноз: l l l l l ИМ, пневмония, ХСН, первичной легочной гипертензией, перикардитом, БА, пневмотораксом, злокачественным новообразованием в грудной полости, переломом ребер и просто беспокойством.

Антикоагулянтная терапия (гепарин внутривенно) Подозрение на ТЭЛА Гипоксия Гипотензия Кислород длительно Прессорные амины Боль, одышка Наркотические анальгетики Бронхоспазм Неулайзерная терапия, эуфиллин

Восстановление проходимости сосудистого русла легкого 1. 2. 3. Антикоагулянтная терапия Тромболитическая терапия Инвазивные методы лечения

Тромболитическая терапия (при массивной эмболии) l l l Стрептокиназа: 250 тыс. ЕД в/в капельно за 30 мин. , затем постоянная инфузия 100 000 ЕД/час в течение 24 часов Урокиназа: 4400 ЕД/кг за 10 мин. , затем 4400 ЕД/час в течение 12 -24 часов ТАП (альтеплаза): 10 мг в/в струйно в течение 1 -2 мин. , затем 90 мг инфузионно в течение 2 часов. Общая доза не более 1, 5 мг/кг

Противопоказания к тромболитической терапии l l l l l Внутреннее кровотечение. Геморрагический инсульт (< 2 мес. ). Послеоперационный период (< 4 дней). Беременность и послеродовый период <10 дней. Геморрагический диатез. Внутричерепная неоплазия. Язвенная болезнь. Пороки сердца с м/а. Перикардит. Выраженная печеночная или почечная недостаточность.

Лечение ТЭЛА (без гемодинамических нарушений) ь ь ь Антикоагулянтная терапия: Гепарин 30 -40 тыс. ЕД/сутки , в/в капельно, 5 -7 дней (1000 ед/час) Низкомолекулярные гепарины Антикоагулянты непрямого действия: варфарин 10 мг/сутки , 5 -7 дней

Профилактика ТЭЛА l l l l Ранняя мобилизация больного, ЛФК Применение эластических чулков, Пневмотическая компрессия Умеренная гемодилюция Гепарин 100 -200 ед /кг в сутки, п/к Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин) 2500 ед п/к , 2 раза в сутки Дезагреганты (аспирин, тиклид, трентал никотиновая кислота, компламин, реополиглюкин ) Установка кава-фильтра

Д) баллоный катетер Фогарти; Е) баллонный катетер А) зонтичный фильтр Мобин-Аддина; Моэера: Б) катетер Эйхельтера: Ж) фильтр Гринфилда; В) пружина Пейта; З) устройство Мааса. Г) баллон Хантера;