Дифференциальная диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ Вакин

Дифференциальная диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ Вакин Т. М. VI курс ФФМ МГУ

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ (LGIB) Массивное - Гематохезия или алая кровь per rectum - Гемодинамическая нестабильность (шок): САД ≤ 90 mm Hg, Ps > 100/min, олигурия Гемоглобин < 60 г/л Самая частая причина - дивертикулёз Умеренное Скрытое - Хроническая микроцитарная анемия - Может проявляться гематохезтей или меленой - Гемодинамически Множество причин стабильный пациент Множество причин

Частые причины LGIB n n n Дивертикулёз толстой кишки Ангиодисплазия Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, занчительно реже болезнь Крона) n n Ишемический колит Инфекционные энтерит/колит (Shigella, Salmonella, E. coli (энтерогеморрагическая), Campilobacter jejuni, Entamoeba histolytica) n n Новообразования (полипы, карцинома) Аноректальные заболевания (геморрой, анальные трещины, фистулы)

Редкие причины LGIB n Лучевой энтерит/колит (особенно при сочетании с химиотерапией) n n n n Дивертикулез тонкой кишки Меккелев дивертикул Толстокишечный/ректальный варикоз Солитарная ректальная язва Болезнь (язва) Дьелафуа тонкой/толстой кишки Васкулиты Инвагинация Эндометриоз

Lower Gastrointestinal Bleeding in Adults Percentage of Patients (n=4410) Diverticular disease • Diverticulosis/diverticulitis of small intestine • Diverticulosis/diverticulitis of colon 60% Inflammatory bowel disease • Crohn disease of small bowel, colon, or both • Ulcerative colitis • Noninfectious gastroenteritis and colitis 13% Benign anorectal diseases • Hemorrhoids • Anal fissure • Fistula-in-ano 11% Neoplasia • Malignant neoplasia of small intestine • Malignant neoplasia of colon, rectum, and anus 9% Coagulopathy 4% Arteriovenous malformations (AVMs) 3% TOTAL 100% Source: Vernava AM, Longo WE, Virgo KS. A nationwide study of the incidence and etiology of lower gastrointestinal bleeding. Surg Res Commun. 1996; 18: 113 -20.

Причины LGIB у детей и подростков Инвагинация n Полипы n Воспалительные заболевания, в т. ч. инфекционные n Меккелев дивертикул n

Диагностика 1. Синдромальный диагноз 2. Топический диагноз 3. Нозологический диагноз

Анамнез

Важные диагностические процедуры Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд: кровь в желудке ЭГДС n Пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия n

Основные методы диагностики Колоноскопия n Сцинтиграфия n Ангиография n

Колоноскопия Возможна только у гемодинамически стабильного пациента не с массивным кровотечением n Необходима подготовка кишечника n Возможно лечение: клиппирование, термо/фотокоагуляция, обкалывание адреналином n

Сцинтиграфия Высочайшая чувствительность (0, 1 мл/мин), но низкая специфичность n Используются: меченные 99 m. Tc или 111 In аутологичные эритроциты, коллоидная сера с 99 m. Tc n

Ангиография Возможна как экстренная процедура при массивном кровотечении n Возможность лечения: вазопрессин, эмболизация n Больше осложнений n n При остановившемся кровотечении возможна проба с фибринолитиком (Ретеплпза)

Кровотечение из дивертикула

Способы визуализации тонкой кишки Капсульная эндоскопия n Традиционная (push) энтероскопия n Двухбаллонная энтероскопия n Энтероклизис (высокая бариевая клизма с воздушным контрастированием) n

Капсульная эндоскопия