Дифференциальная диагностика и лечение ревматоидного артрита и деформирующего

Дифференциальная диагностика и лечение ревматоидного артрита и деформирующего артроза Мультимедийный атлас к практическим занятиям по ревматологии, VI курс

Анкилоз локтевого сустава.

Атрофия межкостных мышц.

Паукообразная кисть

Другие варианты деформации суставов кисти при ревматоидном артрите: а — недеформированный палец б — когтеобразная кисть в — «лебединая шея» г — симптом «пуговичной петли» д — «согнутый палец»

Рентгенограммы суставов при ревматоидном артрите I—IV

Ревматоидный карлик.

Атрофия мышечного аппарата.

Дифференциальная диагностика ревматоидного, ревматического атритов и остеоартроза Диагностичес кий приизнак РА Ревматизм Остеоартр оз 1 2 3 4 Боли всегда интенсивные в умеренные острой фазе Утренняя скованность выражена отсутствует отсутствуе т

Признаки воспа постоянно выражены лишь не выражены, суставов жены в острой фазе или маловыра жены Подвижност ограничена ь суставов ограничена лишь в острой фазе нормальн ая или незначите льно ограничен а

Поражение миокардиоп кардит или атия порок сердца 0 Течение болезни прогрессир суставные ующее явле отсутств ует медленно прогрес ния проходят сирует

Атрофия мышц выражена, про отсутствует слабо выражена не выражена грессирует Связь с очаговой инфекцией выражена

Температур повышена а тела почти всегда повышена нормальн только ая в острой фазе Рентгеногр остсопороз, нет амма суже ние изменения суставов суставной щели, узуры, ан килозы суже ние суставно й щели, экзоостоз ы

соэ заметн о ускоре на ускорена отсут при ствуе обострен т иях Гиперг всегда только в отсут аммагл характе острой ствуе обулин рна фазе т емия

Дифенилами повышена новая реакция повышена отсутствуе т АСЛ 0 повышена в острой фазе В норме может быть повышена

Реакция положит отрицател отрицат Ваалера ельная — Роуза

Диагностические критерии РА 1. Утренняя скованность более 1 часа в течении 6 недель n 2. Припухлость не менее 3 суставов более 6 недель n 3. Артриты лучезапястных, пястно фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов более 6 недель n

n 4. Симметричный полиартрит более 6 недель n 5. Наличие ревматоидных узелков n 6. Наличие ревматоидного фактора n 7. Наличие рентгенологических изменений, типичных для РА

ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ (у 10%) Небольшие (с горошину) безболезненные образования в периартикулярных тканях – на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, затылочной области и др. Цикл развития – 2 -4 недели

Классификация РА Формы Ревматоидный артрит: Полиартрит Олигоартрит Моноартрит РА с системными проявлениями: Синдром Фелти Болезнь Стилла n n 1. 2. 3. q 1. 2.

Ревматоидный фактор n Серопозитивный n Серонегативный

Течение n Быстропрогрессирующие n Медленнопрогрессириующие

Активность n n II – умеренная n n I низкая III – высокая IV ремиссия

Рентгенологическая стадия n I Околосуставной остеопороз n II – то же + сужение суставной щели n III – то же + множественные эрозии n IV – то же + анкилоз

Функциональная способность n n 0 – полностью сохранена I Профессиональная способность сохранена II – профессиональная способность утрачена III – способность к самообслуживанию утрачена

ЛЕЧЕНИЕ 3 этапа: I: лечение активной фазы в стационаре (постельный режим, диета, богатая витаминами) II: лечение в пригородном санатории или ревматологическом кабинете поликлиники III: диспансерное наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике

В лечении РА используют 2 группы препаратов n n 1. Симптоматические – НПВП, уменьшают боль, припухлость в области суставов. 2. Базисные – способны подавлять иммунное воспаление, замедлять прогрессирование деструкции, улучшать функцию суставов.

Базисная терапия Препараты Дозы Метотрексат 15 25 мг в неделю, минимальная доза 10 мг/нед. Доза наращивается с 5 мг/нед постепенно по 5 мг/нед.

Препараты Дозы Лефлуномид Первые 3 дня по 100 мг/сут. , далее по 20 мг/сут. Циклофосфан 200 мг/нед в/м

Препарат Дозы Азатиоприн 100 250 мг/сут Плаквелин (Делагил) 200 400 мг/сут Сульфасалазин 2 3 г/сут. , доза наращиваеться постепенно с 0, 5 г/сут по 0, 5 г в течении 4 6 нед.

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом. n

Распространенность Остеоартроз занимает лидирующее место (60%) среди ревматических заболеваний. Распространенность ОА в популяции(6, 43%) коррелирует с возрастом, достигая максимальных показателей (13, 9%) у лиц старше 45 лет. Женщины болеют ОА почти в 2 раза чаще мужчин.

Основной предполагаемый фактор развития болезни Несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и его возможностями сопротивляться данной нагрузке.

Характерным признаком деструкции хряща при ОА является потеря матриксом гликозаминогликанов (ГАГ) во всех зонах: поверхностной, промежуточной и глубокой. Прогрессирующее уменьшение содержания хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты сопровождается раз-волокнением и расщеплением матрикса с формированием эрозий и трещин различной глубины. Репаративная регенерация неполноценна и проявляется пролиферацией хондроцитов, в которых наблюдаются пикнотические ядра и существенное увеличение числа пустых лакун, что в сочетании с выраженной активностью лизосомальных ферментов свидетельствует о дистрофических и некротических изменениях этих клеток.

Клиническая картина остеоартроза

Узелковый остеоартроз (узлы Гебердена и Бушара)

Кардинальным клиническим симптомом ОА является боль в пораженных суставах при нагрузке. Если в начале болезни артралгии появляются периодически после значительной физической нагрузки и быстро проходят в покое, то по мере прогрессирования ОА интенсивность боли увеличивается, она становится более продолжительной, возникает при любом движении и иногда появляется даже в ночные часы.

Рентгенограмма кистей рук больного с ОА Деструкция суставных поверхностей, остеофитоз и сужение щелей.

Рентгенограмма тазобедренных суставов у больного остеоартрозом

Индекс тяжести гонартроза (М. Leguesne) Боль Баллы Ночная боль: Только при движении или в определенном положении Даже без движений 1 2 Утренняя скованность или боль после вставания с постели менее 15 мин и более Усиление боли после стояния в течение 30 мин Боль возникает при ходьбе только после прохождения определенной дис танции самого начала и затем усиливается Боль или дискомфорт при вставания из положения сидя 1 2 1 Максимальная дистанция при ходьбе без боли Более 1 км, но с ограничениями Около 1 км От 500 до 900 м От 300 до 500 м От 100 до 300 м Менее 100 м С одной палочкой или костылем С двумя палочками или костылями 1 2 3 4 5 6 +1 +2 Наличие трудностей в повседневной жизни Можете ли Вы пройти вверх один пролет ле стницы? Можете ли Вы пройти вниз один пролет лест ницы? Можете ли Вы убрать что либо на нижнюю полку шкафа, стоя на коленях? Можете ли Вы идти по неровной дороге? Испытываете ли Вы стреляющие боли и/или внезапное ощущение потери опоры в поражен ной конечности? 0 2 0 2 иногда 1 часто 2

Индекс тяжести коксартроза (М. Leguesne) Баллы Боль или дискомфорт Ночная боль: только при движениях или в определенном положении 1 даже без движений 2 Утренняя скованность или боль после встава ния с постели менее 15 мин и более 1 2 Усиление боли после стояния в течение 30 мин 1 Боль возникает при ходьбе только после прохождения определенной дис танции с самого начала и затем усиливается 1 2 Боль в положении сидя в течение 2 ч не вставая 1 Макснмальнвя дистанция при ходьбе без боли Более 1 км, но с ограничениями Около 1 км От 500 до 900 м От 300 до 500 м От 100 до 300 м Менее 100 м С одной палочкой или костылем С двумя палочками или костылями Активность на протяжении дня Можете ли Вы, наклонившись вниз, надеть носки? Можете ли Вы поднять предмет с пола? Можете ли Вы подняться на один пролет лестницы? Можете ли Вы сесть в машину? 1 2 3 4 5 6 +1 +2 0 2 0 2

Рентгенограмма коленных суставов у больного остеоартрозом

Критерии остеоартроза: Kellgren n n n 0 — отсутствие рентгенологических признаков; I — сужение суставной щели менее чем на 50%; II— сужение суставной щели более чем на 50%; III —слабая ремодуляция; IV —средняя ремодуляция; V — выраженная ремодуляция.

Критерии диагноза остеоартроза (Беневоленская Л. И. и др. , 1993) Клинические критерии Рентгенологические критерии 1. Боли в суставах, 1. Сужение суставной щели возни кающие в конце дня и/или в первую половину ночи. 2. Боли в суставах, возни кающие после механиче ской нагрузки и уменьша ющиеся в покое. 2. Остеосклероз 3. Деформация суставов за 3. Остеофитоз счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

Критерии диагностики коксаротроза Вариант 1 Боль в тазобедренном суставе в течение более чем половины прошедшего месяца Вариант 2 Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 нед и более Как минимум два из трех критериев: 1)СОЭ<; 20 мм/ч 2) остеофиты головки бедренной кости и/или вертлужной впадины (ренгенологически) 3) сужение суставной щели (ренгенологически) Как минимум 3 из 4 признаков 1) уменьшение наружной ротации 2) боль при внутренней ротации бедра 3) утренняя скован ность 60 мин 4) возраст >50 лет

Лечение. n n n n Лекарственная терапия: «базисные» (хондропротективные) средства; противовоспалительные препараты; 1) нестероидные противовоспалительные препараты; 2) кортикостероиды (внутрисуставно); средства, уменьшающие венозный стаз в субхондральной кости. Физическая анальгезия: иглорефлексотерапия; физиотерапевтические процедуры. Реабилитация больных: медицинская (консервативная и хирурги ческая); социальная.

Стадии ОА, по Kellgren и Lawrence: n n n 0 — отсутствие рентгенологических признаков; I — сомнительная; II — минимальная; III — средняя; IV — выраженная.