Дифференциальная диагностика коматозных состояний 1 Кома греч

Дифференциальная диагностика коматозных состояний 1

Кома (греч. Kоmа - глубокий сон) — • наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. 2

Оглушенность– состояние ограниченного бодрствования, которое обычно сочетается с сонливостью; 3

Сопор – • состояние ареактивности, из которого больной может быть выведен только на короткое время при интенсивной повторной стимуляции; 4

Неотложные мероприятия у больного, находящегося без сознания. Лечебные: Диагностические: -Установка системы для в/в. инфузии; -Дыхание: обеспечение постоянного поступления кислорода; -Сердечный ритм, стабилизация; -Декстроза 5% - 50 мл. , затем капельно. -Налоксон=Наркан (наркотики); -Физостигмин, 1 -2 мг. , в/в. ; (противогистамин. , антидепрессанты); -Тиамин, 100 мг. , в/в. (алкоголь); -Гидрокортизон; -L-тироксин. -Дыхательные пути, обеспечен. проходим. ; -Общий осмотр больного по системам; -Поиск симптомов менингита; -Поиск симптомов кровоизлияния в мозг, (в мозжечок). -Забор крови для лабораторных исследований: ОА, электролиты, глюкоза, азот, мочевина, алкоголь, наркотики. -Мочевой катетер: - темп мочеотделения, - анализ мочи (сахар, кетоновые тела, альбумин, наркоточеские в-ва). 5

АНАМНЕЗ • Опрос друзей, родственников; • Доступные медицинск. документы (заболевания в анамнезе: сахарный диабет, эпилепсия, прием лекарств); • Осмотр вещей больного; • Информация о моменте потери сознания; • Профессия больного (опасные для здоровья факторы); 6

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ • Поиск признаков травмы, кровотечения, следов инъекций и признаков инфекционного заболевания. • Визуальные признаки крови и спинномозговой жидкости; • Запаха алкоголя, а также нефтяных и ненефтяных дистиллятов; • Запах ацетона изо рта – кетоацидоз; • Печеночный запах - печеночная энцефалопатия; 7

Причины нарyшения температуры тела у больных, находяшихся без сознания. • Гипотермия: -Длительное пребывание в холоде; -Тяжелые инфекции (особенно у пожилых); -Метаболические нарушения: • Гипопитуитаризм • Микседема • Уремия -Отравления: • Барбитуратами • Этиловым спиртом (острое) • Наркотиками • Производными фенотиазина • Препаратами группы тетрациклина • Трициклическими антидепрессантами - Кардиогенный или септический шок. Гипертермия: -Белая горячка; -Тепловой удар -Инфекция • Сепсис • Менингит -Отравления • Амфетаминами • Антихолинергическими агентами Метиловым спиртом • Никотином • Параальдегидом • Салицилатами (N. B. ) • Сукцинилхолином -Тиреотоксический криз 8

Характер нарушения дыхания: • Нормальное, ритмичное , ровное: - легкая степень, истерия, постэпилептическая кома; • Редкое, ритмичное дыхание: - метаболические нарушения, отравления; • Дыхание Чейн – Стокса: - глубокий уровень комы, тяжелые метаболические отравления, заболевания сердца и легких, отравления морфином; • Ритмичное частое и глубокое дыхание (Куссмауля): - ацидоз, сахарный диабет, уремия, повреждение срединных структур мозга; • Аритмичное дыхание: - поражение продолговатого мозга, предвестник остановки дыхания. 9

Обследование кожных покровов: • Цианоз: гипоксия; • Вишнево-красный цвет: • Кровоподтеки: отравление окисью углерода; травма, внутреннее кровотечение; • Пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь: -менингококковый менингит, инфекции, эндокардит, сепсис. • Желтуха: заболевание печени, печеночная недостаточность. • Следы укусов (насекомых). 10

Обследование головы и шеи: • Осмотр и пальпация головы, шеи, лица – (сосцевидный отросток, барабанная перепонка – симптомы перелома основания черепа) -R –грамма, К. Т. ; • Ригидность шеи спинномозговая пункция (исключения менингита, субарахноидального кровоизлияния). • Симптомы Брудзинского и Кернига раздражение мягкой мозговой оболочки (исключения менингита, субарахноидального кровоизлияния). 11

Обследование глаз: МИДРИАЗ : • Смерть мозга • Тяжелая гипоксия • Отравления: -Антигистаминными препаратами -Атропином -Барбитуратами -Окисью углерода -Кокаином -Цианидами -Этиловым спиртом -Антидепрессантами -Симпатомиметиками МИОЗ : • Отравления: -Ингибиторы холинэстеразы (карбаматными инсектицидами, фосфорорганич. соединениями) -Кофеин -Хлоралгидрат -Грибы -Наркотики -Никотин -Парасимпатомиметики -Пропоксифен • Травма или другие поражения моста 12

Глазное дно: • Отек диска зрительного нерва: -внутричерепная гипертензия (опухоль, абсцесс мозга, инсульт, нарушения оттока спинномозговой жидкости • Кровоизлияния: -кровоизлияние в ЦНС; • Ретинит: -диабетический, уремический. 13

Обследование сердца: Аритмии Молодой возраст Передозировка антидепрессантов Пожилой возраст Электротравма Заболевание сердца Передозировка: -В-блокаторов; -сердечных гликозидов. 14

Лабораторные методы исследования, используемые при диагностике комы. • Общий анализ крови: - кровотечение, инфекция, анемия. • Электролиты крови: - гипо…, гипернатриемия, дегидротация, - гипосекреция АДГ, несахарный диабет. • Глюкоза крови: - гипогликемия, сахарный диабет, Адиссонический криз, микседематозная кома, энцефалопатия Вернике, кетоацидоз, гиперосмолярная, гипергликемич. кома. • Азот, мочевина, креатинин: - уремия. • Аммиак, калий крови: - Печеночеая кома. • Анализ мочи: - инфекция, гипергликемия, отравление. • Анализ спинномозговой жидкости: - менингит, опухоль, ОНМК. • ЛДГ, АСТ, АЛТ, КФК, ЩФ: - печеночная недостаточность, б-ни сердца, травма. • Прмывные воды желудка: - отравления, передозировка препаратов, ЖКК. • Т 3, Т 4, тироксин: - микседематозная кома. • Мазок крови: - малярия. 15

Инструментальные методы: • R-логические: - обзорные, КТ, ЯМРТ. • ЭКГ- мониторирование. 16

ШКАЛА ГРАДАЦИИ КОМЫ (ГЛАЗГО). • ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ: -самостоятельно --------- 4 балла. -на словесную команду ----- 3 балла. -на боль --------------- 2 балла. -отсутствует ------------ 1 балл. • Двигательная реакция: - на словесную команду ------ 6 баллов. - на болевые раздражители - 5 баллов (локализация) - 4 балла (удаление) - 3 балла (сгибание) - 2 балла (разгибание) - 1 балл (отсутствие) • Словесная реакция: - ориентирован и беседует ------ 5 баллов - дезориентирован и беседует - 4 балла - неуместные слова -------- 3 балла - нечленораздельные звуки ----- 2 балла - отсутствует ------------- 1 балл ВСЕГО: 3 – 15 баллов 17

ПРИЧИНЫ КОМЫ (значимость): • • Гипоксия Аритмии Гипогликемия Менингит ОНМК Наркотики Лекарства 18

Терапевтические средства, реакция на которые может указывать на диагноз у больного, находящегося без сознания. Декстроза, 50 мл. 50%, в/венно Гипогликемия Налоксон, 0, 4 мг. , в/венно Отравление наркотиками Физостигмин, 1 – 2 мг. , в/венно Отравление трициклическими антидепрессантами, противогистаминными, антихолинергическими средствами. Тиамин, 100 мг. , в/венно (Алкогольная энцефалопатия (Вернике) Гидрокортизон, 100 мг. , в/венно Аддисонический криз, микседематозная кома L-тироксин, 200— 500 мкг. , в/венно микседематозная кома Кислород, через маску или ИВЛ Гипоксия 19