Дифференциальная диагностика кишечных инфекций Проворова В.

Дифференциальная диагностика кишечных инфекций Проворова В. В.

• Диарея (понос) учащенное, 3 и более раз в сутки, опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений

• Секреторная (неинвазивная) диарея. Основу этого вида диареи составляет усиление секреции натрия и воды в просвет кишечника. При секреторной диарее преобладает преимущественное повреждение эпителия крипт. Примером может служить диарея у больных холерой. Экзотоксин (холероген) проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активизирует фермент аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза из АТФ циклического 3' 5' аденозинмонофосфата (ц. АМФ). Это приводит к значительному повышению секреции воды и электролитов энтероцитами в довольно постоянном их соотношении (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната 1 г калия хлорида в 1 литре воды). Существенная роль в патогенезе такого рода диареи отводится воды активации простагландинов, стимулирующих синтез ц. АМФ. Через энтероциты таким образом происходят значительные потери внеклеточной, в первую очередь внутрисосудистой жидкости, и только в тяжелых случаях это касается и внутриклеточного запаса воды. Важно, что при этом механизмы обратного всасывания воды и электролитов в кишечнике существенно не нарушается, что учитывается при терапии. Стул при таком виде диареи водянистый, обильный. Характерно быстрое нарастание объема испражнений в короткие сроки развития болезни, принимающих нередко характер профузного проноса и приводящее к выраженному обезвоживанию.

• Экссудативная (инвазивная) диарея. Причина такого вида диареи выпотевание в просвет кишечника плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в результате поражения слизистой оболочки толстого и дистального отдела тонкого кишечника воспалительного характера. К инфекционным агентам, обусловливающим развитие гиперэкссудативной диареи, относятся прежде всего представители рода Shigella, некоторые сальмонеллы (чаще S. enteritidis), энтероинвазивные штаммы E. coli и другие. Непосредственной причиной развития патологических изменений в кишечнике в таких случаях является продукция цитотоксического токсина Шига и подобных ему токсинов, а также способность микроорганизмов к инвазии в клетки эпителия. При гиперэкссудативном варианте диареи характерным или даже преобладающим часто бывает синдром колита, характерны примеси слизи, гноя и крови в испражнениях.

• Гиперосмолярная диарея. Развивается при вирусных гастроэнтеритах (в частности, ротавирусной инфекции) и некоторых протозоозах (лямблиоз, криптоспоридиоз). Результатом поражения клеток вирусами или простейшими цилиндрического эпителия ворсинок кишечника является снижение образования в них дисахаридаз (сахаразы, лактазы), обеспечивающих в норме превращение дисахаридов в моносахариды, в виде которых всасывается в кровь основное количество углеводов. Нарушение расщепления дисахаридов и в результате накопление их в просвете кишки обусловливает осмотический эффект, когда осмотическое давление в полости кишки значительно увеличивает, что блокирует всасывание воды и проявляется обильным жидким стулом.

В зависимости от характера водно электролитных потерь дегидратация может быть изотонической, гипертонической и гипотонической. • При ОКИ у взрослых, как правило, наблюдается изотонический тип дегидратации, характеризующийся равными потерями воды и электролитов. Соотношение электролитов и воды в теряемой с испражнениями жидкости сходно с таковым в плазме. • Гипертонический тип обезвоживания характеризуется преимущественной потерей воды. Этот вариант встречается реже, например, при осмотической диарее. • Преимущественная потеря солей определяет развитие гипотонического типа обезвоживания. Этот вариант развивается в тех редких случаях, когда потери с рвотными массами более значительны, чем с испражнениями, что может наблюдаться в ряде случаев при пищевой токсикоинфекции, обусловленной стафилококковой инфекцией, или при диарее, вызванной энтеропатогенным вариантом эшерихий.

Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей Признак стёртая и лёгкая средней тяжести тяжёлая очень тяжёлая 1 -3 4 -6 7 -9 10 и более Стул До 10 раз До 20 раз Более 20 раз Без счёта Рвота До 5 раз До 10 раз До 20 раз Многократная (неукротимая) Жажда Слабо Умеренно выраженная Резко выраженная Неутолимая (или не может пить) Олигурия менее 400 Диурез Норма Снижен мл/с Анурия не более 50 мл ут (20 мл/ч) Судороги Нет Икроножных мышц, Продолжительные и Генерализованные кратковременные болезненные клонические Состояние Удовлетворительное Средней тяжести Тяжёлое Очень тяжёлое Глазные яблоки Норма Запавшие Резко запавшие Слизистые оболочки Влажные Суховатые Сухие, резко гипере рта. язык мированы Дыхание Норма Умеренное тахипноэ Тахипноэ Цианоз Нет Носогубного треугольника Акроцианоз Резко выражен, диффузный Тургор кожи Норма Снижен (кожная складка Резко снижен (кожная складка расправляется расправляется >1 с) >2 с) Пульс Норма До 100 в минуту До 120 в мин Выше 120 в минуту, нитевидный АД сист. мм рт. ст. Норма До 90 60 80 Меньше 60 p. H крови 7. 36 7, 40 7. 36 7. 40 7, 30 7, 36 Менее 7, 3 Голосовое зву чание Сохранено Охриплость голоса Афония Относительная Норма (до 1025) 1026 1029 1030 1035 1036 и более плотность плаз мы Гематокрит, % Норма (40 46%) 46 50 50 55 Выше 55

Возбудители острых кишечных инфекций Бактерии Вирусы Простейшие Сальмонеллы Ротавирусы Лямблии Шигеллы Аденовирусы Дизентерийная амеба Вибрион холеры Калицивирусы Криптоспоридии Кампилобактер Норовирусы Изоспоры Клостридии Энтеровирусы Патогенные штаммы кишечной Коронавирусы палочки Оппортунистические вирусы: Иерсинии цитомегаловирус Микобактерии вирус простого герпеса Условно патогенные микробы (37 родов) Цитробактер Клебсиелла Энтерококк Протей Золотистый стафилококк Гафния Клостридии и др.

5 групп патогенных бактерий рода Escherichia 1. Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) являются возбудителями колиэнтеритов у детей. 2. Энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП) обусловливают дизентериеподобные заболевания детей и взрослых. Наибольшее значение имеют штаммы О 124 и О 151. 3. Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП) вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых, к их числу относят следующие серогруппы О 6, О 8, О 15, О 20, О 25, О 27, О 63, О 78, О 115, О 148, О 159 и др. 4. Энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП) являются возбудителями дизентериеподобных заболеваний как у детей, так и у взрослых. К ним относятся штаммы О 157: Н 7, О 141, продуцирующие шигаподобный токсин (SLT Shigalike toxin). 5. Энтероаггрегативные кишечные палочки (ЭАгг. КП) обусловливают длительно протекающие диареи у детей и взрослых, что связано с прочной адгезией бактерий на поверхности эпителия слизистой оболочки тонкой кишки.

• В начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) следует, в первую очередь, определить : • тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма), • топический диагноз (энтерит, колит, энтероколит и др. ) • тип диареи — инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный.

Симптомы Энтерит Колит Боли в животе Разлитого характера или вокруг Схваткообразные, интенсивные, пупка, меняющейся внизу живота, преимущественно интенсивности, нередко в виде в левой подвздошной области и колик. в проекции прямой кишки Стул Обильный, водянистый, Необильный, объем может пенистый сокращаться (вплоть до «ректального плевка» ) , содержит патологические примеси (слизь, кровь, гной) Форма живота Чаще вздут Может быть втянут Глубокая пальпация выявляет Раздутые газом, урчащие петли Сигмовидная кишка очень тонкого кишечника, шум плеска болезненная, утолщенная, пальпируется в виде тяжа уплотненная, Позывы на акт дефикации Только императивные Императивные и ложные Тенезмы Нет Характерны Чувство неполного Нет Может быть опорожнения кишечника Обезвоживание Характерно Не выражено Неизмененные л ейкоциты в Норма или не более 12 15 в Более 15 в поле зрения кале поле зрения

Мышечные волокна. Их обнаружение при микроскопии свидетельствует о наличии у бо льного недостаточности переваривания белков (креаторея). Непереваренные мышечные волокна свидетельствуют о ахилии (гастрит и тд. ) Переваренные мышечные волокна о недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы (слабо переваренные) или нарушении всасывания в тонком кишечнике вследствие ускоренной перистальтики (энтерит и др. )

• Растительная клетчатка. В норме в препаратах кала можно обнаружить неперевариваемую растительную клетчатку, которая не расщепляется в кишечнике человека и почти в неизменном виде выделяется с калом. Ее количество зависит в основном от характера питания человека. При некоторых патологических состояниях в кале обнаруживается так называемая перевариваемая растительная клетчатка. Основными причинами ее появления в испражнениях является: ускоренная эвакуация пищевых масс из кишечника (диарея любого происхождения); • В этих случаях по попятным причинам в кале может увеличиваться также количество неперевариваемой клетчатки.

• Крахмал. В норме крахмал в кале практически не обнаруживается. Он постепенно переваривается на всем протяжении пищеварительного тракта под действием целого ряда а. милолитических ферментов, присутствующих в слюне, соке поджелудочной железы, кишечном соке и т. п.

Жир и продукты его расщепления (стеаторея). • Нейтральный жир только недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы (снижение активности панкреатической липазы); • Жирные кислоты • недостаточное поступление в кишечник желчи (нарушение процесса эмульгации жира в тонком кишечнике); • недостаточной секреции поджелудочной железы; • бродильной диспепсии • нарушение всасывания жирных кислот в кишечнике за счет ускорения продвижение пищевого химуса (энтериты и др. ). • Мыла - при том же перечне нозологий, но с тенденцией к запорам

• Лейкоциты неизмененные обнаруживают при локализации очага воегд (распадающейся опухоли или др. ) в толстом кишечнике. • Лейкоцитарный детрит воспалительном процессе локализующимся преимущественно в тонком кишечнике.

• Для практикующего врача, в группе ОКИ, важно выделить шигеллез и холеру, так как при диагностике шигеллеза предполагается назначение этиотропной терапии. Лечение пациентов с другими заболеваниями этой группы в большинстве случаев ограничивается патогенетическими и симптоматическими средствами. Верификация холеры требует экстренных эпидемиологических мероприятий

Дифференциально диагностические признаки острых кишечных инфекций Клинический Ротавирусный Холера Острый шигеллез Сальмонеллез признак гастроэнтерит Водянистый, с часто Скудный, иногда Водянистый, неприятным обесцвеченный, бескаловый. с обильный, запахом, часто с Стул цвета рисового примесью слизи пенистый, примесью отвара, иногда и прожилками иногда ярко- зелени, цвета с запахом сырой крови желтого цвета болотной тины рыбы Болезненная С тенезмами. при Дефекация Безболезненная ложными Безболезненная колитическом позывами варианте Часто сильная, Боль в области иногда С Не характерна Часто сильная. Умеренная живота ложными позывами В эпигастрии и меэогастрми; Внизу живота при Локализация и в левой сальмонеллезе - Не характерна Разлитая боли подвздошной в про- области вой подвздошной области

Дифференциально диагностические признаки острых кишечных инфекций Ротавирусны Клинический Острый Сальмонелле й Холера признак шигеллез з гастроэнтери т Многократна До 3 -4 раз в я, водяни стая, При тяжелом я, сутки, чаше Рвота не течении приносящая одновременн приносящая облегчение о с поносом об легчения Урчание в Звучное и Незвучно, Не типично Громко животе постоянное изредка Спазм и Встречаются болезненность Не при Не Характерны сигмовидной отмечаются колитическо отмечаются кишки м варианте Изменения слизистой Гиперемия и Отсутствуют оболочки зернистость мягкого неба Дегидратация Не Типичная Редко

Внешний вид испражнений при холере ( «рисовый отвар» )

Внешний вид испражнений при шигеллезе ( «Ректальный плевок» )

Внешний вид испражнений при амебиазе ( «Малиновое желе» )

Внешний вид испражнений при сальмонеллезе ( «болотная тина» )

Внешний вид испражнений при ротавирусной инфекции

Внешний вид испражнений при стафилококкозе

Эпидемиология q. Источники инфекции — домашние животные и птицы, человек (больной, носитель) — дополнительный источник q. Основной путь заражения при сальмонеллезе — алиментарный q. Сальмонеллы обнаруживаются: у крупного рогатого скота — в 1 5%, у свиней — в 3 20%, у овец — в 2 5%, у кур, уток, гусей — более чем в 50%.

КЛИНИКА Инкубационный период от 1 до 7 дней (чаще 2 3 дня). Классификация q Острая дизентерия: манифестного и бессимптомного течения. Ш Манифестное течение: колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический варианты. По тяжести: легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Ш Бессимптомное течение: субклинический вариант q Хроническая дизентерия: Ø рецидивирующий и непрерывный варианты. Ø

Колитический вариант острой дизентерии Легкая степень тяжести: q интоксикационный синдром умеренно выражен, температура —субфебрильная; q частота дефекации — до 10 раз в сутки; q Стул кашицеобразный, из патологических примесей в стуле — слизь q при ректороманоскопии: катаральный, катарально геморрагический q продолжительность заболевания — до 1 нед.

Колитический вариант острой дизентерии Средняя степень тяжести: q выраженная интоксикация, температура до 38– 39° q частота дефекаций 10– 20 раз в сутки. q стул теряет каловый характер, состоит из слизи с примесью крови; признаки гемоколита — не менее чем у 75 % больных. q при ректороманоскопии: катарально эрозивный, катарально язвенный, фибринозно некротический проктосигмоидит; q продолжительность заболевания 2– 3 нед.

Колитический вариант острой дизентерии Тяжелая степень: qрезко выраженная, длительная интоксикация и тяжелое поражение кишечника; qчастота дефекаций — превышает 20– 25 раз в сутки. У большинства резко выражены признаки гемоколита; qпродолжительность заболевания от 4 нед. до 3 мес.

Осложнения q Инфекционно токсический шок q Смешанный — инфекционно токсический в сочетании с дегидратационным шоком q Острая сердечная недостаточность q Токсическая дилатация толстой кишки q Периколит q Перфорация кишки и перитонит q Обострение геморроя, трещины анального сфинктера, выпадение прямой кишки. q Редко — миокардит и тромбоэндокардит.

Клиника Инкубационный период — от 6 ч до 3 сут. (чаще 12 24 ч). Клинические формы сальмонеллеза: q гастроинтестинальная (локализованная): гастритический, гастроэнтероколитический и энтероколитический варианты; q генерализованная форма: тифоподобный и септический варианты; q бактерионосительство: острое, хроническое и транзиторное;

К характерным клиническим признакам генерализации инфекционного процесса следует относить: • 1. Острое или острейшее начало болезни высокой температуры, сопровождающейся сильными ознобами и миалгиями. • 2. Высокая, упорная и длительная лихорадка (более недели). • 3. Ранние признаки поражения центральной нервной системы: повторная рвота, резкая головная боль, расстройства сознания. • 4. Бледно серая, мраморная окраска кожи. • 5. Любые проявления геморрагического синдрома вследствие развивающего ДВС синдрома (например, рвота типа "кофейной гущи"). • 6. Выраженное и длительное снижение АД, тахикардия, глухость сердечных тонов, плохое качество пульса. • 7. Гепатолиенальный синдром. • 8. Инфекционно токсическая нефропатия.

Тифоподобный вариант генерализованной формы У большинства больных по началу и течению заболевание сходно с брюшным тифом: Ш лихорадка постоянного типа, волнообразная или ремиттирующая, заторможенность, апатичность, Ш лицо бледное Ш у некоторых больных — на 2 3 день появляется розеолезная сыпь с локализацией на коже живота Ш относительная брадикардия Ш живот вздут. Ш увеличение печени и селезенки. Ш длительность лихорадки 1 3 нед.

Септическая форма q В первые дни — тифоподобное течение. q В дальнейшем состояние ухудшается: температура с большими суточными размахами, повторным ознобом и обильным потом. q Вторичные септические образуются в различных органах, гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план: Ш опорно двигательный аппарат: остеомиелиты, артриты Ш септический эндокардит, аортит с развитием аневризмы аорты. Ш холецистохолангиты, тонзиллиты, шейный гнойный лимфаденит, менингиты (обычно у детей) Ш реже — гнойные очаги др. локализаций (абсцесс печени, инфицирование кисты яичника, мастоидит, абсцесс ягодичной области).

Бактерионосительство q Острое носительство — у реконвалесцентов после манифестных форм сальмонеллеза; выделение сальмонелл длительностью от 15 дней до 3 мес. q Хроническое носительстве — при выделении сальмонелл более 3 мес. Для подтверждения диагноза необходимо наблюдение в течение не менее 6 мес. с повторными бак. исследованиями кала, мочи, дуоденального содержимого. Из серологических реакций — РНГА. q Транзиторное бактериовыделение — отсутствие клинических проявлений в момент обследования и в предыдущие 3 мес. , когда положительные результаты бактериологического исследования отмечались 1 2 раза с интервалом один день при последующих отрицательных исследованиях; должны быть отрицательными серологические исследования (РНГА) в динамике.

Принципы лечения острых кишечных инфекций • Лечебное питание • Регидратационная терапия • Дезинтоксикационная терапия • Антидиарейные средства • Тактика этиотропной терапии • Эубиотики

ДИЕТА СТОЛ № 4 Диета пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов при нормальном содержании белка с резким ограничением механических, химических и термических раздражителей желудочно кишечного тракта. Исключены продукты, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике; блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные в воде или на пару, а также очень холодные и горячие блюда Разрешенные к употреблению продукты Запрещенные продукты мелкопорезанные, слегка поджаренные Мучные изделия: любые мучные изделия, кроме сухарики из мучных изделий высшего указанных в пункте 1 разрешенных продуктов. сорта легкий, не жирный бульон (мясной или Супы: крепкие наваристые бульоны, овощные и рыбный). При желании можно добавить молочные супы, любые супы с манную или рисовую крупу, фрикадельки добавлением круп (кроме указанных или постное мясо, приготовленное на выше), овощей или макаронных изделий пару, хлопья яичные или кнели белое куриное мясо, индюшатина, мясо Мясо и птица: большие или жирные куски мяса, кролика, постная говяжья или телячья сосиски, сардельки и колбасы вырезка без жил. Мясо нужно очистить от пленок, жира и сухожилий, если требуется удалить кожу. Можно отварить или приготовить на пару, разрешаются фрикадельки и котлеты. В фарше хлеб заменяют отварным рисом и 2 3 раза хорошо измельчают с помощью мясорубки или блендера. нежирная рыба, кусочками или в виде Рыбное: соленая или жирная рыба, рыбная икра и изделий из фарша, отварная или консервы приготовленная на пару.

ДИЕТА СТОЛ № 4 Разрешенные к употреблению продукты Запрещенные продукты свежий обезжиренный творог, любые Молочное: любые молочные продукты, кроме виды суфле, приготовленные в пароварке указанных в пункте разрешенных продуктов. допускается не много сливочного масла, Жиры: любые жиры и все виды растительного не более 5 г, добавлять в уже готовое масла блюдо. не больше 1 2 в день, вареное или в виде Яйца: жаренное, недоваренное и сырое омлета, приготовленного на пару допускается только как отвар для супа Овощное: любые овощи свежие или отварные гречневая, рисовая, овсяная крупа, Крупы: запрещены пшенка, перловка, ячневая крупяная мука протертая, сваренная на крупа, макароны, фасоль, горох и любые воде или слабом бульоне бобовые нет Закуски: категорически запрещены пюре из яблок, кисель или желе Сладкие блюда и любые ягоды и фрукты в свежем виде, кизиловое, грушевое, черничное из фрукты: сухофрукты, мед, джемы, мармелад и др. черемухи и айвы, желательно без сахара Отвары из сушеной черники, айвы, Напитки: нельзя добавлять молоко в кофе, чай или шиповника, черной смородины, кофе, какао, не пить холодного, не пить черный и зеленый не крепкий чай, иногда какао. С разрешения врача, напитки с газом свежевыжатый фруктовый и ягодный сок разведенный с водой, кроме виноградного, сливового и абрикосового. нет Соусы и специи: любые соусы и специи категорически запрещены

Оральная регидратация • Показания для проведения оральной регидратации начальные проявления диареи, умеренное (1 2 степеней) обезвоживание. Оральная регидратация проводится в 2 этапа. этапа • Продолжительность 1 этапа составляет 1, 5 3 ч. В 80 84% случаев этого достаточно для получения стойкого клинического эффекта. • 2 этап длится 2 3 сут. Клинический эффект наблюдается на 2 е сутки у 15 20%, на 3 и у 2% больных.

• 1 этап ВОСПОЛНЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ПОТЕРЬ • При I степени обезвоживания растворы орального регидратационного состава (ОРС) применяют в объеме 30 -40 мл/кг, • при II-III степенях в объеме 40 -70 мл/кг. Важным, при проведении оральной регидратации, служит объемная скорость введения растворов. • Наиболее выраженный клинический эффект наблюдается при введении 1, 0 -1, 5 л/ч. Снижение скорости до 0, 5 л/ч приводит либо к необходимости перехода на внутривенную регидратацию, либо к удлинению II этапа лечения. Увеличение объемной скорости введения растворов орального регидратационного состава более 1, 5 л/ч. способствует стимуляции рвоты и снижению эффективности терапии. • Температура растворов должна быть не мене 37 -40 °С. • Рекомендуется дробное введение растворов по 1 стакану (200 мл в течение 8 12 мин).

ОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ • -БЕЗСОЛЕВЫЕ РАСТВОРЫ - кипячёная вода, чай, рисовый отвар, изюмовый отвар, каротиновая смесь Название препарата Состав Гастролит натрия хлорид 0, 35 г калия хлорид 0, 3 г натрия бикарбонат 0, 5 г экстракт ромашки сухой 0, 1 г глюкоза 2, 9 г Регидрон натрия хлорида 3, 5 г, калия хлорида 2, 5 г, натрия цитрата 2, 9 г глюкозы 10 г; Гидровит натрия хлорид 0, 47 г калия хлорид 0, 3 г декстрозы гидрат 3, 56 г натрия гидроцитрат 0, 53 г Тригидрон декстроза 5 г калия хлорид 1. 25 г натрия хлорид 1. 75 г натрия цитрат 1. 27 г

II этап поддерживающая терапия • Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности (30 40 мл/кг) + объем патологических потерь со стулом.

Жидкость продолжающихся патологических потерь рассчитывается в динамике наблюдения за больным и состоит из: • 1. Гипертермия – на каждый 1°С свыше 37°С более 6 часов – 10 мл/кг/сутки. • 2. Одышка – на каждые 20 дыханий больше возрастной нормы 15 мл/кг/сутки. • 3. При продолжающимся поносе: умеренном – 40 мл/кг/сутки, сильном – 50– 90 мл/кг/сутки и профузном – 100– 120 мл/кг/сутки. • 4. При парезе кишечника II степени – 20 мл/кг/сутки и III степени – 40 мл/кг/сутки. • 5. При продолжающейся рвоте – от 10 до 30 мл/кг/сутки.

Показания для проведения парентеральной регидратации: • тяжелые формы обезвоживания (3 4 степеней) с признаками гиповолемического шока; • септический шок; • сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией; • олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации; • неукротимая рвота; • потери жидкости с рвотой и диареей, превышающие 1, 5 л/ч; • нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2 х дней лечения; • неэффективность оральной регидратации в течение суток; • сахарный диабет.

Первый этап парентеральной регидратации • Проводится для быстрейшей ликвидации гиповолемии, коррекции метаболического ацидоза и выведения больного из дегидратационного шока. Больному холерой с обезвоживанием II IV степеней • струйно со скоростью 100 120 мл/мин вводят первые 2 -4 л полиионного раствора, подогретого до 38 °С. Затем скорость инфузии снижают до 30 -60 мл/мин. Общий объем инфузии на этом этапе у взрослых, не имеющих серьезной патологии, составляет 7 -10% от их массы тела за 2 ч. Водно-солевая терапия при острых кишечных инфекциях не холерной этиологии должна проводиться • при среднетяжелом течении соответственно 60 -80 мл/мин и 55 -75 мл/кг. • при тяжелом течении со скоростью 70 -90 мл/мин в объеме 60 - 120 мл/кг,

Критерии окончания 1 го этапа регидратации: А. Клинические: • порозовение и потепление кожных покровов (особенно ладоней и стоп); • снижение тахикардии и улучшение свойств пульса; • нормализация артериального давления (АД) с некоторым увеличением пульсового АД. Б. Лабораторные: • нормализация объема циркулирующей крови (норма: 60 75 мл/кг); • нормализация центрального венозного давления (норма: 80 100 мм вод. ст. ); • восстановление нормальных значений относительной плотности плазмы (норма: 1, 023 1, 025).

Второй этап парентеральной регидратации • Для компенсации продолжающихся потерь. • Осуществляют внутривенное капельное введение полиионной жидкости со средней скоростью 5 -10 мл/мин, изменяя ее в соответствии с объемом потерь жидкости больным с рвотой, испражнениями, мочой, измеряемым каждые 2 -3 ч. • Критерия прекращения внутривенной инфузии следующие: восстановление мочеотделения (диурез начинает превышать объем испражнений), появление калового стула и прекращение рвоты. • После прекращения внутривенной инфузии больной переводится на пероральную регидратацию глюкозо солевыми растворами.

Название препарата Состав Трисоль Калия хлорид Натрия гидрокарбонат Натрия хлорид Ацесоль Калия хлорид Натрия ацетат Натрия хлорид Квинтасоль Калия хлорид Кальция хлорид Магния хлорид Натрия ацетат Натрия хлорид Раствор Хартмана Калия хлорид Кальция хлорид Натрия лактат Плазма-Лит 148 Водный Раствор Калия хлорид Магния хлорид Натрия ацетат Натрия глюконат Натрия хлорид Дисоль Натрия ацетат Натрия хлорид

• Неоправданно и назначение 5% раствора глюкозы. Она не устраняет дефицит электролитов, снижает их концентрацию в плазме крови, особенно ионов К+. • Нецелесообразно применение коллоидных растворов с целью регидратации. При введении значительных объемов его развивается гиперосмолярность плазмы крови со вторичным обезвоживанием клеток.

• Следующей задачей служит окончательное купирование клеточной задолженности по электролитам (в первую очередь калия). С этой целью в период реконвалесценции назначают длительный (не менее 1 мес) прием калия аспарагинат + магния аспарагинат в дозе 2 таблетки 3 раза в сутки или других препаратов калия.

Антибактериальная терапия при ОКИ проводится по показаниям. Антибиотики используются для лечения четырех ОКИ. ОКИ • Холера • Шигеллез • Иерсиниозы • Кампилобактериоз

При ХОЛЕРЕ используется доксициклин (в 1–й день по 0, 1 г 2 раза, на 2– 4 сутки по 0, 1 г 1 раз в день). Можно использовать тетрациклин по 0, 3 г четыре раза в день в течение 4 дней. При устойчивости V. cholera к тетрациклину целесообразно применение ципрофлоксацина по 500 мг 2 раза в день в течение 4 дней. Больные с колитическим вариантом ШИГЕЛЛЕЗА При легком и в части случаев при среднетяжелом течения шигеллеза целесообразно использовать фуразолидон по 0, 1 г 4 раза в день в течение 5– 6 дней. Клинический эффект при среднетяжелом течении можно получить от налидиксовой кислоты по 1 г 4 раза в день в течение 5– 7 дней. При тяжелом и в части случаев среднетяжелом течении болезни можно рекомендовать фторхинолоны : • ципрофлоксацин по 500 мг, • офлоксацин по 400 мг, • пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день, 5– 6 дней В наиболее тяжелых случаях применяют сочетание препаратов по следующим схемам: • цефалоспорины II (цефамандол, цефуроксим, цефметазол и др. ) или III поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим и др. ) по 1 г 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в сочетании со фторхинолонами (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день, офлоксацин или пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день); • или аминогликозиды (нетилмицин внутривенно или внутримышечно в суточной дозе 0, 4 г; амикацин – в суточной дозе 0, 9– 1, 2 г, гентамицин – в суточной дозе 240 мг) в сочетании со фторхинолонами.

Поколение Представители энтеро Доза поколения сорбентов I Угольные сорбенты Активированный Внутрь по 1, 0– 2, 0 г 3– 4 раза в сутки, максимальная доза для взрослых уголь до 30 г. – 3 7 дней II Полимерные сорбенты из природных глин Внутрь (разводят в 100 мл воды или запивают), за 1 ч до еды — по 1 Полифепан ст. ложке 3 раза в день 3– 7 дней Взрослым — по 1 пакетику (3 г) 3 раза в сутки, растворяя содержимое Диосмектит каждого пакетика в 1/2 стакана воды. В случае острой диареи возможно удвоение дозы в начале лечения. III Кремниевые, в т. ч. гидрогелевые Внутрь, только в виде водной суспензии! Препарат тщательно размешивают в 1/2 стакана воды. По 1 2 ст. ложке с горкой за 1 ч до Полисорб МП еды или приема других ЛС – 3 4 раза в сутки. Средняя суточная доза для взрослых — 0, 1– 0, 2 г/кг (6– 12 г). Внутрь, за 1– 2 ч до еды или приема других ЛС, запивая водой 1 пакет Энтеросгель или 22, 5 г (1, 5 ст. ложки) псты 3 раза в сутки IV Кремниевые сверх-высокодисперсные Внутрь, за 1 ч до еды, запивая питьевой водой по 3– 4 табл. 3– 4 раза в Белый уголь сутки Внутрь, желательно после предварительного измельчения, запивая Фильтрум СТИ водой, за 1 ч до еды и приема других ЛС по 2– 3 табл. 3– 4 раза в день

Ферментативная терапия Различают следующие группы ферментных препаратов: • Препараты, содержащие панкреатин (панкреатин, пензитал, мезим форте, панзинорм форте Н, креон, панцитрат). • Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие компоненты (фестал, дигестал, энзистал, панзинорм форте). • Препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты (пепфиз, ораза). • Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим, флогензим).

Название препарата Липаза ЕД Амилаза Протеа Дополнительные компоненты FIP ЕД FIP за ЕД FIP Мезим форте 3500 4200 250 Мезим форте 10 000 7500 375 Пензитал 6000 4500 300 Панкреатин (Югославия) 4200 3500 250 Панзим форте (Россия) 3500 4200 250 Панкреофлат с 6500 5500 400 80 мг диметикона (добавляется для усиления диметиконом абсорбции газа в кишечнике и снижения пенообразования) Пангрол 10 000 9000 500 Панкреон 10 000 8000 550 Панцитрат (10 000 ЕД) 10 000 9000 500 Панцитрат (25 000 ЕД) 25 000 22 500 1250 Креон (10 000 ЕД) 10 000 8000 600 Креон (25 000 ЕД) 25 000 18 000 1000 Ликреаза 12 000 14 000 660 Фестал Н 6000 4500 300

Противопоказаны при кишечных инфекциях • В условиях микробной контаминации кишечника происходит деконъюгация желчных кислот, при этом активируется циклический аденозинмонофосфат энтероцитов с развитием осмотической и секреторной диареи. Желчные кислоты вступают в энтеропатическую циркуляцию, метаболизируются в печени, увеличивая на нее нагрузку. Кроме того, желчные кислоты способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую кишечника.

В группу ферментных препаратов растительного происхождения входят: • ораза комплекс амилолитических и протеолитических ферментов грибкового происхождения Aspergillus oryzae (липаза, амилаза, мальтаза, протеаза); • пепфиз грибковая диастаза 20 мг, папаин 60 мг, симетикон 25 мг; • солизим липаза, продуцируемая грибком Penicillum solution (20 000 ЕД); • сомилаза солизим и L амилаза грибная; • юниэнзим грибковая диастаза 20 мг, папаин 30 мг, симетикон 50 мг, активированный уголь 75 мг, никотинамид 25 мг; Ферменты на основе растительного сырья могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности ПЖ, особенно в тех случаях, когда пациент не переносит панкреатических энзимов (аллергия к свинине, говядине), но они в 75 раз менее эффективны, чем препараты животного происхождения.

Классификация пробиотиков • 1 поколение— это монокомпонентные препараты, которые в составе содержат только 1 штамм бактерий — колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин При дисбактериозе 1 степени бифидумбактерин и лактобактерин могут использоваться для коррекции микрофлоры и профилактики заболеваний. Однако, при острых кишечных инфекциях следует сочетать эти пробиотики с прочими биопрепаратами. • 2 поколение — антогонисты самоэлиминирующиеся — споробактерин, биоспорин, бактисубтил Споровые бациллы и грибы не являются составляющей частью микрофлоры, однако, при попадании в ЖКТ они способны проявлять антибактериальные свойства широкого спектра, оказывая противодиарейное и противомикробное действие. Курс лечения не должен быть более 5 7 дней, в дальнейшем к терапии следует подключать пробиотики из нормальной микрофлоры. • Рекомендуются при острых диареях неинфекционного характера, а также при легких формах кишечных инфекций и при субкомпенсированном дисбактериозе.

1 поколение Колибактерин Escherichia coli по 10 15 доз (2 3 флакона) каждые 3 ч в течение 1 2 дней, затем по 5 10 доз (1 2 флакона) 3 раза/сут в течение 3 5 дней Лактобактерин Lactobacillus acidophilus по 6 10 доз (в ампулах 3 и 5 доз) или 6 10 таблеток за 40 60 мин до еды и запивая молоком в 2 3 приема Бифидумбактерин Bifidobacterium bifidum по 2 пакетика 3– 4 раза в сутки во время еды запивая молоком в течение 5– 7 дней Ацилакт Lactobacillus acidophilus за 30 – 40 минут до еды, по 5 доз (1 флакон) 2 – 3 раза в день 2 поколение Споробактерин Bacillus subtilis 534 по 1 мл (17 20 капель) 2 раза в день за 30 40 мин до еды в течение 7 10 сут; Биоспорин Bacillus Subtilis и Bacillus по 2 дозы (флакона) 3 раза/сут в Licheniformis. течение 5 7 дней внутрь, запивая кипяченой водой, за 30 40 мин до еды Бактисубтил Bacillus cereus IP 5832 Внутрь, за 1 ч до еды. 4– 8 капс. в сутки в течение 7– 10 дней Энтерол Сахаромицеты Boulardii по 1 капс. или 1 порошку 1– 2 раза в сутки в течение 7– 10 дней

Классификация пробиотиков • 3 поколение — поликомпонентные препараты, которые включают комбинацию нескольких штаммов бактерий и добавки — Линекс, аналоги Аципол, Бифилиз, Бифиформ и пр. используются для лечения средней степени тяжести острых кишечных инфекций, при тяжелых формах их применяют в составе комплексной терапии • 4 поколение — сорбированные бифидосодержащие пробиотики, это живые бактерии нормофлоры, иммобилизированные на сорбенте — Пробифор, Бифидумбактерин Форте, Флорин Форте. – наиболее эффективные препараты применяют даже при тяжелых формах острой кишечной инфекции. Количество бифидобактерий в Пробифоре наивысшее в 10 раз больше, чем в Бифидумбактерине форте.

3 поколение Линекс Lactobacillus после еды по 2 капс. 3 раза в acidophilus, Bifidobacterium день infantis, Enterococcus faecium Аципол Lactobacillus acidophilus, полисахарид кефирного по 1 капс. 3– 4 раза в сутки за грибка 30 мин до приема пищи Бифилиз за 20– 30 мин до еды по 5 доз Bifidobacterium bifidum + (1 флакон) — 2– 3 раза в сутки Lysocim курсами по 5– 7 (до 10) дней Бифиформ Bifidobacterium longum + по 2– 3 капс. ежедневно, вне Enterococcus faecium зависимости от приема пищи 4 поколение Пробифор Bifidobacterium bifidum, по 2– 3 пак. /капс. 2 раза в сорбированные на день. Курс лечения — 7– 10 активированном угле дней. Бифидумбактерин Форте Bifidobacterium bifidum, по 2 пак. /капс. 2– 3 раза в сорбированные на день. Курс лечения — 10– 14 активированном угле дней. Флорин Форте Bifidobacterii bifidum, Внутрь, во время приема сорбированные на пищи по 2 пак. 3 раза в день 5 активированном угле + – 7 дней Lactobacilli plantarum

Микробиологическая терапия • ПРОБИОТИКИ • ПРЕБИОТИКИ • СИНБИОТИКИ

• Пребиотики Олигофруктоза; Инулин; Галактоолигосахариды; Парааминобензойная кислота; Пантотенат кальция; Лактулоза; Лактитол; Олигосахариды грудного молока; Пищевые волокна (клетчатка); Экстракты водорослей, дрожжей, моркови, картофеля, кукурузы, риса, тыквы и чеснока; Ксилит; Раффиноза; Сорбит; Ксилобиоза; Пектины; Декстрин; Хитозан; Валин; Аргинин; Глутаминовая кислота; Глутатион; Убихинон; Каротиноиды; Витамины А, Е и С; Селен; Эйкозапентаеновая кислота; Лектины

ПРЕБИОТИКИ неперевариваемые ингредиенты пищи, которые оказывают ПРЕБИОТИКИ положительный физиологический эффект на человека, селективно стимулируя необходимый рост или активность кишечной микрофлоры Лактулоза Внутрь по 15– 45 мл/сут. Хилак форте субстрат продуктов Внутрь по 40 60 капель 3 обмена веществ раза/сут Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus Инулин По 2 таблетки 3 р/день во время еды Пантотеновая кислота Внутрь, по 0, 1 0, 2 г 2 4 (витамин В 5) раза в день

СИНБИОТИКИ препараты, полученные в результате рациональной комбинации СИНБИОТИКИ пре и пробиотиков, оказывающей благотворное влияние на здоровье человека Максилак лиофилизат пробиотических бактерий Lactobacillus Внутрь, во время еды по 1 acidophilus LA 14 , Lactobacillus casei CBT ; Bifidobacterium капсуле/сутки. Курс — не lactis BL 04; Lactobacillus paracasei Lpc 37; Lactobacillus менее 10 дней plantarum Lp 115; Lactobacillus rhamnosus GG ; Lactobacillus salivarius Ls 33; Bifidobacterium bifidum BF 2; Bifidobacterium longum BG 7, фруктоолигосахариды Бифидум– пектин яблочный; инулин, олигофруктоза и Внутрь, во время еды по 1 мульти 3 мультипробиотический комплекс — 6 штаммов – 2 капс. 2– 3 раза в день бифидобактерий, относящихся к видам B. bifidum, B. breve, B. infantis. Нормоспектру инулин; олигофруктоза; мультипробиотический комплекс Внутрь, во время еды, м бифидобактерий и лактобацилл — 9 штаммов, относящихся запивая питьевой водой к видам B. bifidum, B. longum, B. adolescentis, L. plantarum, L. по 1– 2 капсулы 2– 3 раза в acidophilus, L. casei; премикс витаминно минеральный, день. стандартизованный по составу (витамины: Е, С, В 1, В 2, В 6, В 12, никотинамид, пантотеновая кислота, фолиевая кислота, биотин; минеральные вещества: цинк, селен) Нормофлорин культуры лактобактерий (Lactobacillus acidophilus) и их Внутрь, во время или Л метаболиты (незаменимые аминокислоты, органические через 1 ч после еды, 1– 2 кислоты, витамины C, E, PP, H и группы B; микроэлементы (K, раза в сутки по 20– 30 мл Na, Ca, Fe, Mg, Cu, Zn, F); пребиотик — лактит (2– 3 ст. ложки) до 14 30 дней

Ветрогонные лекарственные средства ( «пеногасители» ) Название препарата Режим дозирования для детей Симетикон: Внутрь по 1 2 капc, (или 1 2 ч. ложки Эспумизан 40 мг капсулы эмульсии) 3 5 раз/сут во время или Эспумизан 40 эмульсия оральная после еды (3 5 дней) флакон (40 мг/5 мл) Симетон таблетки Внутрь: 1 2 табл, после еды Гаскон Дроп эмульсия Внутрь: по 1 ч. или дес. ложке 1 2 раза/сут Дисфлатил капли д/приема внутрь Внутрь: по 15 20 капель 1 2 раза/сут Диметикон (Цеолат) таблетки Внутрь 1 2 табл, после еды и перед жевательные сном Плантекс Внутрь, после еды, в перерывах между приемами пищи по 1 пакетику до 3 раз в сутки Новорожденные и дети до 1 года: 1– 2 пак. (5– 10 г) в сутки в 2– 3 приема; дети от 1 до 4 лет: 2– 3 пак. (10– 15 г) в сутки в 2– 3 приема.

Неселективные миотропные спазмолитики Ингибиторы фосфодиэстеразы Дротаверин Перорально по 40– 80 мг (1– 2 табл. ) 2– 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 240 мг. В/м, п/к — 2– 4 мл 1– 3 раза в день Папаверин Перорально по 40– 60 мг 3– 4 раза в сутки. Высшая разовая доза — 0, 2 г; суточная — 0, 6 г. П/к, в/м — по 1– 2 мл 2% раствора (20– 40 мг) 2– 4 раза в сутки м Холинолитики Платифиллин П/к — по 2– 4 мг 3 раза в день. Высшая разовая доза — 10 мг, суточная — 30 мг. Дицикловерин В/м по 2 мл однократно (при выраженных болях — повторно, каждые 4– 6 ч). рекомендуемая доза — 80 мг/сут Селективные миотропные спазмолитики Ингибиторы кальциевых каналов Пинаверия бромид (Дицетел) Перорально по 50 мг 3– 4 раза в сутки (до 300 мг/сут Отилония бромид (Спазмомен) Перорально по 40 мг 2– 3 раза в сутки Мебеверин (Дюспаталин) Внутрь, не разжевывая, за 20 мин до еды, запивая водой по 200 мг 2 раза в сутки.

Причиной секреторной диареи, кроме бактериальных инфекций, могут быть: • Гормональноактивные опухоли (карциноид, ВИПома, гастронома и др. ) • Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и ранняя деконъюгация желчных кислот • Лекарственные поражения (секреторные слабительные, препараты простагландинов) • Распространенные формы воспалительных заболеваний кишечника • Соли желчных кислот, гидроокиси жирных кислот • Причиной экссудативной диареи, кроме инфекционных агентов, могут быть: • Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) • Ишемический колит • Лучевой колит • Опухоли толстой кишки • Дивертикулярная болезнь • Острые кишечные инфекции (инвазивные бактериальная и амебная дизентерия) • Туберкулез

• Чрезвычайно ответственна дифференциальная диагностика ОКИ с рядом хирургических болезней. При этом имеются в виду: перфоративная язва желудка, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аппендицит, кишечная непроходимость, острый холецистит, острый панкреатит. • В ряде случаев, особенно при пищевых интоксикациях, необходимо проводить дифференциальную диагностику ОКИ с гинекологическими болезнями: апоплексия яичника, нарушенная внематочная беременность, ранний токсикоз беременных и пельвиоперитонит.

Клинический признак Нарушенная внематочная Пищевые токсикоинфекции беременность Характерный анамнез Задержка месячных и нарушение Употребление менструального цикла недоброкачественной пищи; возможность групповых вспышек Характерное начало заболевания Внезапно, на фоне полного Острое здоровья Температура тела Нормальная или субфебрильная Часто повышенная в первые дни болезни, но может быть нормальной Боль в области живота Выражена ярко локализуется Выражена умеренно, внизу живота и, как правило, схваткообразная, локализуется в односторонняя, характерна эпигастрии или разлитая, не иррадиация в плечо, шею, ведущий симптом лопатку Перкуссия живота Притупление в боковых отделах Без отклонений от нормы живота Пальпация живота Болезненность внизу живота, Незначительная болезненность напряжение передней брюшной при пальпации в эпи или стенки, как правило, отсутствует; мезогастрии, симптом Щеткина симптом Щеткина иногда отрицательный выражен отчетливо Рвота Наблюдается нередко, носит Один из ведущих симптомов, рефлекторный характер обусловленных интоксикацией

Клинический признак Нарушенная внематочная Пищевые токсикоинфекции беременность Диарея Наблюдается редко и носит Наблюдается в 95% случаев, стул рефлекторный характер и связана с жидкий, частый и обильный, отеком прямой кишки, стул возможна примесь зелени и слизи; необильный, чаще без примесей; чувство давления на задний проход нередко отмечается чувство давления отсутствует на задний проход Частота пульса Тахикардия, несоответствие пульса и Тахикардия, соответствующая температуры температура тела, реже брадикардия Артериальное давление Снижено при значительной Снижено при выраженной кровопотере интоксикации и обезвоживании Обморочное состояние Обычно при разрыве трубы и не В подавляющем большинстве случаев характерно при трубном аборте не характерно Интоксикация Не характерна Характерна Обезвоживание Не наблюдается Наблюдается во многих случаях Анемия Характерна и развивается быстро Не характерна Картина крови Прогрессирующее снижение Повышение уровней гемоглобина и гемоглобина и числа эритроцитов , гематокрита при потерях жидкости с увеличенное или нормальное число рвотой и поносом; выражен лейкоцитов, палочкоядерный сдвиг формулы не характерен лейкоцитарной формулы на фоне повышенного или нормального числа лейкоцитов

Клинический признак Ранний токсикоз беременных Пищевые токсикоинфекции Отмечаются погрешности в диете Не характерны Характерны Характерное начало заболевания Постепенное ухудшение Острое Озноб Не характерен Характерен Лихорадка Чаще всего отсутствует, при Характерна, иногда повышение тяжелых формах возможен температуры тела до 38 39 C, субфебрилитет продолжительностью ее 2 5 дней Боль в области живота Не характерна Характерна, локализуется в эпигастрии, различного характера Диарея Не характерна Характерна в 95% случаев, стул жидкий, многократный, иногда с примесью зелени, слизи Ацетонурия Характерна при тяжелом течении Не характерна Принципы терапии Восстановление нормальной Регидратационная терапия функции ЦНС, борьба с полиионными кристаллоидными голоданием и обезвоживанием, растворами общеукрепляющее лечение, психотерапия

Клинический признак Пельвиоперитонит Пищевые токсикоинфекции Характерный анамнез Заражение гонореей, нередко при Погрешности в диете, случайных половых связях возможность групповых вспышек Боль в области живота Основной симптом; резко выражена в Не главный симптом, локализуется первые 2 дня болезни, чаще в эпигастрии или разлитого локализуется в нижней части живота характера; чаще схваткообразная Напряжение передней Выражено слабо, определяется Не характерно брюшной стенки только в нижней части живота Диарея Возможна, стул не более 5 раз в Ведущий симптом у 95% больных; сутки, продолжительность 1 2 дня стул частый, водянистый, часто с примесью зелени и слизи; продолжительностью до 5 7 суток Артериальная гипотензия Не характерна Характерна Судороги мышц Не характерны Характерны для тяжелобольных конечностей Изменения мышц Не характерны Характерны для тяжелобольных конечностей Изменение женских Гиперемия и отечность слизистой Отсутствуют половых органов оболочки матки и влагалища, гнойные выделения из шеечного канала, болезненность при пальпации матки, ее смещение болезненно,

Клинический признак Острая дизентерия Неспецифический язвенный колит Лихорадка В первые дни болезни до 38 Нередко интермиттирующая 39 или гектическая Пальпация передней Чувствительная, спастически Выраженная болезненность, брюшной стенки измененная сигмовидная спастически измененной кишка в большинстве случаев сигмовидной кишки определяется редко Стул Жидкий с примесью крови и Вида лягушачьей икры, слизи жидкий , с примесью крови, слизи и гноя, иногда вида мясного фарша СОЭ Нормальная Повышена Ректороманоскопия Катарально "Тусклая" слизистая, (колоноскопия) геморрагический, реже отсутствие сосудистого эрозивно язвенный рисунка , выраженная проктосигмоидит контактная кровоточивость, эрозии и язвы без выраженного воспалительного вала Течение болезни Обычно острое, циклическое Хроническое, с частыми

Клинический признак Острая дизентерия Неспецифический язвенный колит Осложнения Редки; возможна перфорация Часты; возможна перфорация кишки и артриты кишки и кишечные кровотечения, развитие сепсиса, перерождение в рак Терапия Эффективность Неэффективность антибиотикотерапии и антибактериальных лечения фторхинолонами, в препаратов , эффективность части случаев сульфапиридазина или фуразолидоном сульфапиридазина с салициловой кислотой Внекишечные (органные) Не характерны Характерны проявления Бактериологическое Выделение шигелл Отрицательное исследование кала

Клинический признак Острый панкреатит Пищевые токсикоинфекции Боль в области живота Ведущий симптом; Не ведущий симптом; постоянная, резкая, иногда схваткообразная, часто нестерпимая, купируется локализуется в эпигастрии только после инъекции или носит разлитой характер, промедола, локализованная , не иррадиирует, может иногда опоясывающего усиливаться перед характера, часто иррадиирует дефекацией в левую половину грудной клетки Рвота Основной симптом ; Не ведущий симптом; может многократная, неукротимая, быть многократной, облегчает не облегчает состояние больного, ее больного, усиливается интенсивность не связана с синхронно с болью в области живота живота Диарея Наблюдается редко (у 2 6% Ведущий симптом; больных), чаще бывает встречается у 95% больных; задержка стула стул жидкий, с примесью слизи и зелени, многократный Парез кишечника Очень часто Не наблюдается

Клинический признак Острый панкреатит Пищевые токсикоинфекции Напряжение передней На ограниченных участках Отсутствует брюшной стенки Пальпация передней Резко болезненная Умеренно болезненная брюшной стенки Повышенная температура Возможно; чаще Характерно в первые дни тела субфебрильная болезни, иногда до 38 39 С Повышение уровня амилазы Характерно Не наблюдается крови и мочи Гипергликемия Встречается редко Не наблюдается Гипербилирубинемия Встречается (невысокий Не наблюдается уровень) Бактериологическое Отрицательные Выделение патогенной или исследование кала и рвотных условно патогенной флоры масс Эффективность промывания Часто вызывает ухудшение Наблюдается улучшение желудка состояния Водно солевая терапия и ее Незначительный эффект Высокоэффективна результаты

Клинический Кровоточащая язва желудка и/или Острые кишечные инфекции признак двенадцатиперстной кишки Употребление недоброкачественной Характерный Наличие язвенного или пищи. Возможность групповых анамнез гастритического анамнеза вспышек Характерна, нередко Не характерна, но если она Боль в области схваткообразная и обычно предшествовала кровотечению, то живота локализуется в эпигастрии или носит прекращается в начале его разлитой характер Характерна. Чаще всего цвета Характерна. Часто с примесью пищи, Рвота «кофейной гущи» , реже с примесью реже с примесью желчи алой крови Жидкий у 95% больных, часто цвета Возможен жидкий в первые 8 24 ч, «болотной тины» , реже цвета позже — черного цвета, часто Стул «мясных помоев» ; иногда дегтеобразный (мелена), реже водянистый, обильный. Возможна темно вишневого цвета примесь слизи Головокружение Не характерно Характерно Потеря сознания Не характерна Характерна Бледность кожи и слизистых Не характерна Характерна

Клинический Кровоточащая язва желудка и/или Острые кишечные инфекции признак двенадцатиперстной кишки Часто повышение до высоких цифр в Возможно повышение через 12 24 ч Температура тела начале заболевания. Нормализация после начала кровотечения. температуры на 2— 5 й день Субфебрилитет в последующие 5 7 сут Характерны при обезвоживании III IV Судороги Не характерны степени и значительной интоксикации Часто повышенный лейкоцитоз, в неко торых случаях нормальное число Снижение показателей гемоглобина и Изменения лейкоцитов, палочкоядерный сдвиг гематокрита, числа эритроцитов, периферической лейкоцитарной формулы влево. умеренный лейкоцитоз, повышенная крови При обезвоживании — увеличение СОЭ гематокрита При тяжелом течении возможно Возможность При тяжелом течении — развитие инфекционно токсического развития шока геморрагичесий шок шока Бактериологически Возможность выделения патогенной е исследования Отрицательные или условно патогенной флоры кала Неотложные лечебные Регидротационная терапия Гемостатическая терапия мероприятия

Клинический признак Острые кишечные инфекции Острый аппендицит Употребление недоброкачественной пищи, Характерный анамнез Без особенностей возможность групповых вспышек Острое — с выраженными Характерное начало синдромами интоксикации, Острое — с появления боли в заболевания обезвоживания и симптомами области живота острого гастроэнтероколита Сильная, постоянная, усиливающаяся при кашлевом Обычно умеренная, толчке, сохраняющаяся или схваткообразная, с усиливающаяся после Характер боли в области локализацией в эпигастрии прекращения диареи. У живота или разлитая. Исчезает некоторых больных раньше или одновременно с начинается в эпигастрии, а прекращением диареи затем перемещается в правую подвздошную область Чаще задержка стула и газов, Жидкий, обильный, но стул может быть Стул зловонный, часто с примесью разжиженным, жидким и зелени, многократный

Клинический признак Острые кишечные инфекции Острый аппендицит Судороги, обезвоживание и Часто наблюдаются в разгаре Отсутствуют озноб заболевания Резкая болезненность в правой Обычно умеренно вздут, подвздошной области с Характерные признаки урчание при пальпации; защитным напряжением мышц выявляемые при осмотре болезненность в эпигастрии или на ограниченном участке, живота разлитая положительные аппендикулярные симптомы В первые 2 сут частая, иногда Возможна в начале заболевания Рвота изнуряющая 1 2 раза в сутки Имеется болезненность в самом Пальцевое низком участке брюшной ректальное Изменений не выявляется полости, при тазовом исследование расположении отростка выраженная Лейкоцитоз Чаще умеренный, иногда В пределах 10 20 x 109/л с периферической гиперлейкоцитоз или тенденцией к нарастанию крови лейкопения Эффективность регидратационной Высокая Отсутствует терапии Методы лечения Регидратационная терапия Оперативное

Клинический признак Острые кишечные инфекции Тромбоз мезентериальных сосудов Патология сердечно сосудистой Употребление инфицированной пищи, Характерный анамнез системы, в первую очередь возможность групповых вспышек атеросклероз и эндокардит Начало болезни Острое Чаще острое, реже постепенное Может быть тяжелым, среднетяжелым Общее состояние Крайне тяжелое и легким Темпы развития Быстрые Бурные болезни Наблюдается очень часто, Рвота Часто, иногда с примесью крови многократная, примеси крови нет У 95% больных, стул водянистый, Часто в раннем периоде, нередко кал с Диарея обильный, с примесью зелени, иногда примесью крови цвета мясных помоев Температура тела Чаще повышенная Нормальная или пониженная Озноб Характерен Не характерен Судороги мышц Характерны при тяжелом течении Не характерны конечностей болезни Ведущий симптом болезни, Умеренно интенсивная, более интенсивная иногда невыносимая без выражена в эпигастрии или разлитая, Боль в области живота определенной локализации и долевой синдром не является ведущим иррадиации, постоянная или в клинической картине приступообразная

Клинический признак Острые кишечные инфекции Тромбоз мезентериальных сосудов Урчание в кишечнике при Выражено Отсутствует пальпации Перистальтика Обычная Отсутствует кишечника Болезненность при Выражена ярко, носит разлитой пальпации передней Чаще всего незначительная характер брюшной стенки Напряжение передней Отсутствует в начальном периоде, брюшной стенки и Отсутствует выражено при развитии перитонита раздражение брюшины Характерна для позднего периода Задержка стула и газов Не характерна болезни Рентгенография органов Нет признаков кишечной Выявляется кишечная непроходимость брюшной полости непроходимости (чаши Клойбера, арки) Динамика состояния в Быстрое улучшение состояния после Прогрессирующее ухудшение зависимости от лечения регидратационной терапии состояния, несмотря на регидратационную терапию

Клинический признак Острые кишечные инфекции Острый холецистит Употребление жирной и острой Характерный анамнез недоброкачественной пищи, пищи. Наличие подобных возможность групповых вспышек состояний в прошлом Схваткообразная, периодическая, Очень сильная, схваткообразная локализуется в эпигастрии или при желчной колике, постоянная и Боль в животе умбиликальной области без нарастающая по интенсивности иррадиации. при воспалении пузыря Отчетливое в правом подреберье. Интенсивность связана с глубиной и распространенностью Напряжение мышц воспалительного процесса в передней брюшной Отсутствует. желчном пузыре и вокруг него. стенки Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Георгиевского Мюсси Многократный жидкий стул у 95% В части случаев задержан. больных. Часто водянистый, с Возможны поносы, особенно при Стул примесью зелени, реже слизи, деструктивных процессах в стенке иногда цвета мясных помоев желчного пузыря

Клинический признак Острые кишечные инфекции Острый холецистит Подвижность не ограничена. При Вынужденное ограничение болях в области живота и подвижности. При перфорации Поведение больного судорогах в конечностях больной пузыря подвижность больного мечется в постели минимальная Регидратационная терапия водно электролитными растворами малоэффективна. Антибиотикотерапия, лед на Эффективность Высокая эффективность правую подреберную область, терапии регидратационной терапии применение спазмолитиков(основа консервативной терапии). По показаниям — оперативное лечение

Клинический признак Острые кишечные инфекции Острая кишечная непроходимость Употребление Ранее проведенные операции на недоброкачественной пищи, брюшной полости, повторные «пищевые Характерный анамнез возможность групповых отравления» , однотипная боль в области заболеваний живота в последние годы, похудание Менее острое начало, часто Характерное начало Острое и внезапное, часто среди полного выявляется продромальный заболевания здоровья период В первом периоде вполне Тяжелое или среднетяжелое в удовлетворительное, во втором и третьем Общее состояние больного начале заболевания, а затем — очень тяжелое в силу интоксикации, быстрое улучшение нарушения гомеостаза и развития перитонита Рубцы на передней брюшной стенке Клинические признаки, Живот обычной формы, после операций, вздутие живота, видимая выявляемые в ходе осмотра метеоризм выявляется редко, кишечная перистальтика, иногда живота видимой перистальтики нет асимметрия, нередко положительный симптом Валя Наблюдается всегда, интенсивная, очень Отмечается часто, порой часто приступообразная. Характерны Боль в области живота схваткообразная. Болевой светлые промежутки между приступами синдром не является ведущим боли. Болевой синдром всегда ведущий «Шум плеска» Не характерен Характерен

Клинический признак Острые кишечные инфекции Острая кишечная непроходимость Отмечается в первые 1 2 дня Вначале она сопровождает приступ боли, Рвота болезни и не связана с а затем возникает часто, порой становится приступами боли неукротимой, с запахом кала Встречается у 95% больных, Встречается редко, как правило, без Диарея иногда с примесью слизи или примесей. Более характерна для высокой крови и зелени кишечной непроходимости Задержка стула и газов Не характерна Характерна Иногда введенным в прямую кишку пальцем ощущается высокое Ректальное исследование Патологии не выявляется внутрибрюшное давление, ампула прямой кишки спавшаяся Часто бывает повышенной в В начале болезни нормальная. Температура тела первые дни болезни, затем Повышается при развитии перитонита нормализуется Динамика состояния в Быстрое улучшение под Постепенное ухудшение, несмотря на зависимости от лечения влиянием регидратации регидратационную терапию Рентгенологическая Нет признаков кишечной Выявляется кишечная непроходимость картина(обзорные снимки непроходимости, скопление газа (чаши Клойбера, арки) брюшной полости) по ходу кишки Методы лечения Регидратационная терапия Оперативное

Клинический признак Острые кишечные инфекции Острый панкреатит Недоброкачественная пища, Связь с употреблением Характерный анамнез возможность групповых вспышек жирной пищи и алкоголя Ведущий симптом. Постоянная, резкая, иногда нестерпимая, Не ведущий симптом. купируется только после Схваткообразная, часто локализуется в инъекции промедола; Боль в области живота эпигастрии или носит разлитой локализованная, иногда характер, не иррадиирует; может опоясывающего усиливаться перед дефекацией характера, часто иррадиирует в левую половину грудной клетки Основной симптом. Не ведущий симптом, может быть Многократная, многократной, облегчает состояние неукротимая, не облегчает Рвота состояние больного, больного, ее интенсивность не связана с болью в области живота усиливается синхронно с болью в области живота Ведущий симптом, встречается у 95% Наблюдается редко (у 2 больных. Стул жидкий, иногда Диарея 6% больных), чаще бывает водянистый, с примесью слизи и задержка стула зелени, многократный

Клинический признак Острые кишечные инфекции Острый панкреатит Парез кишечника Не наблюдается Очень часто Метеоризм Наблюдается редко Очень часто Напряжение передней брюшной Отсутствует На ограниченных участках стенки Пальпация передней брюшной стенки Умеренно болезненная Резко болезненная Характерно в первые дни болезни, Возможно. Чаще Повышение температуры тела иногда до 38 39 °С субфебрильная Повышение уровня амилазы крови и Не наблюдается Характерно мочи Гипергликемия Не наблюдается Встречается редко Встречается (невысокий Гипербилирубинемия Не наблюдается уровень) Бактериологические исследования Выделение патогенной или условно Отрицательные кала и рвотных масс патогенной флоры Часто вызывает ухудшение Эффективность промывания желудка Наблюдается улучшение состояния состояния Водно солевая терапия и ее Высокоэффективна Незначительный эффект результаты

Группа лекарств вызывающих Симптомы поражения Иные побочные действия диарею пищеварительного канала Седативные (ивадал) Боль в животе, тошнота, рвота, Высыпания на коже, зуд, головная понос боль, нарушения координации Транквилизаторы (кассадан) Тошнота, понос возникают в Головная боль, вегетативные начале лечения нарушения, седативное действие Нейролептики (мажептил, Тошнота, рвота, понос Синдром паркинсонизма, аминазин, трифтазин, галопердол, эндокринные расстройства, хлорпротиксен) холестатическая желтуха, фотосенсибилизация, вегетативные нарушения, увеличение массы тела Антидепрессанты (прозак, Редко возникают дискомфорт в Нарушение зрения, аллергические амиксид, триптизол, золофт, животе, анорексия, сухость во рту, реакции, эндокринные аурорикс) рвота, понос нарушения, панкреатит, желудочно кишечное кровотечение Противосудорожные (антелепсин, Понос (может исчезать при Сонливость, преходящие депакин, конвульсовин, тегретол, продолжении лечения) нарушения зрения, диплопия, финлепсин) головная боль, головокружение, атаксия Анорексигенные (изолипан, Понос, тошнота, сухость во рту Сонливость, расстройства сна, кинедрил, минифаж, фастин) (исчезают при продолжении реактивная депрессия, лечения) раздражительность, астения

Группа лекарств вызывающих Симптомы поражения Иные побочные действия диарею пищеварительного канала Н 2 гистаминоблокаторы Понос (возникает редко) Головокружение, нарушение (циметидин, ранитидин, ориентации, сонливость, миалгии, кастрзидин, гистидил, высыпания на коже гиенаметидин, квамател, роксан, тагамет) Миотропные спазмолитики Понос, сухость во рту, тошнота, Беспокойство, нарушение сна, (галидор, эуфиллин) анорексия тремор, судороги, учащенное сердцебиение Препараты висмута (де нол) Тошнота, рвота, учащение Аллергические реакции дефекаций, испражнения темно коричневого цвета Препараты магния (магнесол, Понос (возникает при длительном мегалак) применении в высоких дозах) Сорбитол Понос, частота дефекаций пропорциональна дозе препарата Простагландины (простин Е 2, Понос, тошнота, рвота Гипертонус матки, озноб, препидил) повышение температуры тела, головная боль, головокружение Ионообменные смолы (холести Понос, спазмообразная боль в рамин) животе, метеоризм, снижение аппетита, изжога

Группа лекарств Симптомы поражения Иные побочные действия пищеварительного канала Препараты железа (антиферрин, Понос Высыпания и зуд кожи вифер, гемофер, ировит, ферро градумент) Препараты калия (калий нормин, Понос (возникает редко), тошнота, Крапивница, шум в ушах калинор, калеорид) рвота, метеоризм Муколитики (ацетилцистеин, Понос, тошнота, рвота, ощущение бромгексин, карбоцистеин, переполнения желудка мукопанорал) Диуретики (верошпирон, Понос (возникает редко), тошнота, Нарушение водно солевого гемопрес, диазид, изобар, рвота обмена, головная боль, лазикс, лазилактон) гипотензия, желтуха, нарушение слуха Противоподагрические средства Понос, тошнота, рвота, спаз Васкулиты, нефропатия, (алломарон, аллопуринол, дезу мообразная боль в животе, токсический гепатит, рин, колхицин, метилурит) стеаторея агранулоцитоз, алопеция Гиполипидемические (гевилон, Понос, тошнота, тяжесть в Головокружение, головная боль, гемфиброзил, мевакор, надчревной области, метеоризм судороги, аллергические реакции, клофибрат, ксантиола никотинат) полимиалгия, арт ралгия, тромбоцито и лейкопения Антагонисты кальция (верапамил, Понос возникает редко, Приливы, тахикардия, гипотензия, адалат, кордафлекс, коринфар) ощущение переполнения желудка головная боль, холестаз

Группа лекарств Симптомы поражения Иные побочные действия пищеварительного канала Альфа адреноблокаторы Понос, боль в надчревной Сонливость, заторможенность, (альдомет, метилдофа, дальфаз, области, рвота, сухость во рту постуральная гипотензия, допегит) тахикардия, нарушение функции печени (желтуха), синдром паркинсонизма β адреноблокаторы (анапилин, Понос, нарушение переваривания Бронхоспазм, брадикардия, атенолол, ацебутол, бетапресин, пищи гипогликемия, сонливость, конкор, коргард) нарушение сна Нестероидные Кровавый понос, тошнота, рвота, Пептические язвы в желудке, противовоспалительные спазмообразная боль в животе желудочные кровотечения, (анопирин, ансейд, аспилайт, тромбоцитопения, лейкопения ацилпирин, вольтарен, диклофенак, долобид, дональ гин, ибуклин, ибупрофен, индометацин, кезатон, кеторолак, кетопрофен, клинорил, клофарит, брустан, мотрикс, реводина, релафен, холемин) Пероральные сахароснижающие Понос возникает редко, тошнота, Гепатотоксичность, (буформин, глибен, гликлазид, рвота нефротоксичность, изменение гуарем, даонил, диабетон) формулы крови

Группа лекарств Симптомы поражения Иные побочные действия пищеварительного канала Блокаторы АКФ (каптоприл, Понос (возникает редко) Ортостатическая гипотензия, лотензин, ренитек, тензиомин, головокружение, кожные аллергические эналаприл, рамприл) высыпания, сухой кашель, ангионевротический отек Сердечные гликозиды (целанид, Понос, тошнота, рвота Утомляемость, брадикардия, атриовентри дигоксин, дигитоксин) кулярная блокада, экстрасистолия, головная боль, головокружение, нарушение цветного зрения, снижение остроты зрения, скотома, микропсия, макропсия Антиагреганты (ибустрин, тиклид, Понос, боль в животе, Агранулоцитоз, тромбоцитопения, трентал) тошнота, рвота геморрагии Препараты золота (ауропан, кри Понос Дерматит, лейкопения, альбуминурия, занол) гематурия Препараты половых гормонов Понос, тошнота Головная боль, депрессия, болезненность (минисистон, сандостатин, три молочных желез, маточные кровотечения зистон, эстриол, эстрадиол) Противогрибковые: а) кетоконазол, Понос, незначительная Кожные высыпания, транзиторный клион Д, ламизил, анкотил, тошнота, ощущение холестаз, головная боль, нарушения ЦНС гризеофульвин тяжести в желудке Понос, Гепатотоксичность тошнот а, рвота, б) амфотерицин Б, люцитозин ЖКкровотечения

Группа лекарств Симптомы поражения Иные побочные действия пищеварительного канала Противомалярийные (хлорохин, Понос, рвота, боль в животе Ретинопатия, звон в ушах, хинин) головная боль, нарушение зрения, головокружение, аритмии Противопротозойные Понос (возникает редко), тошнота, Головная боль, сонливость, (метронидазол, клион, флагил) рвота, горький привкус во рту, головокружение, атаксия, отсутствие аппетита, боль в аллергические реакции, животе умеренная лейкопения, темный цвет мочи Противоглистные (вермокс, Понос, боль в животе Аллергические высыпания, декарис, мебендазол, молевак) крапивница, ангионевротический отек Противоопухолевые (алкеран, Понос, сменяющийся запором, Нефропатия, нейропатия, амсидил, винбластин, идфубицин, боль в животе, тошнота изменения в крови кореберон, космеген, лейкеран, меркаптопурин, митоксантрон, онковин)