Дифференциальная диагностика лихорадки неизвестного происхождения О. Ф. Калев

Дифференциальная диагностика лихорадки неизвестного происхождения О. Ф. Калев профессор, доктор медицинских наук, член-корреспондент Петровской академии наук и искусств

Цель лекции n n Дать определение основных понятий и терминов, связанных повышением температуры тела Рассмотреть классификацию и критерии разных типов лихорадки неизвестного происхождения (ЛНП) Обсудить план обследования при ЛНП Изложить принципы и последовательность дифференциальнодиагностического процесса при ЛНП

n n n Лихорадка - это повышение температуры тела относительно суточных колебаний, обусловленное изменением в терморегуляторном центре (ТРЦ) гипоталамуса при воздействии пирогенов. Гипертермия – это повышение температуры тела без участия ТРЦ гипоталамуса в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей при воздействии на организм высокой температуры окружающей среды (тепловой удар и др. ) или других факторов (гипертиреоз, лекарства) Физиологические колебания температуры тела при физической нагрузке циркадных ритмах, приеме обильной пищи, овуляции, конституциональных особенностях

Механизмы развития лихорадки: Пирогены n n n Пирогенами называют эндогенные и экзогенные вещества вызывающие лихорадку Эндогенные пирогены вырабатываются в организме, чаще всего это инфекция или воспаление, реже инфаркты, некрозы Экзогенные пирогены представлены в основном микроорганизмами, их токсинами и продуктами жизнедеятельности, реже токсическими веществами

Механизмы развития лихорадки: Цитокины n n Экзогенные и эндогенные пирогены стимулируют образование цитокинов: интерлейкины (ИЛ-1 , ИЛ -1β, ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО ), интерферон, которые перестраивают центр терморегуляции гипоталамуса на поддержание температуры на более высоком уровне. Некоторые отводят при этом ключевую роль простагландину Е 2. Цитокинины вырабатываются моноцитами, макрофагами, лимфоцитами, эндотелиальными клетками, гепатоцитами, эпителиальными клетками, фибробластами и многими другими ядросодержащими клетками.

Защитная роль лихорадки n n n Лихорадочная реакция повышает установку (параметры, поддерживающий на постоянном уровне) терморегулирующего центра, гипоталамуса Повышение температуры увеличивает фагоцитарную активность макрофагов, способствует увеличению выработки интерферонов и антител, снижает репликацию некоторых вирусов, стимулирует бактериоцидную активность нейрфилов. Следовательно, лихорадка – один из способов борьбы с инфекцией.

Негативные последствия лихорадки n n n Повышение температуры тела на 1 о. С увеличивает потребление О 2 на 13% Повышениет потребление и потребность в жидкости Вызывает регидратацию Увеличивает расход в энергии Ускоряет катаболизм в мышцах, вызывая тем самым похудание и отрицательный азотистый баланс

Лихорадка опасна для: n n n n Плода; однократный подъем температуры тела выше 37, 8 о. С в 1 триместре беременности удваивает риск пороков развития нервной трубки у плода Детей (судороги, эпиприпадки и др. ) Стариков (стопор, спутанное сознание и др. Больных ИБС (инфаркты, ВКС) Больных ИБМ (мозга) – (ОНМК) Больных ХОБЛ (обострение) Прочих больных (ХПН, печеночной недостаточностью, эпилепсией и т. д. )

Методы исследования при ЛНП n n n n Измерение температуры тела и ее оценка Эпиданамнез Скрупулезное физикальное исследование всех органов и систем Лабораторные данные Инструментальные исследования Специальные исследования Консультации специалистов

Термометрия n n n n Приборы: ртутный, жидкокристаллический и электронный способы: В полости рта (норма – 36, 8 о. С ± 0, 4) В прямой кишке (норма – 37, 3 о. С) В подмышечной впадине (норма – 36, 4 о. С) В паховой складеке у грудных детей (норма – 36, 8 о. С) Во влагалище (для определения времени овуляции (повышается на 0, 6 о) Критерии лихорадки: утренняя(6. 00 -7. 00) температура выше 37, 2 о. С, вечерняя (17. 00 -18. 00) выше 37, 7 о. С.

Методы обязательных исследований при ЛНП n n n n n Общий анализ крови Общий анализ мочи Посев мочи Рентгенография грудной клетки Рентгенография придаточных пазух носа Посев крови Специальные (серологические) исследование на брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз, малярию, лихорадку КУ, бруцеллез, орнитоз, цитомегаловирусную инфекцию, токсоплазмоз, сифилис и др. Проба Манту и другие исследования на туберкулез Анализы на ВИЧ-инфекцию и ЗППП

Методы дополнительных исследований при ЛНП СКВ, ревматоидный артрит n УЗИ, КТ, изотопные исследования n Термография n Лапароскопия n Другие эндоскопические исследования n Биопсия лимфоузлов, кожи, печени, трепанобиопсия с гистологическим исследованием n Прочие n

Критерии лихорадки неизвестного происхождения (ЛНП) Petersbdorf R. G. , Beeson P. B. (1961), Murtagh J. (1998) и другие относят к ЛНП случаи: n продолжительность лихорадки более 3 недель; n температура выше 38 о. С; n причина лихорадки остается невыясненной после тщательного обследования в течение недели в стационаре.

Модифицированные нами критерии классической ЛНП n n Температура тела выше нормы, т. е. выше 37, 2 о. С При субфебрильной лихорадке (37, 2 -37, 9 о. С) продолжительностью более 3 недель после недельного обследования в поликлинике причина лихорадки остается неизвестной При постоянно высокой температуре (38 о-39, 9 о. С) в течение 5 дней наблюдения и обследования в амбулаторных условиях лихорадка остается неизвестной При постоянно очень высокой температуре (40 о и выше) в течение 3 дней наблюдения в амбулаторных условиях (дома) или в стационаре причина остается неизвестной.

Классификация лихорадки неясного происхождения n n n Durck D. T. , Street A. C. (1991) предложили разделить ЛНП на четыре формы: Классическая ЛНП Больничная ЛНП у больных нейтропенией ЛНП у вич-инфицированных

Критерии классической лихорадки неизвестного происхождения n n n Продолжительность лихорадки более 3 недель Температура тела выше 38 о. С 1 неделя тщательного амбулаторного наблюдения и обследования Либо 3 визита к врачу Либо 3 суток обследования в стационаре Причина лихорадки остается неизвестной

Критерии больничной лихорадки неизвестного происхождения (БЛНП) n n До и в момент госпитализации температура тела была нормальной Не было признаков инфекции Повторное повышение температуры тела в стационаре выше 38 о Причину лихорадки не удалось установить в течение 3 суток обследования в стационаре

Причины больничной лихорадки неизвестного происхождения n Нераспознанная больничная инфекция Катетерная инфекция Скрытые очаги инфекции n Постинъекционные инфильтраты n Побочное действие лекарств прочие n n n

Критерии лихорадки неизвестного происхождения у больных с нейтропенией n n Количество нейтрофилов менее 500 мкл-1, или Ожидаемое падение до этого уровня в пределах 1 -2 суток Неоднократное повышение температуры выше 38 о. С Причина лихорадки остается неустановленной в течение 3 суток обследования

Причины лихорадки неизвестного происхождения у больных с нейтропенией n n n n Очаговая бактериальная и грибковая инфекция Септический тромбофлебит Катетерная инфекция Кандидоз Аспергиллез Цитомегаловирусная инфекция сепсис

Критерии лихорадки неизвестного происхождения у ВИЧ-инфицированных n n n ВИЧ-инфекция (подтвержденный диагноз Неоднократное повышение температуры тела выше 38 о. С Причину лихорадки не удалось установить в течение 4 недель при амбулаторном обследовании и в течение 3 суток в стационаре

Причины лихорадки неизвестного происхождения у ВИЧ-нфицированных n n n n n Сама ВИЧ-инфекция Токсоплазмоз Цитомегаловирусная инфекция Туберкулез Пневмония Сальмонеллез Криптококкоз Гистоплазмоз Лимфомы Инфекционный эндокардит

Важные дифференциальнодиагностические признаки n n n n Высота лихорадки: Субфебрильная – 37, 2 о. С- 37, 9 о. С Высокая 38 -39, 9 о. С Длительность лихорадки: До 5 дней 6 -10 дней 11 -20 дней 21 -30 дней 30 и более дней 6 месяцев и более

Важные дифференциальнодиагностические признаки n n n Тип температурной кривой Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных поражений Характер поражения органов и систем Эпидемиологическая ситуация Влияние на лихорадку лекарств (антибиотики, жаропонижающие, кортикостероиды, химиопрепараты)

Типы температурных кривых n n n n Постоянная – суточное колебание менее 1 о. С (тифопаратифозные заболевания, лихорадка-КУ, сыпной тиф и др. ) Послабляющая (ремиттирующая) – суточное колебание больше 1 о. С, но менее 2 о. С (орнитоз и др. ) Перемежающаяся – колебания в 3 -4 о. С (малярия и др. ) Возвратная – периоды нормальной и повышенной температуры (возвратный тиф и др. ) Волнообразная (ундулирующая) (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз) Гектическая – колебания 3 -5 о. С (сепсис, генерализованные вирусные инфекции и др. ) Неправильная (атипическая) (сепсис и др. ) Извращенная (инвернтированная) – утренняя температура тела выше, чем вечерняя (сепсис и др. )

Характер органных поражений 1. Экзантема (различная сыпь на теле) 2. Энантема (поражение слизистых оболочек: пятна Филатова при кори, афты при герпангине и пр. ) 3. Гиперемия кожи лица и шеи (симптом «бабочки» при СКВ) 4. Желтуха 5. Геморрагический синдром 6. Воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей 7. Пневмония 8. Тонзиллит 9. Лимфоденопатия 10. Гепатомегалия 11. Спленомегалия 12. Изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты) 13. Суставы, мышцы, кости 14. Внутренние органы 15. ЛОР-органы 16. Глаза 17. Мочеполовая система 18. Прочие органы и системы

Причины кратковременной лихорадки до 5 дней n n n ОРВИ Другие инфекционные болезни Пневмония Тонзиллит (ангина) Инфекции мочевых путей, особенно у женщин

Причины лихорадки средней продолжительностью 6 -20 дней (14 дней) n n n n Грипп Синусит Инфекционный мононуклеоз Энтеровирусные инфекции Инфекционный эндокардит Периодонтит Болезни печени и желчных путей Абсцессы различных органов Острый сальпингоофорит, эндометрит Цитомегаловирусная инфекция Лаймская болезнь Эндемические инфекции (брюшной тиф, амебиоз, малярия) Зоонозы: бруцеллез, лихорадка-КУ, лептоспироз, орнитоз Лекарственная аллергия

Причины ЛНП, продолжительностью более 21 дня и/или любой продолжительности I. Инфекции (40%) II. Злокачественные опухоли (30%) III. Болезни костно-мышечной системы, соединительной ткани, иммунные болезни (20%) IV. Эндокринные нарушения V. Прочие редкие заболевания VI. Нейрогенные вегетативные и конституционные лихорадочные состояния VII. Симуляция

I. Инфекции n n Заболевания относящиеся к компетенции инфекциониста, требующие консультации и/или госпитализации и подачи КЭС: бактериальные, вирусные, хламидийные, риккетсиозы, протозойные инфекции, сепсис, ВИЧ-инфекция Инфекции, относящиеся к компетенции фтизиатра: легочной и внелегочной туберкулезный сепсис, туберкулез Инфекции, относящиеся к компетенции венеролога: ЗППП (сифилис и др. ), ВИЧ-инфекция, прочие инфекции Неспецифические, локализованные, органные инфекции (-иты, абсцессы, инфильтраты, флегмоны), относящиеся к компетенции соответствующего специалиста (уролога, кардиолога, гинеколога и т. д. )

II. Злокачественные опухоли, наиболее часто диагностируемые при ЛНП Лимфогранулематоз n Лимфомы n Лейкозы n Рак почки n Печеночно-клеточный рак n Рак толстой кишки n Рак легких n Саркома n прочие n

III. Ревматические и иммунные заболевания n n n n n Ревматизм Ревматоидный артрит Синдром Стилла СКВ Дерматомиозит Ревматическая полимиалгия Васкулиты Узловатая эритема Лекарственная аллергия Прочие

IV. Эндокринные нарушения (гипертермия) n n n n Подострый гранулематозный тиреоидит Тиреотоксикоз Феохромоцитома Надпочечниковая недостаточность Гиперпаратиреоз Несахарный диабет Менструальный цикл

V. Прочие редкие заболевания n n n 1. Гранулематозы: Болезнь Крона Гранулематозный гепатит Саркоидоз Срединная гранулема шеи 2. Другие редкие болезни

VI. Нейрогенные, вегетативные, конституциональные нарушения терморегуляции n n Диэнцефальный синдром Нейро-вегетативный субфибриллитет Конституциональные нарушения терморегуляции психогенные

Проба Халло для дифференциальной диагностики ЛНП n n 2 -х часовая термометрия в течение 2 суток Прием амидопирина (парацетамола) по 0, 2 каждые 2 часа до 1, 5 -2 гр. в сутки Если температура снижается, то очаг инфекции и/или воспаление другой природы. Если температура не снижается, то назначают омнопон в течение 2 дней. Снижение или нормализация температуры указывает на ее вегетативное происхождение.

VII. Симуляция лихорадки n n n При подозрении на симуляцию: Осматривают подмышечные впадины (гиперемия) Температуру измеряют двумя термометрами под контролем медперсонала Используют пронумерованные термометры Температуру измеряют в полости рта Измеряют температуру свежевыпущенной мочи Контролируют ЧСС при каждом измерении температуры

Причины ЛНП более 6 месяцев n n n n n Не установлено - 19% Разные - 13% Симуляция - 9% Гранулематозный гепатит – 8% Злокачественные новообразования – 7% Синдром стилла – 6% Инфекции - 6% ДЗСТ – 4% Периодическая болезнь – 3% Вегетативные конституциональные, физиологические колебания – 25%

Наиболее частые причины ЛНП Туберкулез n Инфекционный эндокардит n Болезни печени и желчных путей n Рак легкого n Сепсис n

Сепсис n n n Определение сепсиса как системной воспалительной реакции на инфекцию (СВРИ) весьма неопределенно, так как на любую инфекцию есть системная реакция организма. Синдром СВРИ – когда инфекционный агент не обнаружен не проясняет картину заболевания. Необходимо понять сущность следующих процессов: бактериемия, сепсис, септикопиемия и септицемия

Бактериемия, сепсис, септикопиемия и септицемия n n Бактериемия – это кратковременное появление бактерий в крови при инфекциях и травмах без размножения возбудителя в крови Сепсис – возникает, когда бактерии или грибы размножаются в крови Септикопиемия –гнойные отсевы в различных органах при сепсисе Септицемия – возникает при наличии очага (чаще гнойного) инфекции вследствие появления в крови бактериальных эндотоксинов и продуктов их жизнедеятельности, продуктов распада тканей при воспалении

Входные ворота при сепсисе Травмы, повреждения, манипуляции n Катетеры n Мочевые пути n Половые органы n Кожа n Желчный пузырь Если выявить входные ворота не удается, то говорят о криптогенном сепсисе. n

Алгоритм дифференциальной диагностики лихорадки. Первый шаг. Первый контакт (визит) с пациентом Первый контакт с пациентом Обязательное измерение температуры тела Температура повышена Физиологические колебания Температура нормальная Лихорадка Субфибрильная ≤ 37, 9 о. С Высокая 38 -39, 9 о. С Гипертермия Очень высокая ≥ 40 о. С Амбулаторное наблюдение и обследование в течение недели и более Специфические инфекции Да Нет Тяжелое состояние сразу Неспецифические инфекции Да Нет 5 дней «Д» не установлен Госпитализация в инфекционное отделение да – инфекция есть нет – диагноз не установлен

Решена ли задача первого этапа 1. Причина лихорадки установлена 2. Причина лихорадки не установлена 3. Специфические инфекции исключены 4. Специфические инфекции не исключены 5. Неспецифические инфекции исключены 6. Неспецифические инфекции не исключены Ответственность за решение этих задач возлагается на врача первого контакта: участковый терапевт, педиатр, ВОП и других специалистов

Алгоритм дифференциальной диагностики второго этапа Специфические инфекции Исключены Одновременно параллельно исключают (распознают) II. Злокачестве III. Ревматичеснные опухоли кие забол. Да Нет Нейрогенные Да Нет Продолжить обследование в стационаре IV. Эндокринные симуляция Прочие Да Нет Диагноз лихорадка неизвестной этиологии остается - наблюдение

Общие принципы и положения дифференциальной диагностики заболеваний при ЛНП n n n Персональную ответственность за своевременное распознавание причины лихорадки и этиотропное лечение несет лечащий врач Принцип оптимальной дифференциальной диагностики ЛНП: от больного к книге, от книги к больному, и так до постановки верифицированного диагноза Каждый врач должен иметь в личной библиотеке современное руководство по инфекционным болезням и дифференциальной диагностике

Общие принципы и положения дифференциальной диагностики заболеваний при ЛНП n n n Прежде всего необходимо исключить или диагностировать заболевания опасные для жизни больного и окружающих Если причина высокой лихорадки в амбулаторных условиях не установлена в течение 5 дней – показано направление больного в инфекционное отделение В стационаре причину лихорадки необходимо установить в течение 3 суток При ЛНП необходима консультации инфекциониста, фтизиатра, венеролога При локальной инфекции или подозрении на нее обязательна консультация специалиста При неясном диагнозе после консультаций необходимо созвать консилиум

Рекомендуемая литература n n n Зубик Г. М. , Иванов К. С. , Казанцев А. П. , Лесников А. Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Руководство для врачей. Л. : Медицина, 1991. - 336 с. Внутренние болезни по Гинсли Р. Харрисону. Книга первая и книга вторая. Практика. , М, 2002. - 3176 с. Дж. Мерта Справочник врача общей практики. Практика. М. , 1998. - 1230 с.

Спасибо за внимание