Дифференциальная диагностика повреждений и заболеваний коленного сустава

Дифференциальная диагностика повреждений и заболеваний коленного сустава к. м. н. доцент Щепкина Е. А. 2012 г.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА • Повреждения менисков • Повреждения коллатеральных связок • Повреждения крестообразных связок • Повреждения разгибательного аппарата голени (переломы надколенника, разрывы собственной связки надколенника и четырехглавой мышцы) • Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей • Хондральные переломы

СИМПТОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ • Симптомы Байкова, Гориневской и др. • Симптом блокады коленного сустава • Симптом щелчка, хруст при движениях • Симптом лестницы • Атрофия четырехглавой мышцы бедра • Симптом Перельмана (симптом «калоши» ) • Боль при ротации, приведении и отведении • Симптом Турнера (гипостезия в проекции внутреннего мыщелка большеберцовой кости) • Компрессионно-дистракционный тест Aplay

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С ДРУГИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ • Повреждения передней крестообразной связки • Хондральные переломы и хондромаляция • Свободные внутрисуставные тела (суставные «мыши» ) • Болезнь Гоффа • Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) • Деформирующий артроз с преимущественным поражением внутренних отделов сустава • Хондроматоз

ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ТЕЛ • Инородные тела • Хондральные переломы • Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) • Деформирующий артроз • Хондроматоз • Образование сгустков при гемартрозе • Отрывы фрагментов жирового тела • Отрывы фрагментов менисков • Краевые переломы

ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИ- СУСТАВНЫХ ТЕЛ Отрыв фрагмента межмыщелкового возвышения

ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИ- СУСТАВНЫХ ТЕЛ Болезнь Кенига

ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ТЕЛ Хондроматоз

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ • Рентгенография в 2 -х или 3 -х проекциях • Пневмоартрография • УЗИ • МРТ или КТ • Артроскопия (возможно расширение от диагностической до лечебной – резекция менисков или поврежденного хряща, резекция культи крестообразной связки или пластика связок под контролем артроскопии, удаление внутрисуставных тел, туннелизация при начальных стадиях болезни Кенига, при дефектах хряща)

Болезнь Осгуд-Шлаттера

Болезнь Осгуд-Шлаттера Фаза остеонекроза

Болезнь Осгуд-Шлаттера Фаза фрагментации

Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – свободный Репаративная фаза фрагмент в связке надколенника

Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – костно-хрящевое образование под связкой надколенника Оперативное лечение

Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – костно-хрящевое образование под связкой Исход заболевания – свободный надколенника фрагмент в связке надколенника

Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – свободный фрагмент в связке надколенника и киста

Болезнь Синдинга, Ларсена и Иогансена

Болезнь Синдинга, Ларсена и Иогансена необходимо дифференцировать с patella bipartita, patella tripartita

Болезнь Кенига

Болезнь Кенига Свободное внутрисуставное тело – «суставная мышь» В 15% поражается наружный мыщелок бедренной кости

Болезнь Кенига – тактика лечения • Начальная стадия до образования свободного тела – туннелизация, разгрузка сустава • При образовании суставного тела – удаление, обработка ниши, туннелизация • При значительном дефекте мозаичная хондропластика

Хондроматоз

Болезнь Пеллигрини-Штида

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Киста Бейкера

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Напря- женная киста Бейкера

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МРТ коленного сустава Киста Бейкера

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Мениски- норма

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Мениски повреждение

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МРТ коленного сустава повреждение мениска

АРТРОСКОПИЯ Дегенеративно-дистрофические изменения во внутреннем отделе правого коленного сустава с лоскутным разрывом мениска наружный отдел внутренний отдел

АРТРОСКОПИЯ Повреждения менисков отрыв мениска разрыв переднего рога

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Хондромаляция

АРТРОСКОПИЯ Повреждения суставного хряща хондральный перелом дефект хряща

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МРТ коленного сустава норма повреждение ПКС

АРТРОСКОПИЯ Повреждения передней крестообразной связки

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ I СТАДИИ Клинические признаки: • Боль при значительных нагрузках • Функциональные ограничения движений на фоне боли Рентгенологические признаки: • Незначительное сужение суставной щели • Легкий субхондральный склероз

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ II СТАДИИ Клинические признаки: • Боль при нагрузках и «стартовая» • Обратимые контрактуры (миогенные) Рентгенологические признаки: • Сужение суставной щели в 2 -3 раза > нормы • Выраженный субхондральный склероз • Костно-хрящевые разрастания по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок • Единичные кисты в эпифизах • Начальная деформация суставных поверхностей

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ III СТАДИИ Клинические признаки: • Боли постоянного характера • Необратимые контрактуры (артрогенные) • Деформация и укорочение конечности • Хромота, необходимость использования дополнительных средств опоры Рентгенологические признаки: • Суставная щель резко сужена и неравномерна • Значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей, с участками субхондрального некроза и локального остеопороза, кистозная перестройка эпифизов • Обширные костно-хрящевые разрастания и свободные внутрисуставные тела

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА • Разгрузка конечности • НПВП, анальгетики • Местные анестетики (блокады, ф/форез, э/форез) • Хондропротекторы • Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, актовегин), дезагреганты • Витамины группы В • Физиотепария (ф/форез, магнитная и магнито-лазерная терапия, э/форез, азокерит, парафин) • Массаж и гидромассаж • ЛФК в зале и бассейне • Сухое и подводное вытяжение • Санаторно-курортное лечение

Местное применение стероидных препаратов – симптоматическое лечение • Снижает эффективность применяемых в последствии НПВП • Риск инфекционных осложнений • Способствует прогрессированию дегенеративно -дистрофических процессов

Местное применение стероидных препаратов - правила • Покой, снижение нагрузок за 6 недель до инъекции • Перитендинозная ткань • До 3 -х инъекций • Покой 2 -6 недель • Избегать механических нагрузок (тренировка, экипировка)

Местное применение стероидных препаратов - ошибки • Острая травма • Внутрисухожильная инъекция • Инфекция • Частые внутрисуставные инъекции • Инъекции непосредственно перед соревнованиями

Базовая терапия остеоартроза: нестероидные противовоспалительные препараты и хондропротекторы патогенетическое лечение

Схема агрекана суставного хряща ГК Гиалиновый хрящ состоит из специализированных клеток – хондроцитов и внеклеточного СБ матрикса Матрикс представлен в основном КС ХС коллагеном II типа (> 90%) и протеогликанами центрально расположена КОЛЛАГЕН – образует сеть из молекула гиалуроновой кислоты, к волокон, что формирует которой нековалентно определенную структуру хрящевой присоединены и стабилизиро- ткани ваны особым протеином ПРОТЕОГЛИКАНЫ (ПГ) – это мономеры протеогликанов (их гликопротеины, содержащие ГАГ преимущественно состоят из одну или несколько гликозоамино- кератан-сульфата и хондроитин- гликановых цепей (ГАГ). Они образуют сульфата) крупные супрамолекулярные скопления (аггреканы)

ГАГ подразделяют на 5 типов: • Хондроитин сульфат • Дерматан сульфат • Кератан сульфат • Гепарин ГАГ, ПГ и коллаген синтезируются хондроцитами

Роль гиалуроновой кислоты • Служит осью для агрегатов протеогликанов, которые наряду с коллагеном являются главными компонентами основного вещества хряща • В высоких концентрациях усиливает синтез протеогликанов и тормозит активность МП • В синовиальной жидкости выполняет роль любриканта • При достаточно высокой концентрации в суставной полости способна уменьшать проявления вторичного синовита за счет адсорбции на своих крупных молекулах ряда медиаторов воспаления

Хондропротекторы • Глюкозамина сульфат (Дона, Стопартроз) • Хондроитин сульфат (Структум, Структувит) • Глюкозамина сульфат + Хондроитин сульфат (Терафлекс, Артра, Кондро, Хондро) • Неомыляемые соединения авокадо и сои (пиаскледин) • Хондроитин-сульфат+пептиды (румалон, артепарон) • Экстракты животного происхождения (Цель Т) • Гиалуроновая кислота ( так называемые протезы синовиальной жидкости - ферматрон, синокрон, нолтрекс) • Многокомпонентные препараты (алфлутоп): гиалуроновая кислота, хондроитин– 6 -сульфат, хондроитин-4 -сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, пептиды, аминокислоты, микроэлементы.

Хондропротекторы

ü при полиостеоартрозе: глубоко в/м по 10 мг (1 мл) Курс лечения - 20 инъекций ü При преимущественном поражении крупных суставов в/суставно по 1 - 2 мл. с интервалом в 3 -4 дня 5 -6 инъекций. Далее лечение продолжается в/м инъекциями в количестве – 20. Возможно параллельное назначение в/суставных и в/м инъекций ü При остеохондрозе: по 1 мл с каждой стороны ПДС, в/м паравертебрально 5 -6 введений на курс с интервалом в 3 -4 дня. Возможно сочетанное применение в/м и паравертебральных инъекций. Рекомендуется повторять курсы лечения 2 раза в год. ü Максимальная доза одномоментного введения 4 мл.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА корригирующая остеотомия

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА результат корригирующей остеотомии

Посттравматическая деформация проксимального отдела костей голени, укорочение 3 см, деформирующий артроз коленного сустава II ст. Пациентка И. , 66 лет

ОДНОМЫЩЕЛКОВОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ

ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ