Дифференциальная диагностика при гепатомегалии и гепатолиенальном синдроме кафедра

Дифференциальная диагностика при гепатомегалии и гепатолиенальном синдроме кафедра госпитальной терапии № 1 к. м. н. , доцент Нигматуллина А. Э.

Заболевания, проявляющиеся гепатомегалией, можно разделить на следующие группы 1. Болезни печени и ее сосудов • Острые и хронические гепатиты • Цирроз печени • Алкогольная болезнь печени • Неалкогольная жировая болезнь печени • Паразитарные заболевания печени • Непаразитарные кисты печени • Рак печени и метастазы в печень • Доброкачественные опухоли печени • Туберкулезный гранулематоз • Туберкулома печени • Болезнь Бадда-Киари

2. Болезни накопления • Гемохроматоз • Болезнь Вильсона-Коновалова • Амилоидоз 3. Болезни сердечно-сосудистой системы • Констриктивный перикардит • Хроническая сердечная недостаточность 4. Болезни крови • Хронический миелолейкоз • Остеомиелофиброз • Эссенциальная полицитемия • Хронический лимфолейкоз • Множественная миелома • Лимфогранулематоз

• У 88% здоровых людей нижний край печени пальпируется (мягкий, безболезненный, ровный). • За край правой доли печени можно принять новообразование желчного пузыря, толстой кишки, правой почки, кроме того, имитировать гепатомегалию может гепатоптоз. • К смещению печени книзу могут привести эмфизема легких, экссудативный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс. • При болезнях печени край печени на фоне гепатомегалии может быть плотным, острым. У больных с ХСН- закругленным. При опухолях и паразитарных заболеваниях край печени может быть бугристым. Дифференцировать истинное увеличение печени позволяет пальпация печени в различных положениях и УЗИ печени.

• Быстрое увеличение печени характерно для ОВГ, злокачественных опухолей. • Быстрое уменьшение органа указывает на развитие массивных некрозов и является плохим прогностическим признаком.

Гепатомегалия при заболеваниях печени часто сочетается увеличением селезенки. Основные причины спленомегалии при болезнях печени - портальная гипертензия и системная гиперплазия ретикулогистиоцитарной ткани печени и селезенки.

Гепатолиенальный синдром. Основным симптомом гепатолиенального синдрома любой этиологии является увеличение печени и селезенки. Наблюдается при • Острых и хронических диффузных поражениях печени • Врожденных и приобретенных дефектах сосудов портальной системы • Болезнях накопления (отложение в печени и селезенки продуктов нарушенного метаболизма) • Системных заболеваниях крови (лейкемическая инфильтрация при лейкозах, явления фиброза в них-при остеомиелофиброзе, полнокровие и тромбоз сосудов –при эритремии) • Хронических инфекциях и паразитарных заболеваниях • Болезнях сердечно-сосудистой системы Болезням печени принадлежит основная роль в развитии гепатолиенального синдрома (90% случаев).

• При заболеваниях печени консистенция обоих органов плотная, особенно при циррозах и раке печени. Величина органов колеблется в зависимости от стадии заболевания и не всегда отражает тяжесть процесса. На далеко зашедшей стадии цирроза при выраженной печеночноклеточной недостаточности печень уменьшается. Селезенка увеличивается позднее, чем печень. При портальной гипертензии селезенка может быть большой, а при некоторых формах цирроза селезенка больше печени. При спленомегалии может наблюдаться синдром гиперспленизма, выражающийся усилением и извращением нормальной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов, при этом уменьшено количество всех трех или отдельных типов клеток периферической крови (тромбоцитопения, анемия, лейкопения) • При заболеваниях крови инфильтртивные изменения выражены больше в селезенке, спленомегалия чаще более выражена • При застое в печени (ХСН) селезенка увеличивается незначительно и гиперспленизм отсутствует • Инфильтративные поражения могут быть одинаково выражены в обоих органах при сепсисе, инфекционном эндокардите

ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ • • • Цитолитический синдром Мезенхимально-воспалительный синдром Холестатический синдром Синдром печеночно-клеточной недостаточности Синдром портальной гипертензии

ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Или синдром нарушения целостности гепатоцитов, обусловлен нарушением проницаемости клеточных мембран, распадом мембранных структур, некрозом гепатоцитов и выходом в плазму ферментов. Этот синдром относят к основным показателям активности патологического процесса в печени. Основные маркеры цитолиза и печеночноклеточных некрозов: аминотрансферазы (Ал. АТ, Ас. АТ), альдолаза, сорбитдегидрогеназа, ЛДГ и ее изоферменты;

Внепеченочные причины повышения уровня трансаминаз: • Инфаркт миокарда • Заболевания скелетной мускулатуры • ТЭЛА • Чрезмерная физическая нагрузка, длительное голодание • Гипо-гипертиреоз • Целиакия • Гипертермия • Гемолиз • Длительный венозный застой • Ожирение

МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ Обусловлен развитием в печени так называемого иммунного воспаления. Клинические признаки • Лихорадка • Артралгии • Васкулиты • Спленомегалия • Лимфоаденопатия

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ • ↑ уровня γ-глобулинов, нередко в сочетании с гипопротеинемией, • Изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой), • ↑ уровня Ig. G, Ig. M, Ig. A, • ↑ в крови неспецифических антител • Появление неспецифических маркеров воспаления (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, ↑ серомукоида, появление С-реактивного белка)

ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Обусловлен как нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев (внутрипеченочный холестаз), так и нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствии их обтурации, н-р, при холедохолитиазе, раке ПЖ (внепеченочный холестаз). Данный синдром характерен для первичного и вторичного билиарного цирроза печени, ПСХ, для вирусных, аутоимунных, лекарственных гепатитов, алкогольной болезни печени

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ • Упорный кожный зуд • Желтуха • Пигментация кожи • Потемнение мочи, посветление кала

СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ • Гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого билирубина) • ↑ активности щелочной фосфатазы • γ-глутаматтранспептидазы, 5 -нуклеотидазы • ↑ холестерина, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, βлипопротеидов.

СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОКЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Это комплекс клинико-лабораторных проявлений, обусловленных снижением синтетической и детоксикационной функций клеток печени. Среди основных клинических синдромов, характеризующих тяжесть печеночно-клеточной недостаточности, выделяют: • Печеночную энцефалопатию • Геморрагический синдром • Прогрессирующую желтуху.

КЛИНИКА • Желтуха • Снижение массы тела • Геморрагический диатез • «Печеночный» запах, «печеночный» язык, «печеночные» ладони (пальмарная эритема) • Сосудистые звездочки • Изменение оволосения, гинекомастия

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ • гипоальбуминемия, • ↓ протромбина, • ↓ глюкозы, • ↓ мочевины, • ↓ холестерина, • снижение холинестеразы • ↓ факторов свертывания, • ↑ билирубина, • ↑ увеличение фенолов, • ↑ остаточного азота

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени. Портальный градиент давления- разница между давлением в воротной и нижней полой вене. В норме -1 -5 мм рт. ст. Клинически значимая ПГ- при повышении портального градиента давления выше 10 мм рт. ст.

Клинические проявления ПГ • Спленомегалия • Асцит • Печеночная энцефалопатия • Варикозное расширение вен пищевода • Расширение вен передней брюшной стенки ( «голова медузы» ) Плотная печень при ПГ –при циррозе печени, мягкаяпри внепеченочном портальном блоке.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В соответствии с локализацией препятствия току портальной крови выделяют • Внутрипеченочная форма портальной гипертензии (препятствие кровотоку находится в самой печени) 8590% случаев • Надпеченочная (постпеченочная) форма (препятствие локализуется во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен) 3 -4% • Подпеченочная (предпеченочная) форма (препятствие кровотоку локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях-селезеночной вене) 10 -12%.

Ранние симптомы внутрипеченочной ПГ – упорный диспептический синдром, похудания, признаки поражения печени. Значительная спленомегалия, ВРВП, асцит-поздние признаки этой формы ПГ. Уже первое кровотечение из ВРВП может быть роковым, приводя к ухудшению функции печени. Надпеченочная форма (блокада венозного оттока из печени)тяжелое клиническое течение: раннее развитие асцита, не поддающегося диуретической терапии, боли в области печени, значительная гепатомегалия при относительно небольшом увеличении селезенки (синдром Бадда-Киари, заболевания сердца-констриктивный перикардит, выраженная тикуспидальная недостаточность) Основной симптом подпеченочной портальной гипертензииспленомегалия, печень обычно не увеличена. Обычно развивается медленно, с многократными пищеводножелудочными кровотечениями. Н-р, тромбоз или окклюзия портальных или селезеночных вен при опухолях, панкреатите, инфекциях. При гигантской спленомегалии у больных с миелопролиферативными заболеваниями.

ДИАГНОСТИКА ПГ • ЭГДС • УЗИ ОБП- расширение воротной вены до 13 мм и более, появление портокавальных коллатералей, реже. КТ, сцинтиграфия печени • Венография (селезеночная или транспеченочная портография)- для выявления уровня и предположительной причины нарушения портального кровотока • Целиакография • Транспеченочная катетеризация портальных вен

Асцит. Причины. 1. Болезни печени и ее сосудов (75 -80%) 2. Злокачественные заболевания (10 -15%) • Опухоли брюшной полости, метастазы • Болезнь Ходжкина, лейкемия 3. Болезни брюшины • Туберкулезный перитонит, другие перитониты 4. Болезни сердца. • Констриктивный перикардит, застойная сердечная недостаточность 5. Другие болезни • Опухоли и кисты яичников (синдром Мейгса) • Панкреатогенный асцит • Болезнь Уиппла , гастроэнтеропатия с выраженной потерей белка, голодание • Саркоидоз • Микседема • Нефротический сидром

Начинать диагностику при гепатомегалии необходимо с выявления опасной для окружающих патологии, требующей госпитализации в инфекционный стационар- острого вирусного гепатита • Неблагоприятный эпиданамнез, сведения о переливании крови и ее препаратов, парентеральных манипуляциях, гемодиализе. • Значительное повышение активности аминотрансфераз. Характерно большее повышение уровня Ал. АТ, чем Ас. АТ. • Обнаружение маркеров острых вирусных гепатитов А, В, С, D, Е

Хронический гепатит - полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев (Рекомендации Европейского (Рим, 1988) и Всемирного (Лос-Анджелес, 1994) конгрессов гастроэнтерологов). В отличие от цирроза печени при хроническом гепатите не нарушается архитектоника печени.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА (ВСЕМИРНЫЙ КОНГРЕСС ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ЛОС-АНДЖЕЛЕС, 1994) Этиология Серологические маркеры Хронический 1. Фаза репликации (НВе. Аg – гепатит В позитивный хронический гепатит): НВе. Аg, НВс. Аb. Ig. M, антигены pre-S, ДНКполимераза, ДНК-HBV 2. Фаза интеграции (НВе. Аg – негативный хронический гепатит): НВs. Аg, НВс. Аb. Ig. G, НВе. Аb 3. НВе. Аg –негативный хронический гепатит с сохраненной репликацией вируса: НВс. Аb. Ig. M, антигены pre-S, НВе. Аb, ДНКполимераза, ДНК-HBV Степень активности Минимальная (индекс гистологической активности 1 -3) Низкая (индекс гистологической активности 4 -8) Умеренная (индекс гистологической активности 9 -12) Степень фиброза 0 -Нет фиброза 1 -Слабо выраженный (перипортальный) фиброз 2 - Умеренно выраженный фиброз (портопортальные септы) 3 - Тяжелый фиброз (портоцентральные септы) Высокая (индекс гистологической 4 - Цирроз печени активности 1318)

Этиология Серологические маркеры >> Хронический Серологические гепатит Д маркеры фазы репликации: HDV-РНК, антитела к Д-антигену Ig. M и Ig. G Хронический Серологические гепатит С маркеры фазы репликации: HСV-РНК, НСVcore. Аb. Ig. M и Ig. G Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом) Степень активности фиброза

Этиология Серологические маркеры Аутоиммунны Антитела к ядерным й гепатит антигенам или к гладкой тип 1 мускулатуре тип 2 Антитела к печеночнопочечным микросомам 1 типа, направленные против цитохрома Р-450 11 Д 6 тип 3 Антитела солюбилизированному печеночному антигену Хронический лекарственны й гепатит В ряде случаев антинуклеарные антитела и антитела к печеночнопочечным микросомам Криптогенный к Степень активности Степень фиброза

При верифицированном вирусном гепатите: • -фаза репликации • -фаза интеграции При неверифицированном гепатите: • -активная фаза (наличие симптомов холестаза, цитолиза, аутоиммунных проявлений, энцефалопатии); • -неактивная фаза. Степень активности хронического гепатита устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени (индекс гистологической активности по Р. Ноделю и соавт. , 1981), а также по степени повышения активности АЛТ и АСТ: в 1, 5 -2 раза больше нормы-минимальная, в 2 -5 раз-низкая, 5 -10 разумеренная, более чем в 10 раз-выраженная активность. Стадию фиброзирования также определяют на основании патоморфологического исследования биоптатов печени.

Хронический гепатит В

• По оценкам экспертов ВОЗ в настоящее время в мире насчитывают 300 -400 млн. больных хроническим гепатитом В • Ежегодно от поражений печени, связанных с инфекцией HBV, погибают не менее 250000 человек (9 место в структуре общей смертности) • В России распространенность НВV-инфекции 7% с тенденцией к росту

ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель НВV-инфекции-вирус из семейства Hepadnaviridae Вирус гепатита В содержит ДНК, имеет внешнюю липопротеиновую оболочку и внутреннюю часть нуклеокапсид или сердцевину (соre) вируса. Внутренняя часть вируса гепатита В (нуклеокапсид) проникает в ядро гепатоцита

Фазы НВV-инфекции 1. Фаза интеграции вируса 2. Фаза репликации вируса РЕПЛИКАЦИЯ HВV • В гепатоцитах • В моноцитах • В лимфоцитах Поражение печенииммунноопостредованное

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ • 1. Парентеральный (особенно трансфузионный) • 2. Половой • 3. Вертикальный ( от матери к плоду)

Клиника хронического гепатита В -Специфические симптомы хронического гепатита В отсутствуют. • В большинстве случаев клинических проявлений заболевания нет. • Иногда повышенная утомляемость, мышечные и суставные боли • Могут быть внесуставные проявления: узелковый периартериит, гломерулонефрит, криоглобулинемия, апластическая анемия и др. • При отсутствии лечения у 20 -30% больных ХВГ формируется цирроз. Риск гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени 2 -6% в год

Лабораторные исследования. 1 ОАК: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз 2 ОАМ: возможно появление желчных пигментов 3 Биохимический анализ крови: • Синдромы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, печеночной недостаточности 4 Маркеры вирусов гепатитов.

Инструментальные исследования Обязательные методы исследования: • -УЗИ печени и селезенки • -Биопсия печени необходима для оценки степени поражения печени и планирования специфической противовирусной терапии. Дополнительные методы исследования • -КТ органов брюшной полости- при затруднениях в установлении диагноза или необходимости дифференциального диагноза, например, с объемными процессами в печени. • -ЭГДСдля исключения сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ, выявления варикозного расширения вен пищевода.

АНТИГЕННЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ • -Hbs. Ag – поверхностный антиген вируса • -HВcore. Ag - сердцевинный антиген, локализуется исключительно в ядрах гепатоцитов и не обнаруживается в крови; • -Hbe. Ag - локализуется в нуклеокапсиде вируса;

ОСНОВНЫЕ СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВИРУСА ГЕПАТИТА В НВs. Аg –маркирует инфицированность вирусом гепатита В. Выявление HBs. Ag в стабильном титре на протяжении 6 месяцев и более от начала острого ГВ даже при нормальных клиниколабораторных показателях свидетельствует о хронизации процесса. НВе. Аg Наличие НВе. Аg отражает фазу репликации вируса и коррелирует с высокой активностью воспалительного процесса и контагиозностью больного, высоким риском перинатальной передачи вируса НВс. Аg – в крови не определяется, располагается в ядрах гепатоцитов.

НВс. Аb. Ig. M Их наличие свидетельствует об остром или хроническом гепатите с репликацией вируса. НВс. Аb Ig. G –их выявление может указывать на перенесенный и полностью разрешившийся ОВГ -В или на ХВГ-В в фазе интеграции вируса. НВе. Аb При ХВГ-В является маркером интеграции вируса в геном гепатоцита. НВs. Аb –Их появление говорит об иммунном разрешении инфекции. Выявляются также после вакцинации ДНК-НВV определяется методом ПЦР в сыворотке крови. Является маркером репликации вируса

Серологические маркеры фазы репликации вируса гепатита В • выявление в крови НВs. Аg, НВе. Аg, НВс. Аb Ig. M, вирусной ДНК в концентрации > 200 нг/л

Серологические маркеры фазы интеграции вируса гепатита В • выявление в крови только НВs. Аg или в сочетании с НВс. Аb Ig. G • отсутствие в крови ДНК-вируса • сероконверсия НВе. Аg в НВе. Аb (исчезновение из крови НВе. Аg и появление НВе. Аb

ОСОБЕННОСТИ НВЕАG-НЕГАТИВНОГО ВАРИАНТА ХВГ-В • Развивается при инфицировании «мутантным» штаммом вируса • отсутствие в крови НВе. Аg при наличии маркеров репликации HBV • более тяжелое клиническое течение • менее выраженный ответ на лечение интерфероном

Лечение Хронического гепатита В Противовирусная терапия показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени (пациенты с повышением Ал. АТ более чем в 2 раза или с признаками умеренного или тяжелого воспаления по данным биопсии). Критерии эффективности терапиинормализация активности Ал. АТ, исчезновение НВV-ДНК и НВе. Аg, уменьшение некротических и воспалительных изменений в печени (биопсия). Нве. Аg-позитивный гепатит: • α-Интерферон п/к 5 -6 МЕ/сут ежедневно 6 мес. или α-Интерферон п/к 10 МЕ/сут 3 р/нед. 6 мес. • Пег (40 к. Да) α 2 а-интерферон п/к 180 мкг 1 р/нед 6 мес. • Антивирусные препараты (аналоги нуклеозидов): ламивудин внутрь 100 мг/сут. , энтекавир, тенофовир В отсутствие Нве. Аg (инфицирование “мутантным” вирусом) • α-Интерферон п/к 10 МЕ/сут 3 р/нед, 12 мес. • Пег (40 к. Да) α 2 а-интерферон п/к 180 мкг 1 р/нед. 12 мес. • Антивирусные препараты: ламивудин внутрь 100 мг/сут. , не менее 12

ПРОФИЛАКТИКА • Здоровые дети (10 мкг НВs. Ag 1 мл): вакцинация проводится в первые 24 ч. жизни, в 3 месяца, в 6 месяцев. • Взрослые (20 мкг НВs. Ag 1 мл): 01 мес. -6 мес. Эффективность 9599%. Через 5 лет у 25% вакцинированных м. б. снижение титра антител ниже протективного уровня. Пассивная иммунизация (при инфицировании)- инъекция иммуноглобулина в течение 24 -48 часов после заражения

Распространенность хронической НСV-инфекции в мире 0, 5 -2%. Характеристики вируса гепатита С • РНК-содержащий вирус сем. Flaviviridae • Внешняя белковолипидная оболочка(содержит гликопротеины), внутренняя часть(нуклеокапсид) • Вирус характеризуется изменчивостью антигенной структуры • Выделяют 7 генетических вариантов вируса • Менее устойчив к физико-химическим воздействиям по сравнению с НВV

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ • 1. Парентеральный (особенно трансфузионный) • 2. Вертикальный ( от матери к плоду) • 3. Половой

РЕПЛИКАЦИЯ HCV • В гепатоцитах • В моноцитах • В лимфоцитах Механизмы повреждения печени вирусом ГС 1. ПРЯМОЕ ЦИТОПАТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ НА ГЕПАТОЦИТЫ 2. ИММУНООПОСРЕДОВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ

КЛИНИКА • Преобладают безжелтушные формы болезни. В большинстве случаев протекает бессимптомно. 6% больных- астенический синдром, часто-тяжесть в правом подреберье, реже-тошнота, кожный зуд, артралгии, миалгии • Характерная черта ВГС - частое развитие хронических форм после острой инфекции-7585%. • Осложнения: цирроз печени 20 -25% (в среднем 20 лет), гепатоцеллюлярная карцинома (1, 4 -6, 9%). • Латентное, малосимптомное, длительное течение.

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • Криоглобулинемия (пурпура, артралгии, поражение почек, редко нервной системы) • Мембранозный гломерулонефрит • Поздняя кожная порфирия • Аутоиммунная тромбоцитопения • Красный плоский лишай • Синдром Шегрена

ДИАГНОСТИКА Маркеры HCV-инфекции • Анти-НСV • НСV–РНК в ПЦР (маркер репликации вируса)

В случае положительного результата HCV- РНК методом ПЦР производится: • определение генотипа вируса; • определение HCV- РНК (количественное)вирусная нагрузка. Эти показатели необходимо определить перед началом противовирусной терапии (генотипы 1 и 4 хуже поддаются лечению интерферонами)

ЛЕЧЕНИЕ

СХЕМЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ. ИНФИЦИРОВАНИЕ HCV С ГЕНОТИПОМ 1 ИЛИ 4 • Пег (40 к. Да) α 2 а-интерферон п/к 180 мкг 1 р/нед. , в сочетании с рибавирином из расчета 15 мг на кг, 48 нед. Инфицирование HCV с другим генотипом • α-Интерферон п/к 3 МЕ 3 р/нед. в сочетании с рибавирином из расчета 15 мг на кг в течение 24 нед. • или Пег (40 к. Да) α 2 а-интерферон (пегасис) п/к 180 мкг 1 р/нед. , в сочетании с рибавирином 24 недели

• Критерием элиминации вируса и соответственно излечения хронического гепатита С в настоящее время считают стойкий вирусологический ответ – отрицательный результат качественного теста на HCV RNA через 6 месяцев после завершения лечения.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ D

HDV ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ НЕПОЛНЫЙ РНК-ВИРУС, для экспрессии и проявления патогенности которого необходимо наличие HBV СТРУКТУРНО D – ВИРУС ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ЧАСТИЦУ ВЕЛИЧИНОЙ 35 -37 НМ, СОСТОЯЩУЮ ИЗ НАРУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ (ЛИПИДЫ И HBSAG) И ВНУТРЕННЕЙ ЧАСТИ.

СХЕМА СТРОЕНИЯ ВИРУСА ГЕПАТИТА D

ВИРУС ГЕПАТИТА D

Механизмы повреждения печени вирусом гепатита D • иммуноопосредованное повреждение печени • прямое цитопатическое действие на гепатоциты Репликация вируса только в гепатоцитах

КОИНФЕКЦИЯ (МИКСТ-ИНФЕКЦИЯ) • Одновременное заражение HBV+HDV у лиц, не болевших ранее HBV – инфекцией • Развивается острый ВГВ+ВГД с появлением серологических маркеров сразу двух острых инфекций • Хронизация редко (0, 5 %)

СУПЕРИНФЕКЦИЯ HDV • ВГД наслаивается на текущую HBV – инфекцию • Развивается клиника ОВГД, сопровождается появлением антител к Д-антигену • Высокая вероятность возникновения фульминантного гепатита с развитием массивного некроза гепатоцитов • Прогрессирование ВГВ с быстрым развитием активного гепатита и цирроза печени (в течение 5 -10 лет)

МАРКЕРЫ HDV-ИНФЕКЦИИ • HDV-РНК в ПЦР (репликация вируса) • наличие анти-HDV Ig. G (при хронической HDVинфекции)

Единственный эффективный препарат при хроническом вирусном гепатите Д – интерферон альфа в высоких дозах длительными курсами. Интерферон альфа назначают подкожно или внутримышечно – 5 -6 МЕ/сут ежедневно или 10 МЕ 3 раза в неделю в течение не менее 48 недель Пэгинтерферон-альфа-2 а -180 мкг в нед. п/к в течение 48 нед.

АУТОИМУННЫЙ ГЕПАТИТ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АУТОИМУННОГО ГЕПАТИТА:

• непрерывное прогрессирующее течение заболевания с высокой активностью гепатита (трансаминазы обычно повышены в 10 раз и более, отмечается поликлональная гамма-глобулинемия с преимущственным повышением Ig. G) • отсутствие маркеров вирусов гепатитов • обнаружение в крови аутоантител к гладкой мускулатуре и антинуклеарных антител при 1 типе аутоиммунного гепатита, антител к печеночнопочечным микросомам при аутоиммунном гепатите 2 типа, антител к растворимому печеночному антигену при аутоиммунном гепатите 3 типа, а также волчаночных клеток

• выраженные системные внепеченочные проявления заболевания • болеют преимущественно девочки, девушки, молодые женщины до 30 лет, реже - женщины старшей возрастной группы после менопаузы • хронический активный гепатит с выраженной лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией портальных и перипортальных зон, ступенчатыми и мостовидными некрозами печеночных долек (морфологическое исследование биоптатов) • эффективность глюкокортикоидной терапии

ПЕРИПОРТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ СО СТУПЕНЧАТЫМ НЕКРОЗОМ

ЛЕЧЕНИЕ АУТОИМУННОГО ГЕПАТИТА

ЛЕЧЕНИЕ АИГ Преднизолон и азатиоприн, суточная доза Преднизолон: 30 мг - 1 -я неделя 20 мг - 2 -я неделя 15 мг - 3 -я и 4 -я неделя 10 мг - поддерживающая доза Азатиоприн - 100 мг 1 -я неделя, затем 50 мг постоянно При холестазе- урсодеоксихолевая кислота (13 -15 мг/кг) 3 -6 месяцев

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА Преднизолон, суточная доза Преднизолон: 60 мг - 1 -я неделя 40 мг - 2 -я неделя 30 мг - 3 -я и 4 -я неделя 20 мг - поддерживающая доза

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ Группа нозологических форм, обусловленных повреждающим действием этанола на клетки печени. Формы алкогольной болезни печени • Алкогольный стеатоз (жировой гепатоз) • Алкогольный гепатит (острый и хронический) • Алкогольный цирроз печени

• Употребление более 40 г чистого этанола в день представляет риск развития АБП, употребление более 80 г на протяжении 10 лет и более повышает вероятность формирования цирроза печени. Однако прямой корреляции между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя нет. В развитии тяжелых форм АБП играют роль генетическая предрасположенность, женский пол, инфицирование вирусами В и С, трофологическая недостаточность, пищевой дисбаланс

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ • Анализ данных анамнеза в отношении количества, вида и длительности употребления алкогольных напитков. • Выявление при осмотре маркеров хронического алкоголизма Характерный внешний облик: «помятый вид» , одутловатое багрово-синюшное лицо с сетью расширенных кожных капилляров, отечность век, венозное полнокровие глазных яблок, выраженная потливость

• Тремор пальцев рук, век • Дефицит массы тела • Изменения поведения и эмоционального статуса • Контрактура Дюпюитрена, гипертрофия околоушных желез • Мышечные атрофии • Признаки гипогонадизма

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА

УВЕЛИЧЕНИЕ ОКОЛОУШНЫХ ЖЕЛЕЗ У БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ АЛКОГОЛИЗМОМ

• Выявление сопутствующих заболеваний внутренних органов и нервной системы – спутников хронического алкоголизма: хронического эрозивного и хронического атрофического гастрита, хронического кальцифицирующего панкреатита, кардиопатии, полинейропатии, энцефалопатии • Обязательно -консультация нарколога

• • Характерные лабораторные данные анемия, лейкопения, тромбоцитопения нарастание активности аминотрансфераз (характерно более значительное повышение АСТ) повышение содержания в крови гамма -глутамилтранспептидазы (даже в отсутствие повышения уровня аминотрансфераз) повышение содержания в крови щелочной фосфатазы

• Гиперурикемия • Гиперлипидемия • повышение содержания иммуноглобулина А • изменение среднего корпускулярного объема эритроцитов • наличие в сыворотке крови углеводнодефицитного трансферрина

Характерные гистологические данные при исследовании биоптатов печени • Обнаружение в гепатоцитах алкогольного гиалина (телец Мэллори) • Жировая дистрофия • Перивенулярное поражение гепатоцитов • Перицеллюлярный фиброз

• Морфологическая картина алкогольного стеатоза печени • Морфологическая картина алкогольного гепатита

ЛЕЧЕНИЕ • Отказ от употребления алкоголя • Полноценное достаточное питание • Адеметионин • Эссенциальные фосфолипиды • Урсодеоксихолевая кислота • Орнитин-аспартат (при печеночной энцефалопатии) • Силимарин • Глюкокортикоиды при остром алкогольном гепатите, при тяжелом алкогольном гепатите

НЕАЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОГЕПАТИТ Гетерогенная группа патологических изменений печени, характеризующихся воспалительной инфильтрацией на фоне жировой дистрофии гепатоцитов у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах

• G: images. jpg

КЛАССИФИКАЦ Я • Жировой гепатоз (Стеатоз печени) • Неалкогольный стеатогепатит с фиброзом

ЭТИОЛОГИЯ Выделяют первичный и вторичный НАСГ. Первичный НАСГ • Ожирение • Сахарный диабет 2 типа • Гиперлипидемия Вторичный НАСГ • Лекарственные препараты • Синдром мальабсорбции • Быстрое похудение • Длительное парентеральное питание • СИБР в тонкой кишке • Абеталипопротеинемия • Липодистрофия конечностей

КЛИНИКА • Чаще страдают женщины (65 -80%) • Нет яркой симптоматики • Повышанная утомляемость • Ноющая боль или дискомфорт в правой подреберной области • Диспептические явления • Увеличение печени (50 -75% больных)

ДИАГНОСТИКА Общий план обследования пациента целью установления диагноза • Оценка антропометрических показателей • Клинический анализ крови • Биохимический анализ крови • Коагулограмма(протромбиновое время) • Определение уровня глюкозы, инсулина в крови натощак • Исследование липидного профиля • Определение серологических маркеров вирусного гепатита

• Определение маркеров аутоиммунного поражения печени • Общий анализ мочи • УЗИ органов брюшной полости • Биопсия печени

• M: 1. jpg

• M: images. jpg

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ: Изменение образа жизни (диета, физическая активность) • Уменьшение массы тела • Применение средств , повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину. •

Препараты, повышающие чувствительность к инсулину Метформин 20 мг/кг в сутки Препараты метаболического действия • Урсодезоксихолиевая кислота 15 мг/кг в сутки • Адеметионин • Эссенциальные фосфолипиды • Липоевая кислота Нормализация липидного спектра крови (статины) Для ускорения динамики снижения массы телаингибиторы кишечной липазы (орлистат)

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ-ДИФФУЗНЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ ФИБРОЗОМ И ТРАНСФОРМАЦИЕЙ НОРМАЛЬНОЙ СТРУКТУРЫ ПЕЧЕНИ С ФОРМИРОВАНИЕМ УЗЛОВ

ЭТИОЛОГИЯ • Вирусные гепатиты (В, С, Д) • Алкоголь. • Иммунные нарушения: аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, болезнь «трансплантат против хозяина» • Заболевания желчных путей: внепеченочная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей

• Болезни обмена веществ: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит α-1 антитрипсина, муковисцидоз, гликогенозы, галактоземия, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, абеталипопротеинемия, порфирии) • Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая недостаточность • Лекарственные препараты (метотрексат, амиодарон и др. ), токсины, химикаты • НАСГ • Саркоидоз

Классификация Циррозы печени разделяются по этиологии и степени тяжести, для чего применяют классификацию печеночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду. Пью. Степень тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью Класс А (компенсированный)-5 -6 баллов Класс В (субкомпенсированный) – 7 -9 баллов Класс С (декомпенсированный)- 10 -15 баллов Показатель Баллы 1 2 3 Энцефалопатия 0 I-II III-IV Асцит нет Мягкий, легко поддается лечению Напряженный, плохо поддается лечению Концентрация билирубина, мкмоль/л Менее 34 34 -51 Более 51 Уровень альбумина крови, г Более 35 28 -35 Менее 28 Протромбиновое время, с или ПТИ% 1 -3 (>60) 4 -6 (40 -60) Более 6 (<40)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Общая симптоматика (сонливость, слабость, повышенная утомляемость) • Зуд кожи (при холестазе) • Желтуха • Изменения печени и селезенки • Геморрагический синдром • Портальная гипертензия

Прочие признаки, характерные для цирроза печени: • - телеангиоэктазии на лице и верхней половине туловища, ладонная эритема, гинекомастия, атрофия яичек/аменорея • -отеки ног • -венозный шум Крювелье-Баумгартена (связан с функционированием венозных коллатералей) • -атрофия скелетной мускулатуры • -печеночный запах изо рта • -хлопающий тремор (печеночная энцефалопатия) • -контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных слюнных желез (характерно для пациентов, страдающих алкоголизмом)

ПАЛЬМАРНАЯ ЭРИТЕМА

ГИНЕКОМАСТИЯ

Признаки развившихся осложнений: • Симптомы желудочно-кишечных кровотеченийкровавая рвота, мелена, тахикардия, снижение АД • Признаки спонтанного бактериального перитонитаразлитая боль в брюшной полости различной интенсивности, лихорадка, рвота, диарея, признаки пареза кишечника • Спутанность сознания, отражающая развитие печеночной энцефалопатии • Снижение суточного диуреза- вероятный признак развития почечной недостаточности (гепаторенальный синдром)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Обязательные исследования • Общий анализ крови • Биохимический анализ крови (активность Ас. АТ, Ал. АТ, γ-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфотазы, общий белок и протеинограмма, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, натрий, калий) • Коагулограмма • Содержание в крови иммуноглобулинов А, М. G • Маркеры вирусных гепатитов • Группа крови, резус-фактор • Общий анализ мочи • Копрограмма

Дополнительные исследования Биохимический анализ крови (концентрация железа, ОЖСС, насыщение трансферрина, концентрация ферритина для исключения гемохроматоза) Исследования для диагностики аутоиммунных заболеваний • -концентрация гормонов щитовидной железы (чаще при аутоиммунном гепатите, хроническом гепатите С) • -содержание криоглобулинов (для выявления криоглобулинемии) • -титр антимитохондриальных антител (характерны для первичного билиарного цирроза печени) • -титр антиядерных и других антител, характерных для аутоиммунных гепатитов 1, 2, 3 типов

• Исследование фенотипа по α-1 антитрипсину • Определение суточной протеинурии • Концентрация церулоплазмина (исключение болезни Вильсона-Коновалова) • α-Фетопротеин (повышение более 500 нг/мл с высокой степенью достоверности свидетельствует о диагнозе гепатоцеллюлярной карциномы

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Обязательные исследования • УЗИ органов брюшной полости • ЭГДС (для определения степени выраженности варикозного расширения вен) • Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата (индекс фиброза, индекс гистологической активности) • Исследование асцитической жидкости Дополнительные исследования • КТ, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости (при необходимости для уточнения диагноза)

ЛЕЧЕНИЕ • Лечебный режим, питание (при наличии активности и декомпенсации - постельный режим; рацион направлен на восстановление нормального нутритивного статуса, при развитии печеночной энцефалопатии - уменьшение содержания белка в пище, при развитии асцита- ограничение поступления натрия до 2 г/сут и жидкости). • Этиологическое лечение (специфическая противовирусная терапия, прекращение употребления алкоголя, лекарственных препаратов, явившихся причиной цирроза). • Симптоматическая терапия (для уменьшения кожного зуда-колестирамин, урсодеоксихолевая кислота)

• Метаболическая терапия • Хирургическое лечение (у пациентов с выраженным варикозным расширением вен пищевода- эндоскопическое лигирование вен пищевода) Трансплантация печени. В качестве временной меры (до проведения трансплантации печени)возможно наложение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS).

Лечение осложнений А) Асцит • Диуретики-Спиронолактон 100 -200 мг/сут; фуросемид, торасемид; • коррекция гипоальбуминемии (инфузии альбумина), • лапароцентез с инфузиями альбумина (более 5 л удаленной жидкости –на каждый дополнительный литр-8 г альбумина), • хирургическое лечение - TIPS.

Б) Портальная гипертензия и кровотечения из варикознорасширенных вен. Профилактика- неселективные β-адреноблокаторы, изосорбида мононитрат, эндоскопическое лигирование вен пищевода. Альтернативный метод профилактики шунтирующие операции. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (в условиях отделения реанимации)- устанавливают зонд Блэкмора, катетеризируют центральную вену для введения препаратов крови и растворов, антибиотикотерапия. Фармакотерапия, направленная на снижение давления в системе воротной вены-вазопрессин, соматостатин, эндоскопическое лигирование вен пищевода.

• В) Лечение печеночной энцефалопатии. Лактулоза, орнитин-аспартат в/в 20 -40 мг, затем перорально 18 мг/сут, антибиотикотерапия (рифаксимин, метронидазол, ципрофлоксацин). • Г) Лечение синдрома холестаза. Урсодеоксихолевая кислота. • Д) Инфекционные осложнения. Профилактикарифаксимин, норфлоксацин 400 мг, ципрофлоксацин. Для лечения спонтанного бактериального перитонита – цефотаксим внутривенно, альтернативная схемаамоксициллин+клавулановая кислота внутривенно.

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ Воспалительное заболевание внутрипеченочных желчных протоков аутоиммунного генеза, сопровождающееся их постепенным разрушением, что приводит к развитию дуктопении и персистирующего холестаза, а также к печеночной недостаточности в терминальной стадии Диагностические критерии 1. Интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на основании наличия внепеченочных проявлений (ревматоидный артрит, синдром Шегрена, др. ) 2. Повышение уровня ферментов холестаза в 2 -3 раза по сравнению с нормой 3. Нормальные внепеченочные ходы при УЗИ 4. Обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1: 40 5. Повышение Ig М в крови 6. Характерные изменения в пунктате печени

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ГЕМОХРОМАТОЗ Тяжелое многосистемное заболевание, связанное с генетическими дефектами, определяющими повышение всасывания железа в ЖКТ, его накопления в тканях организма, приводящее к нарушению функций печени, ПЖ, сердца, гипофиза 1. В начальной стадии клинические признаки отсутствуют 2. В поздней стадии- гепатомегалия, затем цирроз печени, сахарный диабет, пигментация кожных покровов. Также в клинике могут наблюдаться нелокализованные упорные боли в животе, дегенеративная артропатия, гипогонадизм 3. Значительное повышение железа в сыворотке крови, повышение ферритина, повышенное насыщение трансферрина железом 4. Молекулярно-генетические методы диагностики: миссенсмутации HEF-гена (C 282 Y, H 63 D, S 65 C) в различных комбинациях 5. Биопсия печени с определением содержания железа в ее ткани

БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА ИЛИ ГЕПАТОЛЕНТИКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ Аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, характеризующееся чрезмерным накоплением меди в печени, мозге, почках и других органах и тканях 1. Нарушения функции печени (хронический гепатит, цирроз печени, фульминантная печеночная недостаточность). Во всех случаях заболевания печени, которые нельзя объяснить другими причинами, особенно у пациентов до 40 лет, следует исключить болезнь Вильсона 2. Неврологические нарушения : дрожательно-ригидный симптом или гиперкинезы, снижение интеллекта 3. Офтальмологический признак- кольца Кайзера-Флейшера (депозиты меди по краю роговицы) при осмотре роговицы при помощи щелевой лампы 4. Поражение костно-мышечной системы (остеопения, артропатия) 5. Снижение уровня сывороточного церулоплазмина < 200 нг/л. Увеличение содержания меди в сыворотке крови. Повышение экскреции меди с мочой 6. Повышение содержания меди в ткани печени более 250 мкг%

РАК ПЕЧЕНИ 1. Боль в области печени 2. Резкое похудание 3. Быстрое увеличение печени 4. Может быть асцит упорный, резистентный к диуретической терапии 5. Выявление очаговых образований на эхограммах и дефектов паренхимы при сканировании печени 6. Выявление четких очагов со сниженной по сравнению с нормальной паренхимой плотностью при КТ 7. Положительная реакция на альфа-фетопротеин в высоких концентрациях 8. Данные лапароскопии с прицельной биопсией печени

БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ БАДДА-КИАРИ Нарушение венозного оттока из печени • Умеренное увеличение печени, сопровождающееся болью в правом подреберье, повышением температуры тела • Синдром портальной гипертензии. Асцит, плохо поддающийся диуретической терапии • Ультразвуковая допплерография с оценкой кровотока по портальной, печеночной и селезеночной венам • Сужение печеночных вен по данным ангиографических исследований нижней каваграфии и веногепатографии