Скачать презентацию Дифференциальная диагностика кардиалгий Д м н профессор Скачать презентацию Дифференциальная диагностика кардиалгий Д м н профессор

DD_kardialgy_31_03_09.ppt

  • Количество слайдов: 59

Дифференциальная диагностика кардиалгий Д. м. н. , профессор, зав. 3 -й кафедрой внутренних болезней Дифференциальная диагностика кардиалгий Д. м. н. , профессор, зав. 3 -й кафедрой внутренних болезней БГМУ Н. П. Митьковская

Болезни сердца нехороши тем, что первым симптомом часто бывает внезапная смерть…. Майкл Фелпс Эмоциональное Болезни сердца нехороши тем, что первым симптомом часто бывает внезапная смерть…. Майкл Фелпс Эмоциональное напряжение Интеллектуальное напряжение Физические нагрузки > 50% На фоне полного благополучия

ФАКТОРЫ, НЕБЛАГОПРИЯТНО ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ • ВНЕЗАПНОЕ НАЧАЛО ПРИСТУПА Ах, ну ФАКТОРЫ, НЕБЛАГОПРИЯТНО ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ • ВНЕЗАПНОЕ НАЧАЛО ПРИСТУПА Ах, ну почему это всегда в пятницу? • СРОКИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ • ВЫСОКАЯ ЦЕНА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК • НЕДОСТАТОЧНАЯ ГОТОВНОСТЬ ПЕРСОНАЛА К ПРОВЕДЕНИЮ НЕОТЛОЖНЫХ

Факторы, способствующие диагностическим ошибкам тяжесть состояния больного, q отсутствие возможностей v для электрокардиографического v Факторы, способствующие диагностическим ошибкам тяжесть состояния больного, q отсутствие возможностей v для электрокардиографического v лабораторного исследований v динамического наблюдения qнеумения, а порой и нежелания, корректно оценить доступную информацию v о пациенте, v особенностях и характеристиках болевого синдрома v сопутствующей патологии q

Дифференциальный диагноз КАРДИАЛГИЙ ОКС КАРДИАЛГИИ, обусловленные не ОКС Дифференциальный диагноз КАРДИАЛГИЙ ОКС КАРДИАЛГИИ, обусловленные не ОКС

Острый коронарный синдром Под острым коронарным синдромом подразумеваются обострение ишемической болезни сердца, проявляющееся 1) Острый коронарный синдром Под острым коронарным синдромом подразумеваются обострение ишемической болезни сердца, проявляющееся 1) нестабильной стенокардией, 2) формированием инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, 3) формированием инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Эти состояния характеризуются стремительным развитием патологического процесса, представляют серьезную угрозу для жизни больных, отличаются высокой летальностью, требуют быстрой точной диагностики и зкстренного, агрессивного, адекватного лечения.

Оргнизационная тактика при ОКС ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ !!!!! Оргнизационная тактика при ОКС ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ !!!!!

Инструментальная диагностика Øзарегистрировать электрокардиограмму Øпри повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ Инструментальная диагностика Øзарегистрировать электрокардиограмму Øпри повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного, под влиянием нитратов или других средств) Øчрезвычайно информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми", особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка

Лабораторная диагностика определение лейкоцитов, гемоглобина, СОЭ маркеров повреждения миокарда (предпочтительны миоглобин, МВ КФК сердечный Лабораторная диагностика определение лейкоцитов, гемоглобина, СОЭ маркеров повреждения миокарда (предпочтительны миоглобин, МВ КФК сердечный тропонин Т или I)

Troponin I CK-MB Мyogl obin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Troponin I CK-MB Мyogl obin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Лабораторная оценка маркеров повреждения миокарда (предпочтительны сердечный тропонин Т или сердечный тропонин I) Tn. Лабораторная оценка маркеров повреждения миокарда (предпочтительны сердечный тропонин Т или сердечный тропонин I) Tn. I level (ng/m. L) Antman NEJM: 1996

Тип стресс теста Стресс-ЭКГ (ВЭМ) Стресс ЭКГ (Дипиридамол+Чреспищеводная электрокардиостимуляция Стресс-ЭХОКГ (Дипиридамол) Стресс ЭХОКГ (Дипиридамол+атропин) Тип стресс теста Стресс-ЭКГ (ВЭМ) Стресс ЭКГ (Дипиридамол+Чреспищеводная электрокардиостимуляция Стресс-ЭХОКГ (Дипиридамол) Стресс ЭХОКГ (Дипиридамол+атропин) Стресс ЭХОКГ (Добутамин+ВЭМ) - ПМА/ПКА/ОВ Стресс ЭХОКГ (ДП+ЧПЭС) - ПМА/ПКА/ОВ

Характеристика нагрузочных тестов Характеристика нагрузочных тестов

Стресс-Эхо. КГ Стресс-Эхо. КГ

До настоящего времени идеального стресс теста не существует q. Результаты ВЭМ не всегда сравнивались До настоящего времени идеального стресс теста не существует q. Результаты ВЭМ не всегда сравнивались с результатами сцинтиграфии q. В контролируемые клинические испытания включались разнородные группы пациентов с наличием ИБС и без нее q. Коронарография выполнялась не всем пациентам, чтобы доказать наличие ИБС

Чувствительность и специфичность нагрузочных тестов стресс-тесты не всегда позволяют Чувствительность и специфичность нагрузочных тестов стресс-тесты не всегда позволяют "выявить" атеросклеротическое поражение коронарных артерий нередко у больных с нормальными показателями стресс-тестов значения индекса кальцификации коронарных артерий превышают 100, что является показанием к агрессивной интервенционной терапии D. Berman D. et al. , 2004,

Чувствительность и специфичность SPECT (однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда) Чувствительность и специфичность ЭКГсинхронизированной SPECT Чувствительность и специфичность SPECT (однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда) Чувствительность и специфичность ЭКГсинхронизированной SPECT миокарда для диагностики коронарной болезни сердца превышают 90%

Категории пациентов для проведения SPECT миокарда С целью постановки диагноза КБС перфузионная SPECT миокарда Категории пациентов для проведения SPECT миокарда С целью постановки диагноза КБС перфузионная SPECT миокарда должна проводиться у пациентов с умеренным риском заболевания (от 30 до 70%) Для стратификации риска исследование проводится у пациентов как с умеренной и высокой вероятностью болезни, так и с доказанной КБС

SPECT миокарда в стратификации риска Нормальные результаты SPECT (в частности SSS) означают очень доброкачественный SPECT миокарда в стратификации риска Нормальные результаты SPECT (в частности SSS) означают очень доброкачественный прогноз, несмотря на данные ЭКГ и ангиографические находки.

Carotid Ultrasound Common Carotid Plaque Internal Carotid Plaque Carotid Ultrasound Common Carotid Plaque Internal Carotid Plaque

6 mm 2 2. 5 mm 6 mm 2 2. 5 mm

Пределы диагностической информативности коронароангиографии 3. 1 mm Пределы диагностической информативности коронароангиографии 3. 1 mm

Методика проведения исследования Методика проведения исследования

Скрининг коронарного кальция Скрининг коронарного кальция

3 -D реконструкция коронарных артерий при МСКТ. Визуализируются ствол ЛКА, ПМЖА, ПКА по всей 3 -D реконструкция коронарных артерий при МСКТ. Визуализируются ствол ЛКА, ПМЖА, ПКА по всей длине.

Оценка результатов скрининга коронарного кальция КИ 0 Риск осложнений ИБС Очень низкий 1 -10 Оценка результатов скрининга коронарного кальция КИ 0 Риск осложнений ИБС Очень низкий 1 -10 Низкий 11 -100 Умеренный 101 -400 Высокий Более 400 Очень высокий Клиническая значимость Отрицательная предсказательная ценность 90 -95% Применимость Рекомендации Применимо к мужчинам и женщинам старше 40 лет Первичная профилактика Значимая ИБС очень Применимо к мужчинам и женщинам старше 40 лет сомнительна Наибольшее клиническое Возможны значение при наличии минимальные поражения 2 сосудов и стенозы КА более Наибольшее клиническое Вероятны значение при наличии гемодинамически незначимые стенозы поражения 2 сосудов и более КА Наибольшее клиническое Высокая вероятность значение при наличии гемодинамически поражения 2 сосудов и значимых стенозов более Первичная профилактика Модификация факторов риска Активная модификация факторов риска, дополнительные исследования для выявления ишемии миокарда

Дилятация легочной артерии Дилятация легочной артерии

Протокол ведения больного с неинформативной ЭКГ и исходно нормальными ферментами Исследование каждые 4 -8 Протокол ведения больного с неинформативной ЭКГ и исходно нормальными ферментами Исследование каждые 4 -8 часов ЭКГ и лабораторных маркеров Исключение патологии других органов и систем, сопровождающейся кардиалгией ЭКГ с признаками ишемии Эхо. КГ Радионуклидная диагностика с применением нагрузочных тестов КАГ

Высокий риск Возраст > 75 yrs Нарастание симптомов в течение 48 часов Стенокардия покоя Высокий риск Возраст > 75 yrs Нарастание симптомов в течение 48 часов Стенокардия покоя > 20 минут Отек легких, впервые возникшая митральная регургитация Гипотензия, бради-тахиаритмия Преходящие изменения ST> 0. 5 mm Желудочковая тахикардия Повышение тропонина > 10 ug/L Малый или умеренный риск Возраст > 70 лет Инфаркт миокарда в анамнезе/ АКШ/ Кардиоцеребральная патология Затянувшийся приступ стенокардии Стенокардия покоя < 20 min. Инверсия зубца T > 2 mm Патологический зубец Q Повышение тропонина 1 -10 ug/L

Аспирин Клопидогрель Тромболизис Эноксапарин Интервенционные технологии Аорто-коронарное шунтирование Аспирин Клопидогрель Тромболизис Эноксапарин Интервенционные технологии Аорто-коронарное шунтирование

Cвойства rt-PA фибрино-селективна / специфична: • после внутривенного введения алтеплаза остается относительно неактивной в Cвойства rt-PA фибрино-селективна / специфична: • после внутривенного введения алтеплаза остается относительно неактивной в системе циркуляции • активируется связываясь с фибрином сгустка • способна растворять тромбы, устойчивые к другим тромболитикам • не вызывает феномен “обкрадывания фибриногена” rt-PA физиологична и не-антигенна: • не вызывает образования антител • можно назначать повторно • реже возникают гипотензия или шок

Простота и удобство дозировки Метализе 90 кг 10 ml 80– 89 кг 9 ml Простота и удобство дозировки Метализе 90 кг 10 ml 80– 89 кг 9 ml разовый болюс за 5– 10 секунд 8 ml Выбор дозы может основываться на приблизительной оценке массы тела пациента (непосредственное взвешивание не обязательно) 70– 79 кг 7 ml 60– 69 кг 6 ml <60 кг 10, 000 units pack 50 мг Пересчет: 1 мл = 5 мг = 1000 Единиц 8, 000 units pack 40 мг

Ошибки тромболизиса неприменение заведомо эффективных методов оказания неотложной медицинской помощи (отказ от проведения тромболитической Ошибки тромболизиса неприменение заведомо эффективных методов оказания неотложной медицинской помощи (отказ от проведения тромболитической терапии в первые часы инфаркта миокарда с подъемом интервала ST из-за наличия относительных противопоказаний) § Проведение тромболизиса при депрессии интервала ST Прерванный без достаточных оснований тромболизис - прекращение тромболизиса при первых признаках артериальной гипотензии – часто встречающегося побочного эффекта при попытке проведения реперфузии коронарной артерии стрептокиназой Недооценка комбинации относительных противопоказаний

КАРДИАЛГИИ, обусловленные не ОКС КАРДИАЛГИИ, обусловленные заболеваниями сердца и сосудов Перикардиты Миокардиты Пороки сердца КАРДИАЛГИИ, обусловленные не ОКС КАРДИАЛГИИ, обусловленные заболеваниями сердца и сосудов Перикардиты Миокардиты Пороки сердца Кардиомиопатии Расслаивающая аневризма аорты ТЭЛА и т. д. КАРДИАЛГИИ, обусловленные другими заболеваниями

Перикардит qвоспаление соседней париетальной плевры qлокализация за грудиной в нижней ее части qиногда в Перикардит qвоспаление соседней париетальной плевры qлокализация за грудиной в нижней ее части qиногда в области надчревья и левого плеча вследствие раздражения небольшого количества рецепторов диафрагмального нерва qотсутствие иррадиации qболь тупая, монотонная, длится часами и даже днями, усиливается при глубоком дыхании, кашле, движениях и в положении лежа, уменьшаясь в положении сидя с наклоном туловища кпереди qшум трения плевры qконкордантные подъемы сегмента ST дугой книзу на ЭКГ qпри накоплении экссудата эхокардиографические признаки

Сердце, аневризма восходящего отдела аорты Сердце, аневризма восходящего отдела аорты

Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия

Дилятационная кардиомиопатия, Дилятационная кардиомиопатия,

Дефект межпредсердной перегородки Дефект межпредсердной перегородки

КАРДИАЛГИИ, обусловленные не ОКС КАРДИАЛГИИ, обусловленные заболеваниями сердца и сосудов Перикардиты Миокардиты Пороки сердца КАРДИАЛГИИ, обусловленные не ОКС КАРДИАЛГИИ, обусловленные заболеваниями сердца и сосудов Перикардиты Миокардиты Пороки сердца Кардиомиопатии Расслаивающая аневризма аорты ТЭЛА и т. д. КАРДИАЛГИИ, обусловленные другими заболеваниями

 Применяют сочетание вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии легких Вентиляционную сцинтиграфию проводят с помощью радиоактивного Применяют сочетание вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии легких Вентиляционную сцинтиграфию проводят с помощью радиоактивного газа или вдыхаемого аэрозоля меченых частиц. Одновременно или после проводят перфузионную сцинтиграфию. На перфузионной сканограмме эмболия ЛА и ее ветвей характеризуется снижением радиоактивности или образованием «немых» зон.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

Окклюзия одной или двух крупных ветвей Выбухание легочного конуса, расширение тени сердца вправо, резкое Окклюзия одной или двух крупных ветвей Выбухание легочного конуса, расширение тени сердца вправо, резкое расширение и обрубленность корня, «ампутация» сосудистой тени, высокое стояние диафрагмы, расширение тени верхней

Рецидивирующая ТЭЛА Рецидивирующая ТЭЛА

КАРДИАЛГИИ, обусловленные не ОКС КАРДИАЛГИИ, обусловленные заболеваниями сердца и сосудов Пролапс митрального клапана Ревмокардит КАРДИАЛГИИ, обусловленные не ОКС КАРДИАЛГИИ, обусловленные заболеваниями сердца и сосудов Пролапс митрального клапана Ревмокардит Дисгормональное поражение миокарда КАРДИАЛГИИ, обусловленные другими заболеваниями

КАРДИАЛГИИ, обусловленные другими заболеваниями КАРДИАЛГИИ, обусловленные заболеваниями органов грудной клетки Заболевания плевры (плеврит, пневмоторакс, КАРДИАЛГИИ, обусловленные другими заболеваниями КАРДИАЛГИИ, обусловленные заболеваниями органов грудной клетки Заболевания плевры (плеврит, пневмоторакс, опухоли) ХОБЛ Заболевания мышц (синдром большой грудной мышцы) Межреберные невралгии Синдром Титце КАРДИАЛГИИ, обусловленные заболеваниями брюшной полости n n n Холецистит Панкреатит Язвы ЖКТ Тромбоз мезентериальных сосудов Абдоминальное ожирение и т. д.

Острые заболевания органов дыхания qвовлечение в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов Острые заболевания органов дыхания qвовлечение в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов qлокализация в проекции очага поражения или, при раздражении диафрагмального нерва, за грудиной в ее нижней части, острый, колющий характер и связь с дыханием, движением, кашлем qпри плеврите боль может усиливаться во время пальпации qодышка qповышение температуры тела qпризнаки интоксикации qшум трения плевры qпри медиастините загрудинная локализация и чувство стеснения иди давления в груди

Спонтанный пневмоторакс qсвязь боли с дыханием и кашлем qсмещение органов средостения может вызывать тупую Спонтанный пневмоторакс qсвязь боли с дыханием и кашлем qсмещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи qболевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больного больше, чем боль qсочетание коробочного перкуторного тона с резким ослаблением дыхания

КАРДИАЛГИИ, обусловленные другими заболеваниями КАРДИАЛГИИ, обусловленные заболеваниями органов грудной клетки Заболевания плевры (плеврит, пневмоторакс, КАРДИАЛГИИ, обусловленные другими заболеваниями КАРДИАЛГИИ, обусловленные заболеваниями органов грудной клетки Заболевания плевры (плеврит, пневмоторакс, опухоли) ХОБЛ Заболевания мышц (синдром большой грудной мышцы, ) Межреберные невралгии Плечевой периартрит КАРДИАЛГИИ, обусловленные заболеваниями брюшной полости n n n n Холецистит Панкреатит Язвы ЖКТ Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Тромбоз мезентериальных сосудов Абдоминальное ожирение и т. д.

Ожирение - эпидемия XXI века По последним оценкам ВОЗ более миллиарда человек на планете Ожирение - эпидемия XXI века По последним оценкам ВОЗ более миллиарда человек на планете имеют избыточный вес У больных ожирением повышены риски: Риск развития ИБС: у лиц с ИМТ> 25 кг/м 2 - в двое, при ИМТ >29 кг/м 2 - в четверо выше Артериальная гипертония: ассоциируется с ожирением у 75% Риск развития раков и летальности: в 2 -5 раз чаще возрастает рак толстой кишки, простаты, эндометрия, молочной железы Болезни желчного пузыря: 30 % Остеоартрит: 14 % Снижение продолжительности жизни на 2 – 5 лет Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in (при ИМТ>45 на 13 – 20 лет) Adults The Evidence Report. National Institutes of Health. Obesity Research. 1998; 6 (suppl)2: 51 S-209 S. Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost due to obesity.

Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома (психогенные кардиалгии) 1. преобладание множественных и пролонгированных болей; 2. Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома (психогенные кардиалгии) 1. преобладание множественных и пролонгированных болей; 2. отсутствие органической причины боли или при наличии какойлибо органической патологии жалобы больного намного превышают те, которые возможны при данных органических изменениях. Дополнительные факторы: 1. существование временной связи между психологической проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома; 2. существование боли дает возможность пациенту избежать нежелательной деятельности; 3. боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!