Дифференциальная диагностика и лечение головокружений Каймак Т В

Дифференциальная диагностика и лечение головокружений Каймак Т. В. , к. м. н, доцент кафедры неврологии СГМА

Более 80 заболеваний и патологических состояний вызывают Головокружение • не всегда правильно диагностируется • трудно поддается лечению • полипрагмазия

Симптомы, часто сопровождающие головокружение: • Ощущение качания - 39 % • Иллюзия вращения - 36 % • Ощущение неустойчивости, колебания внешней среды - 36 % • Нарушение равновесия - 20 % • Темнота в глазах - 20 % • Тошнота - 30 % • Рвота • Коллапс • Ощущение подъема - 15 % -6% -5%

Классификация причин головокружения G. R. Holt и J. R. Thomas (1980) § заболевания среднего и внутреннего уха воспалительного и невоспалительного характера § заболевания центральной нервной системы § поражения органов шеи, в том числе дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника § метаболические и гематологические причины § нарушения, вызванные лекарственными веществами § инфекционные поражения § сердечно-сосудистые поражения § прочие

Вестибулярные нарушения локализация Периферическая Внезапное начало; продолжительность – дни; системный характер (вертиго); интенсивное; выраженное ухудшение при поворотах головы; слуховые симптомы; отсутствует очаговая неврологическая симптоматика Центральная Постепенное начало; продолжительное; длительность недели, месяцы; умеренное нарушение равновесия; почти нет ухудшения при поворотах головы

Вестибулярное головокружение (истинное, вращательное или системное) обусловлено, преимущественно, поражением периферического отдела вестибулярного анализатора. Оно проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов.

• Периферическое поражение – лабиринт, корешок VIII п. ч н. : всегда односторонний спонтанный Ny с гармоничным отклонением рук и туловища в противоположную Ny сторону; часто + слуховые и вегетативные нарушения; компенсация обычно хорошая • Центральные поражения – субтенториальное, супратенториальное: двусторонний спонтанный Ny, руки и туловище отклоняются в сторону очага, редко – нарушения слуха, чаще – ГБ, светобоязнь, >АД компенсация может быть длительной и сложной

Причины развития кохлеовестибулярных нарушений у больных в возрасте 15 - 20 лет: Этиологический фактор Черепно-мозговая травма Баротравма ОРВИ Акустическая травма Другие причины Без видимых причин Частота (%) 22, 2 11, 1 2, 0 53, 5

Причины развития кохлеовестибулярных нарушений у больных в возрасте 21 - 40 лет: Этиологический фактор ОРВИ Стресс Баротравма Ототоксичные антибиотики Хронический ринит, риносинуит Без видимых причин Частота (%) 32, 2 13, 1 12, 9 6, 4 29, 0

Причины развития кохлеовестибулярных нарушений у больных среднего возраста (41 - 60 лет): Этиологический фактор ОРВИ Стресс Хронический средний отит Работа в шумном производстве Баротравма Острый средний отит Лечение гентамицином Перенесенный наркоз Частота (%) 25, 7 15, 0 5, 3 4, 4 2, 7 2, 6 0, 9 Манипуляции на шейном отделе позвоночника Наружный отит Подъем артериального давления Без видимых причин 0, 9 0, 7 31, 0

Причины развития кохлеовестибулярных нарушений у больных старших возрастных групп (61 - 90 лет): Этиологический фактор Повышение АД ОРВИ Переутомление Хронический средний отит, обострение Наружный отит Баротравма Герпес Инсоляция Адгезивный отит Без видимых причин Частота (%) 28, 6 14, 3 6, 2 4, 1 2, 0 32, 6

Основные этиологические факторы кохлеовестибулярных расстройств Сосудистый Инфекционный Психоэмоциональный Травматический (акустическая и баротравма, черепно-мозговая травма) Ятрогенный (применение ототоксических лекарственных препаратов)

головокружение при синдроме вегетативной дистонии • несистемный характер головокружения • соматические симптомы: головные боли, парестезии, потливость, тахикардия, диспепсия, метеоризм, терморегуляторные нарушения и др. • психические симптомы: беспричинная тревожность, раздражительность, нарушения сна, нарушение способности сконцентрировать внимание утомляемость и др.

головокружение при стабильной артериальной гипертензии: причины • хронические нарушения регуляции мозгового кровообращения и микроциркуляции лабиринтов, • нарушение метаболизма вестибулярных структур, • нарушение сосудистого тонуса и нарушение венозного оттока из полости черепа, • церебральный атеросклероз, стенозирующие поражения брахиоцефальных сосудов

Обморок и предобморочное состояние (временная потеря сознания или ощущение приближающейся потери сознания) Непосредственная причина - падение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой и кислородом на фоне артериальной гипотонии, заболеваний сердца или вегетативной дисфункции.

Липотимия • ощущение дурноты, пустоты и "легкости в голове» , приближающейся потери сознания в сочетании с вегетативно-висцеральными нарушениями: – бледностью кожных покровов – сердцебиением – тошнотой – потемнением в глазах – гипергидрозом

Липотимия наблюдается при: – сердечно-сосудистой патологии (желудочковые нарушения ритма, аортальный стеноз) – ортостатической гипотензии (лекарственной, вследствие периферической вегетативной недостаточности, гиповолемии) – гипогликемии – анемии – миопии высокой степени

Психогенное головокружение «туман в голове» , ощущение лёгкого опьянения, тяжести в голове, "внутреннего головокружения", дурноты и т. п. Возникает при: – эмоциональных стрессах – гипервентиляционном синдроме – ипохондрическом или истерическом неврозе – депрессии Проявляется неустойчивостью, усиливающейся при ходьбе.

Психогенное головокружение • При ЦВБ каждая паническая атака усугубляет колебания АД и провоцирует усиление головокружения;

Диагностика и лечение кохлеовестибулярных расстройств у лиц преклонного возраста Особенности клиники: • преобладание сосудистой этиологии - присущая пожилым пациентам • полиморбидность (сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными заболеваниями, болезнями желудочно-кишечного тракта, в ряде случаев обменными нарушениями) • низкая комплаентность Морозова С. В. , Штыкова Н. А. , 2004

Церебральное старение - прогрессирующая потеря нейронов и обширные структурные изменения в коре головного мозга, связанные с обеспечением познавательных (когнитивных) функций: памяти, обучения, внимания, способности к критическому мышлению и вызывающее появление очаговых симптомов, в том числе, головокружения

Хроническая ишемия 1 стадия 2 и более признака из указаннных: • Головная боль; • Головокружения, шум в голове; • Снижение памяти, особенно непрофессиональной и на недавние события; • Снижение работоспособности; • Нарушения сна

Нарушения мозгового кровотока и головокружение при сердечнососудистых заболеваниях • Аритмия • Гипотензия – идиопатическая ортостатическая гипотензия – вторичная гипотензия на фоне цереброваскулярных заболеваний, болезни Паркинсона, сахарного диабета, алкоголизма, опухолей спинного мозга

Прекращение тока крови по внутренней слуховой артерии, лишенной анастомозной сети, ведёт к ишемическому повреждению вестибулярных рецепторов. вестибулярная артерия передняя нижняя мозжечковая артерия внутренняя слуховая артерия базальная артерия позвоночная (вертебральная) артерия кохлеарная артерия кохлеовестибулярная артерия

Для больных с АГ при возникновении ишемии мозга характерно: • Появление головокружений смешанного характера; • Головокружение может быть предвестником острого приступа гипертонической энцефалопатии; • Появление головокружений при гипертонической энцефалопатиисвидетельство срыва церебральной ауторегуляции;

Для больных с АГ при возникновении ишемии мозга характерно: • Появление симптомов головокружения при колебаниях АД может свидетельствовать о наличии «немых» лакунарных инфарктов; • Особенно часто «немые» инфаркты возникают при налиии окклюзирующих поражений артерий, кровоснабжающих мозг

Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника у больных кохлеовестибулярными нарушениями (данные МРТ)

Причины головокружения при травматическом цервикальном синдроме • Растяжение и перенапряжение : - атлантоаксиального сустава - атлантоокципитального сустава • Травма шейных симпатических нервов • Травма позвоночной артерии • Травма шейных мышц

Болезнь Меньера: идиопатическое поражение лабиринта, проявляющееся нарушением слухового и вестибулярного аппарата. Клиническая картина: • Приступы головокружения с тошнотой, рвотой, нарушением равновесия. • Шум в ухе. • Одностороннее снижение слуха.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) • Причина: перемещение фрагментов отолитов в полукружных каналах лабиринта (чаще – слева): из эллиптического мешочка преддверия в задний полукружный канал и раздражение ампуллярного рецептора • Встречается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин, в возрасте – от 45 до 60 лет • проявляется кратковременным (до 20 -30 секунд) приступом вращательного головокружения при поворотах в положении лежа, сгибании и разгибании шеи, при попытке встать или лечь в кровать • Наличие кратковременного (1 -3 секунды) латентного периода • Характерный геоторопичечкий - ротаторный нистагм, направленный «к полу» • Отсутствуют головная боль и кохлеарные расстройства • В анамнезе возможны указания на ЧМТ, прием алкоголя, ОРВИ

Эпилепсия и головокружение • Головокружение может входить в структуру парциального или генерализованного эпилептического припадка • Головокружение может быть единственным проявлением эпиприпадка • Характерна височная локализация эпилептогенного очага

Почему головокружение угнетает? • Отсутствие значимых улучшений после первых месяцев заболевания; • Сохранение физической неполноценности; • Напряженная атмосфера в семье; • Бытовые проблемы; • Затруднение самообслуживания при прогрессировании головокружений; • Нарастание чувства вины и одиночества

Дефицит времени, затрачиваемого врачом на больного, часто приводит к: • недооценке особенностей течения заболевания конкретного пациента; • недооценке влияния болезни на адаптацию пациента в окружающем мире

Ятрогенная ототоксичность Актуальность проблемы кохлеовестибулярных нарушений, вызванных применением ототоксических лекарственных препаратов, обусловлена: • увеличением численности больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями • поражением внутреннего уха вследствие нерационального применения лекарственных средств с известным ототоксическим побочным действием При ряде заболеваний – ототоксические лекарственные препараты - это препараты выбора (цисплатин и карбоплатин при онкологических заболеваниях).

Ототоксические лекарственные препараты как причина развития кохлеовестибулярных нарушений • • • 1) антибиотики: аминогликозидного ряда (неомицин, канамицин, дигидрострептомицин, тобрамицин, сизоцимин, амикацин, нетилмицин, рибостамицин, амикацин, метилмицин, тобромицин, гентамицин, ципрофлоксацин, эритромицин) 2) диуретики (ацетазоламид, этакриновая кислота) 3) нестероидные противовоспалительные препараты ( ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат, диклофенак ( вольтарен), ибупрофен, индометацин) 4) противоопухолевые препараты – производные платины (цисплатин, карбаплатин) 5) ингибиторы АПФ (эналаприл, моноприл) 6) анестетики (лидокаин) 7) антидепрессанты (ксанакс, амитриптилин, нортриптилин) 8) противомалярийные препараты (хлорохин) 9) блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, никардипин) и др.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ Ø Лечение основного заболевания Ø Лечение вестибулярных нарушений периферического уровня Ø Лечение вестибулярных нарушений центрального уровня Ø Хирургические виды лечения

Фармакотерапия недостаточности кровообращения в ВБС Ø Препараты, оптимизирующие мозговое кровообращение: ü Винпоцетин ü Ницерголин ü Инстенон ü Циннаризин ü Вазобрал ü Бетасерк ü Гинко билоба ü Сермион Ø Антиоксиданты: ü Эмоксипин ü Мексидол ü Милдронад Ø Нейропротекторы: ü Кортексин ü Ингибиторы АПФ Гемоангиокорректоры: Ацетилсалициловая кислота Пентоксифилин Трентал Ноотропные препараты: Актовегин Аминалон Пикамилон Ноотропил Фезам Энцефабол Церебролизин Блокаторы кальциевых каналов: ü Стугерон ü Никардипин ü Нимодипин Ø ü ü ü ü ü Ø

Гистамин • эффективен в лечении головокружения и болезни Меньера НО • должен вводиться внутривенно для обеспечения эффективности • вызывает побочные эффекты, такие как головная боль, приливы, ухудшение зрения, рвота, диарея, сердцебиение. CH 2 NH 2 N N H

Бетагистин • аналог гистамина • может применятся перорально • меньше побочных эффектов, характерных для гистамина CH 2 NH 2 N N H N гистамин CH 2 NHCH 3 бетагистин (Бетасерк)

Принципы комплексной терапии больных с кохлеовестибулярными расстройствами - - - Бетагистина дигидрохлорид (Бетасерк) воздействует на кохлеарный кровоток, на центральный и периферический отдел вестибулярного анализатора. За счет прямого воздействия на H 1 -рецепторы происходит вазодилятация сосудов, питающих внутреннее ухо. Вследствие опосредованного действия на НЗ-рецепторы улучшается микроциркуляция и проницаемость капилляров, нормализуется давление эндолимфы в лабиринте и улитке, увеличивается кровоток в базиллярных артериях. - - Бетагистина дигидрохлорид (Бетасерк) зарекомендовал себя как препарат: уменьшающий интенсивность и продолжительность головокружений улучшающий координацию движений и равновесия снижающий выраженность вегетативных расстройств способствующий уменьшению ушного шума и улучшению слуха не влияющий на артериальное давление не обладающий седативным эффектом Lacour M. , 1999

Влияние бетагистина на H 3 -гетерорецепторы стимулирует высвобождение нейротрансмиттеров, например, серотонина регулирует вестибулярный нуклеин ощущение головокружения уменьшается симптоматическое влияние на головокружение

Распределение H 3 -рецепторов в ЦНС «Нахождение Н 3 -рецепторов в головном мозге неоднородно, преимущественная концентрация их обнаружена в лабиринте, гипоталамической области, мозжечке и в стволе» .

Принципы комплексной терапии больных с кохлеовестибулярными расстройствами Гирудотерапия при хронической сенсоневральной тугоухости сосудистого генеза: • обладает спазмолитическим, сосудорасширяющим, гипотензивным, противоотечным, болеутоляющим, противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием • устраняет гидропс лабиринта Журавский С. Г. (Санкт-Петербург, 2000 г. )

Мануальная терапия шейного отдела позвоночника в комплексном лечении больных с кохлеовестибулярными нарушениями: • • • Противопоказания: Врожденные аномалии развития и системные заболевания позвоночника Чрезмерная подвижность позвоночного сегмента Остеопороз позвоночника Воспалительные заболевания позвоночника Опухоли позвоночника и прилежащих мягких тканей • • Bозможные осложнения Нарушение мозгового кровообращения Компрессия спинного мозга Вегетативнососудистыей криз Формирование нестабильности сегментов шейного отдела позвоночника

Выводы • диагностика и лечение кохлеовестибулярных расстройств остается, безусловно, важным разделом для любого врача • • перспективным направлением в терапии данной категории больных следует считать рациональное сочетание лекарственных препаратов и немедикаментозных методов лечения.

Режимы дозирования бетагистина (Бетасерк®) ü В таблетках по 24 мг х 2 раза в день ü Эффективная суточная доза – 48 мг ü Курс – 2, 3 месяца и более

Новая форма – для ваших пациентов 1 таблетка 24 мг х 2 раза в день

желаю вам и вашим пациентам здоровья и благополучия спасибо за внимание!