Дифференциальная диагностика и лечение инфаркта миокарда Дифференциальная

Дифференциальная диагностика и лечение инфаркта миокарда

Дифференциальная диагностика

Тромбоэмболия легочной артерии • Острое начало, боль в 1/3 случаев, резкая одышка, цианоз, тахикардия, нарушение ритма сердца, шок, позднее температурная реакция, лейкоцитоз, увеличение СОЭ • Кровохарканье, встречается примерно у половины больных. • Электрокардиографическое и рентгенологический методы исследования • Повышается активность изофермента ЛДГ 3, а не ЛДГ 1, нехарактерно существенное повышение содержания миоглобина и КФК • Тромбофлебиты в анамнезе

Острый перикардит • • • боли в области сердца, шум трения перикарда, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ развивается как осложнение ревматизма, туберкулеза, уремии, пневмонии, иногда острых инфекций верхних дыхательных путей не наблюдается иррадиации боли, типичной для ИМ. Связь боли с движениями, с положением больного Боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, тогда как при ИМ предшествует повышению температуры и увеличению СОЭ. При перикардите шум трения перикарда обычно стойкий (может выслушиваться 1— 2 нед и более), громкий, разлитой, тогда как при ИМ (эпистенокардическом перикардите) чаще менее громкий, кратковременный и выслушивается лишь на ограниченном участке. При остром перикардите нередко наблюдается массивный выпот в полость перикарда. На ЭКГ при остром перикардите в отличие от ИМ интервал S—Т приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпуклой, а вогнутой дугой. В I и III отведениях нет дискордантности, характерной для ИМ. Интервал S—Т при перикардите обычно не сливается с зубцом Т в «коронарную волну» , что имеет место при ИМ. Важный дифференциально-диагностический признак — отсутствие при перикардите широкого и глубокого зубца Q

Острые заболевания органов брюшной полости • Абдоминальная форма ИМ заставляет думать о возможности острого гастрита, холецистита, приступа желчнокаменной болезни, прободной язвы желудка, острого панкреатита. • Как и ИМ, все эти заболевания сопровождаются повышенной температурой и лейкоцитозом. • Тщательно собирать анамнез!

• При печеночной колике боль обычно возникает после приема острой и жирной пищи. Она локализуется в правом подреберье, достигает максимума интенсивности в первые минуты и сопровождается тошнотой, нет иррадиации • Напряжение мышц живота при ИМ не бывает таким выраженным и постоянным, как при печеночной колике • Пальпация в правом подреберье увеличенного болезненного желчного пузыря, а также болезненность при пальпации «пузырных» и «печеночных» точек говорит в пользу острого холецистита. • Появление желтухи после болевого приступа подтверждает диагноз желчнокаменной болезни. • Более значительное повышение Ал. АТ, чем Ас. АТ, и повышение щелочной фосфатазы. При печеночной колике повышается активность изофермента ЛДГ 5, Гамма-ГТ • ЭКГ

• При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли обычно наблюдаются только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеют типичной для ИМ иррадиации • выраженное и постоянное напряжение брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины • Исчезновение печеночной тупости • ЭКГ

• Для панкреатита характерны внезапно возникающие острая опоясывающая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне этих болей часто развивается шок с выраженным снижением АД. Наблюдаются также повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ. • На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто имеют место снижение сегмента S—Т ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т. Не бывает изменений, типичных для крупноочагового ИМ. • Выраженный метеоризм и повторная рвота. • Повышение активности изофермента ЛДГ 5. Не увеличивается содержание миоглобина и MB КФК в сыворотке крови.

• Острая пищевая токсикоинфекция нередко приводит к развитию коллапса с резким снижением АД. При этом могут появиться боли в области сердца, которые иногда принимают за ангинозный приступ. Тщательно собранный анамнез и отсутствие характерных для ИМ изменений ЭКГ позволяют исключить диагноз ИМ.

Пневмонии • Левосторонняя пневмония, сопровождающаяся сухим плевритом, может быть причиной ошибочной диагностики ИМ. • Боли в левой половине грудной клетки и в области сердца. Могут иметь место одышка, цианоз, тахикардия. На ЭКГ могут отмечаться нечеткие диффузные признаки изменения миокарда. Заболевание сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. • Боли : нехарактерна их локализация, они не имеют сжимающего характера, типичной для ИМ иррадиации, четко связаны с дыханием и кашлем. • Кашель с мокротой. • Температура повышается с 1 -го дня заболевания, которое часто начинается с озноба. • Данные физикального обследования. • Рентгенологическое исследование. • В отдельных случаях нелеченая пневмония может привести к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Такие больные поступают в стационар в состоянии отека легких, коллапса с диагнозом ИМ.

Левосторонний грудной радикулит • частая причина гипердиагностики ИМ. Отличить ИМ довольно легко. Боль при грудном радикулите четко связана с актом дыхания, движениями, изменением положения тела. Отмечается выраженная болезненность при пальпации паравертебральной области, по ходу межреберных нервов. Результаты физикального обследования больного, изучение ЭКГ, данные клинического и биохимического исследования крови позволяют в таких случаях окончательно отказаться от диагноза ИМ.

Идиопатическая кардиомиопатия • В последние годы все чаще описываются случаи идиопатической кардиомиопатии, псевдокоронарную форму которой приходится дифференцировать от ИБС и ИМ. Диагностика идиопатической кардиомиопатии трудна, особенно в условиях клиники неотложных состояний. На ЭКГ нередко имеются признаки рубцовых изменений миокарда. Для установления правильного диагноза необходимы тщательная оценка анамнеза, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов и наблюдение за течением болезни

Лечение ИМ

Медикаментозная терапия Устранение боли, одышки и тревоги: нитроглицерин, морфин, нейролептаналгезия, транквилизаторы, O 2? ; • Антитромбоцитарная терапия: ацетилсалициловая кислота, предварительно разжевав, в нагрузочной первой дозе 150— 300 мг); • Антикоагулянты (гепарин – в/в; эноксапарин, фондапаринукс – в/к): Гепарин в начале вводят внутривенно струйно 60 МЕ/кг (но не более 4000 МЕ), затем постоянно внутривенно с начальной скоростью 13 МЕ/кг/ч (но не более 100 МЕ/ч) Дальнейшую дозу подбирают, ориентируясь на АЧТВ, который должен в 1, 5 -2 раза быть больше нормы и контролироваться через 3, 6, 12, 24 ч; • Тромболитическая терапия (при подъеме ST); • Бета-адреноблокатры (? ): метопролол, пропранолол или атенолол; • Лечение инфаркта миокарда стволовыми клетками: В эксперименте на крысах было показано, что мобилизация стволовых клеток под действием колониестимулирующих факторов (англ. Colonystimulating factor) ускоряет процессы репарации миокарда после инфаркта, при этом рубца почти не остается. В систематическом обзоре, опубликованном специалистами Cochrane Collaboration в 2012 году, сообщается, что терапия стволовыми клетками может существенно улучшить прогноз при остром инфаркте миокарда •

Чрескожные коронарные вмешательства

Аортокоронарное шунтирование • операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов. - С ИК - Без ИК

ЧКВ • Относительная простота выполнения, быстрее в экстренной ситуации; • Нет необходимости в общ. анестезии, торактомии, ИК; • Нет осложнений со стороны ЦНС; • Быстрое выздоровление; • Повторные вмешательства выполнить легче; • «-» : ранний рестеноз, затруднено выполнение на сосудах с высокой степенью окклюзии. АКШ • Продолжительный результат; • Полная реваскуляризация вне зависимости от морфологии поражения сосудов; • Меньше неблагоприятных исходов при многососудистом поражении