ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА Профессор

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА Профессор О. Н. Рагозин 2012

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) Необходимо проводить различие между болью и ноцицепцией. Термин боль обозначает субъективное переживание, которое обычно сопровождается ноцицепцией, но может также возникать и безо всяких стимулов. Ноцицепция — это нейрофизиологическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. Это физиологический механизм передачи боли, и он не затрагивает описание её эмоциональной составляющей. Само проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли.

В общей структуре боли можно выделить пять основных компонентов (Кукушкин М. Л. , Решетняк В. К. , 2003) 1. Перцептуальный компонент, позволяющий определить место повреждения. 2. Эмоционально–аффективный компонент, отражающий психоэмоциональную реакцию на повреждение. 3. Вегетативный компонент, связанный с рефлекторным изменением тонуса симпато–адреналовой системы. 4. Двигательный компонент, направленный на устранение действия повреждающих стимулов. 5. Когнитивный компонент, при формировании субъективного отношения к боли на основе накопленного опыта. Боль, возникающая вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам.

Установлено, что болевая сигнализация передаётся от сердца по симпатическим нервным волокнам. Достаточно прикоснуться во время операции к нижнему шейному или верхнему грудному узлу симпатической цепочки, как человек испытывает молниеносную боль, пронизывающую его сердце. Известно также, что инъекция новокаина в эти узлы успокаивает боль при стенокардии.

Местные и отражённые боли (по Ирасеку) а — местная, локализованная боль; б — разлитая (диффузная); в — иррадиирующая в соседние области; г — иррадиирующая в отдалённые области; д — отражённая (1 — ощущаемая в месте раздражения, 2 — ощущаемая в отдаленных участках)

Наряду с отражёнными болями, большое значение для диагностики заболеваний внутренних органов имеют зоны повышенной кожной чувствительности. Отражённая боль может отсутствовать, но в определенных областях тела кожа становится особенно чувствительной к болевым раздражениям. Подробный анализ локализации отражённых болей и областей повышенной чувствительности принадлежит английскому невропатологу Гэду (1898). Ради исторической справедливости следует сказать, что ещё в 1895 г. русский клиницист Г. А. Захарьин указывал, что при некоторых болезнях внутренних органов можно обнаружить зоны повышенной чувствительности в определённых участках кожи. Поэтому в русской литературе нередко встречается название «зоны Захарьина -Гэда» .

Распределение триггерных зон при заболеваниях сердца Исследования в этой области принадлежат советскому невропатологу М. И. Аствацатурову, который описал феномен так называемой реперкуссии. Этим термином обозначается распространение болевых импульсов по нервным путям с больных органов на здоровые. При давлении на участки, отмеченные X, больной испытывает длительную, острую боль. У здоровых людей давление на те же точки вызывает скоропреходящее болевое ощущение.

БОЛЕВОЙ КОМПОНЕНТ В ОБЩЕЙ СТРУКТУРЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ Объём субъективных болевых ощущений , которые испытывает взрослое население России, составляет примерно 33% от максимально возможного. Объём субъективных болевых ощущений, которые испытывает женское население России, составляет примерно 45% от максимально возможного уровня, что в 1, 7 раза выше, чем у мужчин.

ОБЩЕГРУППОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭПИГАСТРИЙ 69, 3 % ГОЛОВНАЯ БОЛЬ 67, 0 % ГОЛОДНЫЕ БОЛИ 55, 7 % ОБЛАСТЬ СЕРДЦА 50, 0 % ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ 44, 3 % ПОЗВОНОЧНИК 40, 9 % ПО ХОДУ КИШЕЧНИКА 39, 7 % ОБЛАСТЬ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 36, 3 % КРУПНЫЕ СУСТАВЫ 36, 3 % ГРУДНАЯ КЛЕТКА 27, 2 % ОБЛАСТЬ PANCREAS 17, 0 % ПРИ ОПОРОЖНЕНИИ КИШЕЧНИКА 17, 0 % ПРИ МОЧЕИСПУСКАНИИ 15, 9 % МЕЛКИЕ СУСТАВЫ 14, 7 %

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИЯ БОЛИ М (%) Ж (%) ЭПИГАСТРИЙ 61, 9 80 ГОЛОВНАЯ БОЛЬ 61, 9 72, 7 ГОЛОДНЫЕ БОЛИ 52, 3 43, 6 ОБЛАСТЬ СЕРДЦА 42, 8 52, 7 ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ 42, 8 45, 4 ПОЗВОНОЧНИК 30, 1 45, 4 ПО ХОДУ КИШЕЧНИКА 28, 5 47, 2 ОБЛАСТЬ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 47, 6 34, 5 КРУПНЫЕ СУСТАВЫ 38, 1 36, 3 ГРУДНАЯ КЛЕТКА 19, 8 36, 3 ОБЛАСТЬ PANCREAS 47, 6 18, 1 ПРИ ОПОРОЖНЕНИИ КИШЕЧНИКА 23, 8 14, 5 ПРИ МОЧЕИСПУСКАНИИ 9, 52 20 МЕЛКИЕ СУСТАВЫ 9, 5 20

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИСХОДНАЯ СТРЕСС-ТЕСТ ХРОНИЧЕСКАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОИМ

Анализ кардиомаркеров (миоглобин, CK-MB и тропонин I)

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА ПРИСТУП БОЛЕЙ ПОСЛЕ ПРИЕМА НИФЕДИПИНА РЕЗУЛЬТАТЫ ВНУТРИКОРОНАРНОЙ ЭРГОТАМИНОВОЙ ПРОБЫ

КАРДИОМИОПАТИЯ СИНДРОМ МАЛОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА, ВСЛЕДСТВИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ИЛИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ … И ВСЕ ВТОРИЧНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПЕРИКАРДИТ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА МИОКАРДИТЫ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

ФАКТОРЫ, УСУГУБЛЯЮЩИЕ ГИПОКСИЮ МИОКАРДА Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия Желудочковая пароксизмальная тахикардия Трепетание и фибрилляция предсердий ТАХИАРИТМИИ

ФАКТОРЫ, УСУГУБЛЯЮЩИЕ ГИПОКСИЮ МИОКАРДА БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ХОБЛ ЭРИТРЕМИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ ГИПЕРТИРЕОЗ АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

БОЛЕЗНИ СОСУДОВ РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ

БОЛЕЗНИ СОСУДОВ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

БОЛЕЗНИ СОСУДОВ АОРТОАРТЕРИИТ (БОЛЕЗНЬ ТАКАЯСУ)

БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ ПНЕВМОНИЯ

БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ ПЛЕВРИТ

БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ ПНЕВМОТОРАКС

БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ РАК ЛЁГКОГО

БОЛЕЗНИ СРЕДОСТЕНИЯ МЕДИАСТИНИТ, ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ На фоне средостения видны уровни жидкости и газа. Для подкожной эмфиземы характерен симптом Хаммана – систолический шум, вызванный перемещением воздушных пузырьков при сокращении сердца.

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • ДИФФУЗНЫЙ СПАЗМ ПИЩЕВОДА • ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ • СИНДРОМ МЕЛЛОРИ-ВЕЙСА • ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Между правой половиной диафрагмы и печенью определяется газовый пузырь, на фоне которого виден рисунок гаустр. СИНДРОМ ХИЛАИДИТИ

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ПАНКРЕАТИТ

СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ Синдром Титце (morbus Tietze, hondrophatia tuberoza, hondritis costalis) характеризуется наличием неспецифического доброкачественного обратимого болезненного отёка в области II или III реберных хрящей. Боль обычно локализована, однако может иррадиировать по всей передней поверхности грудной стенке, а также в надплечье и шею. Покраснение, повышение температуры и другие изменения кожи над областью поражения отсутствуют. Боль обычно регрессирует спонтанно через 23 недели, однако нередко беспокоит в течение нескольких месяцев, а резидуальный отёк может сохраняться до нескольких лет. Реберно-грудинный синдром. ("синдром передней грудной стенки", "костохондрит", "реберно-грудинная хондродиния"). При реберно-грудинном синдроме пальпация в 90% случаев выявляет множественные зоны болезненности: в левой парастернальной области, в проекции грудных мышц и грудины. Локальный отёк отсутствует. Наиболее часто поражаются хрящи II и V рёбер. При поражении верхних реберных хрящей боли иррадиируют в область сердца. Чаще встречается у женщин после 40 лет, патогенез неизвестен.

СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ Синдром "скользящего" ребра характеризуется интенсивной болью в проекции нижнего края реберной дуги и увеличением подвижности переднего конца реберного хряща, как правило X, реже VIII и IX ребер. Грудино-ключичный Ксифоидалгия синдром, характеризующийся болями на передней поверхности грудной клетки и в эпигастрии, воспроизводящимися при пальпации мечевидного отростка грудины. Боль может возникать или усиливаться при наклоне вперёд и поворотах туловища, и после приёма пищи, приводящего к увеличению давления за мечевидным отростком. В отличие от других костных и суставных источников боли в грудной клетке, при ксифоидалгии прекращение движения, спровоцировавшего боль, как правило, не приводит к быстрому регрессу болевых ощущений. При глубокой пальпации мечевидного отростка боль может иррадиировать за грудину, в надплечья и спину. - гиперостоз - относительно недавно описанное заболевание, проявляющееся двусторонним хроническим болезненным отёком ключиц, грудины и I ребра. Причина развития данного состояния неизвестна, обсуждается связь с Пс. А. СТЕРНОКЛАВИКУЛЯРНЫЙ ГИПЕРОСТОЗ (В РАМКАХ SAPHO-СИНДРОМА)

СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (болезнь Форестье) заболевание, часто встречающееся у лиц среднего и пожилого возраста, в основном у мужчин. Симптомами обычно являются боли лёгкой и умеренной интенсивности и ощущение скованности в грудном и поясничном отделах позвоночника. В ряде случаев определяется усиление грудного кифоза, минимальное ограничение объёма движений в грудном отделе позвоночника и экскурсии грудной клетки, локальная болезненность при пальпации грудного и поясничного отделов позвоночника. Для диагностики необходима R-графия позвоночника, которая выявляет гиперостоз, проявляющийся линейной оссификацией по передней поверхности 4 смежных позвонков и более с сохранением рентгенологического просветления между костными отложениями и телами позвонков и относительной сохранностью высоты межпозвонкового промежутка. Характерно формирование клювовидных костных разрастаний, остеофитов между телами позвонков, смыкающихся между собой в виде "мостиков".

СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ Миофасциальный болевой синдром - хронический болевой синдром, при котором в различных областях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничным признаком МФБС являются миофасциальные триггерные точки (ТТ). ТТ - зона локальной болезненности в вовлеченной в МФБС мышце, при пальпации которой выявляется тугой тяж - область местного уплотнения, расположенная вдоль направления мышечных волокон. Размер ТТ составляет от 2 до 5 мм. Механическое давление на ТТ вызывает не только интенсивную локальную, но и отражённую боль. Для каждой ТТ характерна своя строго определённая зона отражённой боли и парестезий. Локализация боли в грудной клетке Мышцы, вовлеченные в МФБС Передняя поверхность Большая и малая грудные, лестничные, грудинная порция грудинно-ключичнососцевидной, подключичная, грудинная Задняя верхняя поверхность Поднимающая лопатку, трапециевидная Задняя средняя поверхность Широчайшая мышца спины, ромбовидные, задняя верхняя зубчатая, трапецивидная Задняя нижняя поверхность Задняя нижняя зубчатая, повздошнореберная

СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ R-грамма Мастит Опоясывающий лишай КТ. Маммограммы в сагиттальной и фронтальной проекции. Участки накопления контрастного вещества в верхних квадрантах молочной железы указывают на наличие злокачественных образований • ПСИХОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ • МИОКАРДИОДИСТРОФИИ • НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ • АЛКОГОЛЬНОЕ СЕРДЦЕ

ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ ОСТРАЯ НЕПРЕКРАЩАЮЩАЯСЯ БОЛЬ ПОВТОРЯЮЩАЯСЯ КРАТКОВРЕМЕННАЯ БОЛЬ ПОСТОЯННАЯ БОЛЬ В ГРУДИ Концепция порога принятия решения – когда в результате исследования вероятность того или иного заболевания (либо его отсутствия) становится выше некоего порога – это и есть порог принятия решения. Если для многих болезней он равен 50%, то для ИБС, ТЭЛА или расслаивающей аневризмы аорты он должен быть ниже. Если вероятность одного из этих заболеваний ниже 50%, всё равно нужны дополнительные исследования.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная Д. , 44 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на длительную немотивированную усталость в течение всех суток, боли в грудной клетке, не связанные с дыханием и нагрузкой. Беспокоит одышка смешанного характера даже при небольшой нагрузке, кашель с небольшим количеством мокроты желтоватого цвета. На лице и торсе плотные узелки величиной от булавочной головки до горошины бледно-красного цвета, появление «шишек» на шее и в подмышечных областях. Считает себя больной в течение последних 12 месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. Несколько лет назад, при проведении флюорографического исследования, выявлялось увеличение лимфатических узлов в прикорневой зоне легких. Последнее обращение к врачу 3 дня назад. При проведении R-обследования грудной клетки, был заподозрен туберкулёз лёгких. Консультирована в противотуберкулёзном диспансере, данных за активный туберкулёз выявлено не было. Объективно: На кожных покровах свежая мелкоузелковая сыпь и некоторое количество мелких пигментированных рубчиков с телеангиоэктазиями в центре, Увеличение передних и задних шейных лимфоузлов. При аускультации лёгких: дыхание ослаблено, практически по всем легочным полям выслушиваются влажные хрипы, ЧД – 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 87 в мин. , АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не увеличена. Отёков нет. ОАК и ОАМ без изменений. По данным спирометрии и бодиплетизмографии доминируют смешанные и рестриктивные нарушения со снижением ЖЕЛ и ОЕЛ, снижение диффузионной способности лёгких DLCO - 42%, DLCO/Va - 65%. Проведена трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфоузлов. Результаты биопсии: неказеифицированная эпителиоидно-клеточная гранулема, состоящая из мононуклеарных фагоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток и лимфоцитов. Гигантские клетки содержат цитоплазматические включения, такие как астероидные тельца и тельца Шаумана.

Лимфаденопатия корней лёгких и средостения. Патологические изменения паренхимы лёгких. Мелкоузловой саркоидоз кожи

• Саркоидная гранулема состоит из двух чётко очерченных зон, разделенных пластом из фибробластов. • Центральная зона образована эпителиоидными клетками с небольшой примесью зрелых макрофагов, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток. • В периферической зоне клеточный состав более многообразен: макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты. • Отсутствует экссудативный компонент воспаления с перифокальной неспецифической реакцией. • Отсутствует творожистый некроз в центре гранулемы.