Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза Доцент Строева П

Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза. Доцент Строева П. В. Кафедра госпитальной педиатрии Кем. ГМА

Лихорадка (febris, pyrexia)защитно-приспособительная реакция организма, стимулирующая естественную реактивность организма.

По степени повышения температуры различают: • • Субфебрильная 37, 2 ˚ - 38, 0˚С Низкая фебрильная 38, 1 ˚ - 39, 0˚С Высокая фебрильная – 39, 1˚ - 40, 1˚С Чрезмерная (гипертермическая)свыше 41, 1˚С.

Различают: 1. Острая лихорадка (до 2 -х недель): соответствующая симптоматика и анамнез позволяют поставить диагноз без применения дополнительных исследований (детские инфекции, грипп, ОРВИ и др. ); 2. Лихорадка без конкретных симптомов: анамнез, физикальное обследование не позволяют поставить диагноз, но традиционные исследования помогают решить вопрос о причине лихорадки и диагностировать заболевание (пиелонефрит, гайморит, пневмония и др. );

Наиболее частые причины острой лихорадки. • ОРВИ. • Патология носоглотки (ангина, синусит), афтозный стоматит. • Пневмонии типичные и атипичные. • Пиелонефрит. • Детские инфекции.

Лихорадка неясного генеза: температура тела выше 38˚ С сохраняется больше трех недель без установления причины

Причины ЛНГ. • • 1. Инфекционные заболевания. 2. Иммуноопосредованные заболевания. 3. Онкологические заболевания. 4. Нагноительные процессы (остеомиелит, абсцессы различной локализации). • 5. Нейроэндокринные заболевания. • 6. Аллергическая реакция на медикаменты. • 7. Редкие причины (истерия, периодическая болезнь).

• • • При проведении дифференциальной диагностики причин лихорадки необходимо обращать внимание на: степень выраженности характер лихорадки продолжительность лихорадки наличие конкретных клинических симптомов и синдромов. Ответ на НПВП, ГКТГ, антибиотикотерапию. Результаты параклинических исследований.

Этапы дифференциальнодиагностического поиска: • 1. Анамнез, • • • эпиданамнез. 2. Объективное обследование. 3. Трехчасовая термометрия в течение 1 -2 дней. 4. Об. ан. крови и мочи. 5. Рентгенография грудной клетки, ППН. 6. Электрофорез белков крови, СРБ, фибриноген, ИЦК.

Признаки воспалительной лихорадки: • 1. Связь дебюта заболевания с инфекцией (наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез). • 2. Воспалительные изменения со стороны крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия. • 3. Наличие симптомов интоксикации: нарушение самочувствия, тахикардия и тахипноэ. • 4. Купирование лихорадки применении жаропонижающих средств. • 5. Положительный эффект при назначении антибактериальных препаратов.

Лихорадка при иммунопатологических процессах. • 1 Интермиттирующая, фебрильная, с двумя суточными пиками. • 2. Сопровождается кожными высыпаниями • 3. Опережает развитие суставного синдрома, лимфоаденопатии и др. проявлений заболевания. • 4. Падение температуры сопровождается проливным потом. • 5. В клиническом анамнезе крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ до 40 -60 мм/ч, СРБ резко увеличен. • 6. Антибактериальная терапия лихорадку не снижает. • 7. Жаропонижающие средства дают слабый и кратковременный эффект. • 8. Назначение ГКС препаратов приводит к нормализации • температуры в течение 24 -36 часов.

«Невоспалительная» температура. 1. Связь с психоэмоциональными влияниями. 2. Хорошая переносимость лихорадки. 3. Отсутствие озноба, возможно чувство «жара» в период повышения температуры. 4. Нормализация температуры ночью. 5. Температурное картирование выявляет ассимметрию. 6. Учащение пульса не адекватно степени повышения температуры.

7. Спонтанное снижение температуры. 8. Отсутствует эффект от жаропонижающих препаратов (парацетамола и др. ). 9. Типична для детей дошкольного и школьного возраста 10. Особенно часто встречается у детей в пубертатный период. 11. Периоды повышения температуры имеют сезонный характер (осень, зима).

• Лихорадку можно расценивать как следствие вегетативного баланса только при условии полноценного обследования и достоверного исключения воспалительной лихорадки.

Если исключены : • сепсис • септический эндокардит, • острый живот, то можно не назначать антибактериальную терапию.

Сепсис. • Наличие первичного очага инфекции. • SIRS ( синдром системного воспалительного ответа). • Признаки органно-системной дисфункции. Диагностические методы исследования: . • Анемия. • Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов. • Бактериологическое исследование крови, прокальцитониновый тест, антитела к возбудителю.

Септический эндокардит. Виноградова Т. Л. , Чипигина Н. С. , 1998 г. • Лихорадка. • Шум регургитации. • Спленомегалия. • Васкулит. • Гломерулонефрит. • Тромбоэмболия. Диагностические методы исследования: Позитивная гемокультура. ЭХО-КГ Анемия, ускорение СОЭ >30 мм/час

• На долю инфекционных процессов приходится 50 -60% ЛНГ. Специфические процессы: -Туберкулез, псевдотуберкулез. - Инфекционный мононуклеоз. - СПИД. - Токсоплазмоз, малярия, бруцеллез. - Брюшной тиф, сальмонеллез и др. Неспецифические инфекции: - Пневмония. - Серозные и гнойные менингиты. - Остеомиелит. - Бакэндокардит. - Сепсис.

Туберкулез. • Синдром интоксикации. • Увеличение лимфатических узлов. Информативный метод исследования: • Эпиданамнез. • Диаскин-тест. • Динамика р. Манту. • КТГ грудной клетки, брюшной полости. • Гистологическое исследование лимфоузла.

• • • Инфекционный мононуклеоз: «Заложенность» носа. Гнойная ангина. Увеличение заднешейных лимфоузлов. Крапивница. Спленомегалия. Информативный метод исследования: • Ан. мазков крови -лимфоцитоз, мононуклеары в крови. • Серологические реакции.

Бруцеллез. • Лимфоаденопатия. • Корешковая неврологическая симптоматика. • Миалгии. • Диагностические методы исследования: • Профанамнез. • Серологические исследования крови.

Трихинеллез. • Признаки гастроэнтерита. • Отек век и лица. • • Диагностические методы исследования: Эозинофилия. Серологические исследования крови. Биопсия мышц.

Иммуноопосредованные заболевания. • Диффузные болезни соединительной ткани. • Системные васкулиты. • Заболевания кишечника.

Ревматическая лихорадка. • Кардит (вальвулит преимущественно митрального, реже аортального клапана), артрит (мигрирующий полиарит преимущественно крупных и средних суставов), хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки • Лихорадка, артральгии, абдоминальный синдром, серозиты. • Информативный метод исследования: • Данные, подтверждающие предшествующую стрептококовую инфекцию (А-стрептокк культура выделенная из зева, А-стреп. антиген, повышающиеся АСЛ-О, анти-ДНКаза В • осторофазавые реактанты (СРБ), • ЭХО-КГ, • Об. ан. крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (системный вариант). _ • Артрит, продолжительностью 3 месяца и более • Артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и более. • Симметричное поражение мелких суставов. • Контрактуры. • Теносиновиит или бурсит. • Региональная мышечная атрофия. • Утренняя скованность. • Ревматоидное поражение глаз. • Ревматические узелки. Информативный метод исследования: • Положительный РФ. • Положительные данные биопсии, УЗИ, рентгенография суставов,

Субсепсис Вислера-Фанкони. • Лихорадка в ранние утренние часы с ознобом, гектическое падение температуры с проливным потом • Аллергическая сыпь ( « линейная» ) на фоне лихорадки. • Лимфоаденопатия. • Артральгии. • Спленомегалия. • Суставной синдром отсрочен на 2 -3 года. • Информативный метод исследования: • Положительный РФ. • Нейтрофильный лейкоцитоз.

Дерматомиозит. • Эритематозная «гелиотропная» сыпь, • феномен Рейно, • нарастающая слабость в проксимальных группах мышц, миалгии, • дисфагия, аспирационные пневмонии. • симметричный артрит. • Информативный метод исследования: • АСТ, креатинфосфокиназа в крови, электромиография, биопсия мышц.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА. • • • Кожная эритема ( «бабочка» , зона «декольте» ). Фоточувствительность. Алопеция. Проявления васкулита. Полисерозиты. Лимфоаденопатия. Артралгии и артрит. Висцеральные поражения. Гломерулонефрит. Тромбоцитопеническая пурпура. Поражение цнс. Информационные методы исследования: • Исследование крови на антинуклеарный фактор, антитела к ДНК. • Ан крови : цитопения. • м

Узелковый полиартериит. • • • Мононеврит или полиневрит. Ишемическое поражение кишечника. Похудание. Синдром артериальной гипертензии. Боли в суставах и/или мышцах. Информативный метод исследования: Об ан крови: нейтрофильный лейкоцитоз, >СОЭ. Ангиография: аневризмы мелких и средних артерий. Очаговая сосудистая деформация печеночных, почечных и др. артерий. Биопсия: деструктивно-пролиферативный васкулит мелких и средних артерий мышечного типа.

Болезнь Кавасаки. • Гиперемия конъюнктив. • Поражение слизистой губ (сухие, красные, потрескавшиеся) и полости рта (малиновый язык, гиперемия глотки). • Ладонная и подошвенная эритема • Шелушение кончиков пальцев на 2 -3 неделе заболевания • Полиморфная сыпь. • Увеличение шейных лимфатических узлов. • Дополнительные симптомы: коронариит, аневризма венечных артерий, диарея, гепатомегалия. Информативный метод исследования: Документация инструментально наличие коронариита при наличии клиники.

НЯК • Гемоколит. • Синдром мальабсорбции. • Внекишечные проявления: суставной синдром, поражение глаз, печени, кожный синдром. • Диагностические методы исследования: • RRS ( контактная кровоточивость), гистологическое исследование биоптата кишки

Болезнь Крона. • Гемоколит. • Абдоминальный синдром( сужение просвете кишечника). • Синдром мальабсорбции. • Сужение анального отверстия, свищи • Внекишечные проявления. Диагностические методы исследования: • Колоноскопия, биопсия

Онкогематологические заболевания.

Острый лейкоз. • • Спленомегалия. Оссалгии, артрит. Язвенно-некротические поражения слизистых. Геморрагический синдром. Информативный метод исследования: Ан. крови -анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз. Бластные клетки на периферии и в миелограмме.

Опухоли брюшной полости. • Анорексия. • Похудание. • Анемия. • Запоры. Диагностические методы исследования: • УЗИ, КТГ брюшной полости

Гемолитические анемии. • Желтушность кожных покровов. • Спленомегалия. • Темная моча. Информативный метод исследования: • Ан. крови – анемия, ретикулоцитоз, непрямая гипербилирубинемия.

Апластические анемии Нарастающая бледность, слабость, потеря аппетита, рвота. Боли в животе. Язвенно-некротичнские изменения полости рта, некротическая ангина. Геморрагический синдром. Информативный метод исследования: Ан крови: панцитопепия. Трепанобиопсия : замещения костного клеточных элементов паренхимы костного мозга на жировую ткань.

Лимфогранулематоз. • • • Ночная проливная потливость. Кожный зуд. Увеличение групп лимфоузлов. Информативный метод исследования: Гистологическое исследование лимфоузла.

Саркоидоз. • Увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов. • Поражение легких, печени. • Узловатая эритема. • Иридоциклиты. Информативный метод исследования: • Отрицательные туберкулиновые пробы. • Гистологическое исследования узла.

Нагноительные процессы. Остеомиелит Синдром интоксикации. Болевой синдром. Локальная симптоматика. Информативный метод исследования: Об. ан. крови –нейтрофильный лейкоцитоз Рентгенологическое исследование

Абсцессы брюшной полости. Интоксикация. Локальная симптоматика. Диагностические методы исследования: • Нейтрофильный лейкоцитоз, анемия. • УЗИ, КТГ брюшной полости, лапароскопия

Абсцесс селезенки. • Наличие инфаркта селезенки. • Левостронний плевральный выпот. Диагностические методы исследования: • УЗИ, КТГ, лапароскопия

Лихорадка в сочетании с поражением легких, плевры и средостения. • • • Пневмонии. Туберкулез легких. Абсцесс легких. Эмпиема плевры. Пневмомикозы. Периодическая болезнь.

Лихорадка с признаками поражения сердечно-сосудистой системы. • • Ревматическая лихорадка. Бактериальный эндокардит. Миксома (чаще левого предсердия). Болезнь Такаясу.

Лихорадка в сочетании с лимфаденопатией. • • • 1. Инфекционный мононуклеоз. 2. Острый лейкоз. 3. Лимфогранулематоз. 4. Реактивный лимфаденит. 5. Саркоидоз. 6. Туберкулезный лимфаденит.

Лихорадка в сочетании с увеличением селезенки. • • Сепсис Абсцесс селезенки. Острый лейкоз. Малярия.

Лихорадка с увеличением печени. • • Хронический активный гепатит. Холангит. Абсцесс печени. Метастатическое поражение печени.

Лихорадка в сочетании с лейкопенией. • • • Иммунный агранулоцитоз. Периодическая нейтропения. Миелотоксический агранулоцитоз.

Лихорадка с мочевым синдромом. • Пиелонефрит. • Туберкулез мочевой системы.

Лихорадка с суставно-мышечным синдромом

• • Ревматическая лихорадка. ЮРА. СКВ. Дерматомиозит. Узелковый полиартериит. Трихинеллез. Бруцеллез.

Лихорадка в сочетании с болями в животе. • Опухоли различной локализации (кишечник, поджелудочная железа, забрюшинное пространство и др. ) • Абсцессы в брюшной полости. • Туберкулезный мезоаденит. • НЯК. • Болезнь Крона.

Лихорадка в сочетании в анемией. • Апластическая анемия. • Гемолитическая анемия. • Нагноительные процессы( абсцессы, апостематозный пиелонефрит, эмпиема).

Лихорадка в сочетании с кожным синдромом. • Лекарственная аллергия. • Рожистое воспаление (гиперемия с четкими границами, припухлость, зуд, болезненность, регионарный лимфаденит, эффект от пенициллина). • Узловатая эритема (болезненные багрово-синюшные плотные высыпания, чаще на голенях).

Причины апирогенной лихорадки: • Гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции. • Нейроциркуляторная дистония: -лабильность пульса и АД, -потливость, - эмоциональная неустойчивость, - значительные колебания t (от 0, 2˚С до 1, 6˚С), -ассиметричность при сравнении подмышечной и парадоксальность при сравнении ректальной и подмышечной t ( в норме ректальная выше подмышечной на 0, 8˚С -1, 0˚С).

• • Предменструальная лихорадка. Гипертиреоз. Психоз. Медикаментозная аллергия.

Лекарственная аллергия. • Крапивница. • Отек Квинке. • Экзематозные, буллезные, некротические поражения. • Артралгии. Диагностические методы исследования: Связь с приемом лекарств, Эозинофилия.

Принципы рациональной тактики при лихорадке: • Должны использоваться только безопасные жаропонижающие средства.

Наиболее безопасные антипиретики: Препараты первого ряда • Парацетамол. • Ибупрофен.

• Здоровым детям следует назначать жаропонижающие при температуре не ниже 39 ˚ -39, 5 ˚ С.

• Однако, сели у здорового ребенка на фоне лихорадки независимо от степени выраженности гипертермии появляется ухудшение состояния: • головная боль, • озноб, • миалгии, • бледность и др. симптомы токсикоза антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Группа риска по развитию осложнений при лихорадочных состояниях. • • • Дети : -в возрасте до 2 -х месяцев при температуре выше 38 ˚ С. -с фебрильными судорогами в анамнезе. -с заболеваниями ЦНС. -с хрон. патологией сердца, бронхолегочной системы. -с наследственными метаболическими заболеваниями.

Группы детей Розовая лихорадка Здоровые >39, 0 ˚ -39, 5 ˚ С дети в возрасте старше 2 месяцев Дети из >38 ˚ -38, 5 ˚ С группы риска Бледная лихорадка >38 ˚ С >37, 5 ˚ С

ОКИ новое противовоспалительное средство для снятия боли и снижения температуры Назначается каждому 3 -му пациенту при гриппе и ОРВИ в Италии, нуждающемуся в противовоспалительной терапии

ОКИ лизиновая соль кетопрофена • Производное пропионовой кислоты (ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен и др. ) • Синтезирована компанией Dompé laboratory в Италии • Соединение кетопрофена с аминокислотой лизин – лизиновая соль кетопрофена

ОКИ • Более 15 лет используется в Италии как средство противовоспалительной терапии у пациентов с патологией верхних дыхательных путей и при болевом синдроме различной локализации ОКИ эффективно купирует лихорадку • Жаропонижающее действие ОКИ сравнимо с парацетамолом, но более выраженное, чем у

Жаропонижающее действие ОКИ сравнимое с парацетамолом Жаропонижающее действие Уровень средней Т тела при лечении КЛС и парацетамолом у детей 316 лет. The role of NSAIDs in inflammatory diseases in infants and children. Comparison of ketoprofen lysine salt and paracetamol suppositories Salvioli, Gaslini Vol 27, 1995

Противовоспалительное действие ОКИ -достоверно эффективнее в уменьшении всех симптомов воспаления с первого дня терапии по сравнению с плацебо -превосходящая эффективность и хорошая переносимость по сравнению с нимесулидом -более высокий терапевтический успех по сравнению с нимесулидом

ОКИ эффективно купирует боль, лихорадку и симптомы воспаления • Аналгетическая активность выше и наступает быстрее, чем у парацетамола и ибупрофена • - начало действия через 15 минут • - максимумом через 30 минут после приема первой дозы

Анальгетический эффект ОКИ выше, чем у парацетамола ВАШ, мм fsd Мин. ОКИ оказывает больший терапевтической эффект, чем парацетамол у детей (n=85) и представляется хорошей альтернативой для снижения боли Messeri A. et al. Analgesic efficacy and tolerability of Ketoprofen lysine salt vs paracetamol in common paediatric surgery. A randomized, single-blind, parallel, multicentre trial. Pediatric. Anesthesia 2003; 13: 574 -8

Переносимость ОКИ лучше чем у парацетамола Переносимость как «очень хорошая» The role of NSAIDs in inflammatory diseases in infants and children. Comparison of ketoprofen lysine salt and paracetamol suppositories Salvioli, Gaslini Vol 27, 1995

ОКИ также хорошо переносится как и плацебо • В 2 исследованиях у детей (n=169) в 94, 5% случаев переносимость ОКИ была оценена как отличная и хорошая** • Побочные эффекты <0, 001% случаев*** * Fatti F. Dossier Registrativo, 1991 ** Panerai A. , Pignataro O. Otorinolaringologia 1994; 44 (Suppl. 1): 1 -11 *** OKI granulato per soluzione orale. Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

Острые респираторные вирусные инфекции (в том числе грипп) Лихорадка Часто 37. 7 -40°С Миалгия, артралгия, «ломает» Часто, выраженная Боль в горле Характерно, выраженная Головная боль Характерно, выраженная Часто, выраженный Часто, до 2 -3 недель Кашель (чаще сухой для гриппа) Слабость, снижение аппетита Дискомфорт, болезненные природы заболевания – не Часто, выраженные Вследствие вирусной ощущения за грудиной антибактериальной терапии. показано назначение ОКИ саше благодаря противовоспалительному, Насморк или Заложенность носа Часто анальгетическому и жаропонижающему действию эффективно действует на большинство симптомов

ОКИ саше Кому? Пациенты старше 6 лет при наличии симптомов гриппа, ОРВИ и других проявлений простуды Жар, озноб, головная боль, мышечные боли ( «ломает» ) и Боль в горле и за грудиной, покраснение горла, осиплость голоса Боль в ушах при отите

OKИ саше, 80 мг N 12 гранулы для приготовления раствора для приема внутрь с запахом мяты Единственный из системных форм кетопрофенов, разрешенный к применению в педиатрии Для детей (в возрасте старше 6 лет) — кратковременное симптоматическое лечение воспалительных процессов, сопровождающихся повышением температуры тела и болевыми ощущениями, в т. ч. при заболеваниях опорнодвигательного аппарата и отите; — купирование послеоперационных болей По 1/2 саше (пакету) – детям от 6 до 14 лет Детям от 14 до 18 лет – полную дозу 3 раза в день

OKИ саше, 80 мг N 12 гранулы для приготовления раствора для приема внутрь с запахом мяты Показания Симптоматическое лечение воспалительных процессов, сопровождающихся повышением температуры тела и болью, в т. ч. воспалительных заболеваний верхних отделов дыхательных путей, воспалительных и ревматических заболеваний суставов (как для всех НПВС), в гинекологии, для лечения головной и зубной боли По 1 саше (пакету) Взрослым - 3 раза в день Пожилым пациентам – на усмотрение врача, дозировка может быть уменьшена до 2 пакетов в день На полстакана воды, желательно во время приема пищи

OKИ свечи детские, 60 мг № 10 Показания: Кратковременное симптоматическое лечение воспалительных процессов, сопровождающихся жаром и болевыми ощущениями, в том числе заболевания опорно-двигательного аппарата и отит. Купирование послеоперационных болей. Детям от 6 до 12 лет (вес >30 кг) 1 суппозиторий ОКИ 60 мг 1 -2 раза в день ректально. Детям старше 12 лет до 3 раз в день. Суточная доза не более 5 мг/кг массы тела

ОКИ свечи для взрослых, 160 мг N 10 Показания: Симптоматическое лечение воспалительных заболеваний ассоциирующихся с болью, боли в суставах и мышцах, посттравматические боли Время достижения максимальной концентрации (Тmax) после ректального применения 45 -60 минут, хорошо проникает в синовиальную жидкость и соединительные ткани Доза: 1 суппозиторий 2 -3 раза в день Максимальная суточная доза 480 мг У пожилых пациентов желательно использовать не более 2 суппозиториев в сутки

ОКИ раствор для местного применения Кому? Боль в горле и при глотании, першение и покраснение горла, осиплость голоса при простуде Болезненность и покраснение десен, слизистой оболочки полости рта при гингивитах, глосситах и парадонтозе Язвочки на слизистой полости рта при стоматитах и травмах Боль и нарушение слизистой полости рта после стоматологических вмешательств и удаления зубов

OKИ раствор для местного применения Дозировка: 2 полоскания в день, 1 мл раствора – 16 мг ЛСК На полстакана питьевой воды Для взрослых – 5 впрыскиваний (5 по 2 мл = 10 мл раствора = 160 мг ЛСК) Подросткам старше 12 лет – не более 3 впрыскиваний (96 мг ЛСК) Детям 6 -12 лет – 2 впрыскивания (64 мг ЛСК)

• БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

Преимущество нурофена: • Обладает • жаропонижающим и • противовоспалительным • обезболивающим эффектом.

Жаропонижающий эффект нурофена • Начинается через 30 минут. • По сравнению с парацетамолом более интенсивен и более продолжителен. Белоусов Ю. Б. с соавт. 1997. Коровина Н. А. с соавт. 2006.