Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения М В

Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения М. В. Замерград, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, медицинский центр Гута Клиник

Факты и заблуждения о головокружении Заблуждения Факты • Головокружение в большинстве случаев обусловлено сосудистой патологией головного мозга. • Цереброваскулярные заболевания – причина не более 7% случаев головокружения. • Хроническое головокружение как правило обусловлено вертебрально-базилярной недостаточностью. • • Острое головокружение обычно свидетельствует о заболевании головного мозга. • Острое головокружение чаще всего бывает обусловлено заболеваниями лабиринта. Иногда «хроническим головокружением» ошибочно называют свое состояние пациенты с тревогой и депрессией. • Неустойчивость при хронической цереброваскулярной недостаточности чаще обусловлена поражением лобно-подкорковых связей.

Статистика направительных диагнозов к неврологу Центра головокружения в Ростове (к. м. н. Петручик О. В. ) 43% - Дисциркуляторная энцефалопатия 31% - Остеохондроз шейного отдела позвоночника 17% - ТИА с вестибуло-атактическим синдромом 4% - Церебральный арахноидит 3% - Опухоль головного мозга 3% - Другие заболевания

ДППГ Болезнь Меньера Вестибулярный нейронит Другие заболевания периферической вестибулярной системы Вертебрально-базилярная недостаточность Инсульт/ТИА Другие заболевания центрального отдела вестибулярного анализатора Вестибулярная мигрень Мультисенсорная недостаточность Двусторонняя вестибулопатия Психофизиологическое головокружение Головокружение, вызванное предобморочным состоянием Зрительное головокружение Посттравматическое головокружение Цервикогенное головокружение

Доля неверных диагнозов при головокружении достигает 20 -40%1, 2 Периферические вестибулярные расстройства в условиях приемного отделения не диагностируются в 74 -81% случаев 3! 1. 2. 3. Madlon-Kay DJ. Evaluation and outcome of the dizzy patient. J Fam Pract. 1985 Aug; 21(2): 109 -13. Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, Scherokman B, Herbers JE Jr, Wehrle PA, Boggi JO. Causes of persistent dizziness. A prospective study of 100 patients in ambulatory care. Ann Intern Med. 1992 Dec 1; 117(11): 898 -904. Kerber KA, Newman-Toker DE. Misdiagnosing Dizzy Patients: Common Pitfalls in Clinical Practice. Neurol Clin. 2015 Aug; 33(3): 565 -75.

Центр головокружений Мюнхенского университета, 14790 пациентов (Brandt T. , Dieterich M. , 2004. ) Диагноз % Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение 17, 7 Соматоформное расстройство (постуральная фобическая неустойчивость) 14, 6 Головокружение вследствие поражения центральных отделов вестибулярной системы 12, 2 Вестибулярная мигрень 11, 2 Болезнь Меньера 10, 1 Вестибулярный нейронит 8, 1 Двусторонняя вестибулопатия 7, 2 Вестибулярная пароксизмия 3, 9 Головокружение при психических заболеваниях 3, 1 Перилимфатическая фистула 0, 6 Другие заболевания ( «несистемное» головокружение при различных неврологических заболеваниях) 8, 8 Причина неизвестна 2, 8

Причины вестибулярного головокружения у амбулаторных пациентов 385 пациентов, средний возраст - 49, 8± 13, 2 лет, в % ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение Замерград М. В. И соавт. Неврологический журнал. 2014: 2. С. 23 -29

Инсульт среди 213 пациентов, госпитализированных по поводу острого вестибулярного головокружения Парфенов В. А. , Абдулина О. В. , Замерград М. В. Неврологический журнал. – 2007. - № 6. – С. 21 -25

Частота изолированного вестибулярного головокружения при инсульте в ВБС 2 Головокружение + другие симптомы Изолированное головокружение 44 Парфенов В. А. , Абдулина О. В. , Замерград М. В. Периферическая вестибулопатия под маской инсульта // Неврологический журнал. — 2005. — № 6. — С. 28– 32.

Причины головокружения у 1666 пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям 53 Периф. вестибулопатия ОНМК или ТИА 1613 Kerber K. A. , Brown D. L. , Lisabeth L. D. et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 2484– 2487.

По характеру течения головокружение делится на: Спонтанное впервые возникшее Рецидивирующее позиционное Спонтанное рецидивирующее

Дифференциальная диагностика спонтанного, впервые возникшего, головокружения

Пациент А. , 70 лет Жалобы: Анамнез: острое начало 2 часа назад Перенесенные заболевания: головокружение в виде покачивания, движения окружающих предметов, усиливающееся при поворотах головы, неустойчивость при ходьбе тошнота, рвота артериальная гипертония, ИБС Клиническое обследование: Горизонтальный правонаправленный нистагм Отсутствие других очаговых неврологических симптомов - Что делать? - МРТ?

Чувствительность МРТ и КТ при диагностике острого ишемического инсульта Chalela JA 1, Kidwell CS, Nentwich LM. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet. 2007 Jan 27; 369(9558): 293 -8.

Проявления вестибулярной дисфункции не зависят от уровня повреждения вестибулярной системы Синдром глазодвигательных нарушений - нистагм Синдром постуральных нарушений - атаксия Острое повреждение вестибулярной системы Вегетативный синдром - тошнота - рвота - артериальная гипертензия - коллапс и т. д.

Дифференциальный диагноз спонтанного изолированного головокружения Изолированное головокружение Вестибулярный нейронит Инсульт в области мозжечка

Вестибулярный нейронит Острое, предположительно вирусное, повреждение вестибулярного нерва

Инсульт, проявляющийся изолированным головокружением 1) Мозжечок (часто): 2) Вестибулярные ядра (редко): Lee H. Isolated vascular vertigo. J Stroke. 2014 Sep; 16(3): 124 -30.

Что если диагноз инсульта не установлен? Смертность больных с исходно недиагностированным инфарктом мозжечка – 40%. * Смертность при своевременно диагностированном инфаркте мозжечка – 5%. ** *Savitz SI et al Acad Emerg Med. 2007; 14: 63 -8 **Tohgi H. et al. Stroke 1993; 24: 1697 -701

Как отличить периферическое головокружение от центрального? Анамнез, Нистагм, Очаговые неврологические симптомы и скрытое вертикальное косоглазие, Сохранность вестибулоокулярного рефлекса (проба Хальмаги).

1. Анамнез Факторы, повышающие вероятность инсульта: Возраст >50 лет, Мужской пол, Факторы риска цереброваскулярных заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, мерцательная аритмия и пр. ), Боль в области шеи или головная боль, Давность приступов: повторяющиеся на протяжении 2 -6 месяцев приступы изолированного головокружения крайне редко обусловлены цереброваскулярными заболеваниями. Halmagyi MG. Journal of Neurological Sciences. 2005, 22, 2, 123 -141 Kim AS et al. Ann Eemerg Med. 2011; 57: 34 -41 Rothwell PM. Lancet Neurol. 2006; 5: 323 -31 Kattah JC et al. Stroke 2009; 40: 3504 -10

2. Нистагм Центральный нистагм меняет направление вслед за изменением направления взора

Периферический нистагм

3. Скрытое вертикальное косоглазие

4. Вестибулоокулярный рефлекс: проба Хальмаги

Проба Хальмаги

Положительная проба Хальмаги у больного с острым изолированным вестибулярным головокружением – в большинстве случаев свидетельствует о вестибулярном нейроните Но есть исключения: - повреждение внутристволовой части преддверно-улиткового нерва - избирательное повреждение вестибулярных ядер

Отрицательная проба Хальмаги у больного с острым изолированным вестибулярным головокружением неблагоприятный признак, свидетельствующий о повреждении мозжечка или (редко) полушария мозга von Brevern M, Süßmilch S, Zeise D. Acute vertigo due to hemispheric stroke: a case report and comprehensive review of the literature. J Neurol Sci. 2014 Apr 15; 339(1 -2): 153 -6.

Эффективность клинического обследования при остром головокружении - 1 Kattah et al. , Stroke, 2009 (проспективное исследование, 100 пациентов): нистагм, проба Хальмаги, скрытое вертикальное косоглазие – 100% чувствительность в отношении повреждения ЦНС (выше, чем МРТ)

Эффективность клинического обследования при остром головокружении - 2 Спонтанный нистагм, меняющий направление, Отрицательная проба Хальмаги, Неспособность стоять без поддержки. STANDING – Spon. TAneous Nystagmus, Direction, head Impuls test, standi. NG Чувствительность – 100%, специфичность – 94, 3% Vanni S, et al STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014 Dec; 34(6): 419 -26.

Могут ли врачи приемного отделения эффективно дифференцировать центральную и периферическую вестибулопатию? 5 врачей с «ограниченным опытом исследования нистагма» ; 98 пациентов с острым головокружением; Среднее время обследования пациента – 9, 9± 2, 8 мин; Чувствительность – 93, 9%, специфичность – 96, 4%. Vanni S et al. Can emergency physicians accurately and reliably assess acute vertigo in the emergency department? Emerg Med Australas. 2015 Apr; 27(2): 126 -31

Пациент А. , 70 лет Обследование: Диагноз: Горизонтальный однонаправленный (вправо) нистагм Нет других очаговых неврологических симптомов Положительная проба Хальмаги (корректирующая саккада при повороте головы влево) Острая периферическая вестибулопатия слева (вестибулярный нейронит) Лечение: Вестибулолитические препараты (дименгидринат, 100 мг) – 1 -3 дня. Вестибулярная гимнастика + Бетасерк 48 мг/сут

Эффекты Бетасерка после нейроэктомии На модели животных Tighilet B, Léonard J, Lacour M (1995) J Vest Res 5: 53 -66 Полное восстановление PLACEBO Выигрыш во времени 6 -7 недель Пациенты с б. Меньера Redon C, Lopez C, Bernard L, Magnan J, Borel L, Lacour M J Clin Pharmacol. 2011 Apr; 51(4): 538 -48 Полное восстановление 3 месяца # 1 месяц БЕТАСЕРК Выигрыш во времени 3 недели Первый экспериментальный отчет об эффекте Бетагистина на вестибулярную компенсацию на модели животных # 2 месяца 1 месяц Первый клинический отчет об эффекте Бетагистина на вестибулярную компенсацию у человека

Пациент Г. , 48 лет Жалобы Небольшая неустойчивость при ходьбе Анамнез Заболел 3 дня назад, когда утром при ходьбе почувствовал резкое головокружение системного характера, появилась неустойчивость, тошнота, была однократная рвота. Через 3 -4 часа головокружение постепенно прекратилось, но сохранялась неустойчивость. Перенесенные заболевания: артериальная гипертония. Клиническое обследование Горизонтальный правонаправленный нистагм Неустойчивость при ходьбе Неустойчивость в усложненной пробе Ромберга Отрицательная проба Хальмаги

Пациент Г. , 48 лет Диагноз: Инфаркт мозжечка Лечение: Коррекция факторов риска Антиагреганты Постепенная активизация и вестибулярная гимнастика Бетасерк 48 мг/сут

Дифференциальная диагностика головокружения при инсульте и периферической вестибулопатии Выяснить факторы риска. Исследовать нистагм. Исследовать неврологический статус (сопутствующие очаговые неврологические симптомы). Провести пробу Хальмаги. Назначить МРТ в неясных случаях.

Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения Признаки Инсульт Вестибулярный нейронит Очаговые неврологические симптомы Есть (в большинстве случаев) Нет Нистагм Меняет направление в зависимости от направления взора Однонаправленный Тест Хальмаги В норме Нарушен Ходьба Невозможна Обычно возможна

Дифференциальная диагностика центрального и периферического рецидивирующего позиционного головокружения

Пациент Б. , 37 лет Жалобы на повторяющиеся приступы системного головокружения, возникающие при перемене положения головы, больше утром при вставании после сна В покое сохраняется ощущение небольшой тошноты, чувство «как при укачивании» .

Исследование позиционного нистагма: проба Дикса-Холлпайка

Позиционный нистагм

Лечение ДППГ: лечебный позиционный маневр Эпли

Лечение ДППГ Медикаментозная терапия: Вестибулярные супрессанты - ? ? Рецидивирующее ДППГ – Бетасерк 48 мг/сут

Больная С. , 57 лет: центральное позиционное головокружение • Жалобы: неустойчивость при ходьбе, головокружение, усиливающееся при наклонах, переходе в горизонтальное положение, ощущение нестабильности изображения, ежедневные головные боли, усиливающиеся при кашле, физическом усилии, натуживании • Нистагм вертикальный, направленный вниз • Проба Дикса-Холлпайка: в положении на спине - незатухающий вертикальный нистагм и головокружение

Головокружение и остеохондроз шейного отдела позвоночника

Шейные рефлексы Шейно-окулярный рефлекс Дополняет ВОР. Связывает глазодвигательные мышцы с шейными проприорецепторами. В обычных условиях у человека почти не имеет значения. По-видимому, активизируется при выпадении функции лабиринта. Шейные тонические рефлексы Дополняют ВСР. Координируют положение головы, туловища и конечностей. По-видимому, имеют значение лишь у новорожденных и у животных.

Шейные тонические рефлексы

Теории шейного головокружения - 1 Синдром Барре-Льеу – раздражение заднего шейного симпатического сплетения и сужение лабиринтной артерии с последующей ишемией лабиринта √ Нет экспериментальных подтверждений. √ Симпатическая регуляция внутричерепных сосудов осуществляется независимо от шейного симпатического сплетения.

Теории шейного головокружения - 2 Компрессия позвоночной артерии

Теории шейного головокружения - 2 Компрессия позвоночной артерии Виллизиев круг в большинстве случаев обеспечивает адекватный коллатеральный кровоток и мгновенно компенсирует кратковременную окклюзию позвоночной артерии. Головокружение должно сопровождаться другими симптомами поражения ствола мозга. Рецидивирующее изолированное головокружение, повторяющееся на протяжении 2 -х месяцев и более, не бывает «сосудистым» .

Теории шейного головокружения - 3 Нарушение проприоцептивной импульсации от С 1 -С 3 сегментов. √ Экспериментальные исследования на животных: деафферентация С 1 -С 3 вызывала атаксию и, редко, нистагм (у кроликов, кошек и обезьян). √ Экспериментальные исследования на человеке: введение анестетика в глубокие отделы задне-боковой поверхности шеи могло вызывать ощущение неустойчивости без объективных признаков нарушения равновесия; нистагма получено не было.

Диагностика шейного головокружения Вращение туловища вокруг вертикальной оси при неподвижной голове √ Трудно обеспечить полную неподвижность головы с гарантией отсутствия раздражения вестибулярных рецепторов.

Таким образом: Системное (истинное, вестибулярное) головокружение не может быть следствием повреждения шейного отдела позвоночника В экспериментальных исследованиях на человеке не было получено нистагма. Шейно-окулярный рефлекс имеет минимальное значение у человека и почти полностью перекрывается вестибуло-окулярным рефлексом. Чувство неустойчивости (несистемное головокружение), связанное с поворотами головы, теоретически может быть следствием нарушения проприоцептивной импульсации от С 1 -С 3 при травме шеи и выраженных мышечно-тонических расстройствах.

Шейное головокружение: нерешенные проблемы Отсутствие надежных инструментальных и клинических методов диагностики шейного головокружения. Частое несоответствие между выраженностью болевого синдрома, мышечно-тонических реакций и чувством неустойчивости (несистемного головокружения).

Дифференциальная диагностика шейного головокружения Головокружение, связанное с поворотами головы: Головокружение в сочетании с болью: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение Центральное позиционное головокружение Вестибулярная пароксизмия Мигрень-ассоциированное головокружение Расслоение позвоночной артерии Неустойчивость, усиливающаяся при поворотах головы Двусторонняя вестибулопатия Атипично протекающая или не полностью компенсированная односторонняя вестибулопатия Постуральная фобическая неустойчивость Атаксии (мозжечковая, сенситивная)

Заболевания шейного отдела позвоночника не могут сопровождаться системным (истинным, вестибулярным) головокружением. Заболевания шейного отдела позвоночника, возможно, в редких случаях, могут вызывать чувство субъективной неустойчивости. Прежде чем диагностировать «шейное головокружение» необходимо исключить другие заболевания, способные вызывать схожую клиническую картину

Спонтанное рецидивирующее головокружение

Болезнь Меньера: диагностические критерии n Достоверная болезнь Меньера q q Два или более приступа головокружения длительностью 20 или более минут Снижение слуха, подтвержденное аудиометрией Шум в ухе или ощущение распирания в ухе Исключение других причин заболевания

Аудиограмма при болезни Меньера Болезнь Меньера + пресбиакузис

Лечение болезни Меньера Гентамицин, нейрэктомия + Бетасерк 48 мг/сут + Диуретики (ацетазолами д, триампур) Бессолевая диета Brandt T. , Dieterich M. , Strupp M. (2004) Vertigo and dizziness: common complains. Springer. London. 208 p.

Диагностические критерии мигреньассоциированного головокружения Достоверное мигрень-ассоциированное головокружение: Не менее 5 приступов вестибулярного головокружения длительностью от 5 мин до 72 часов Наличие мигрени в соответствии с критериями IHS Один или несколько симптомов во время по меньшей мере 50% приступов головокружения: A. B. C. § § § D. Мигренозная головная боль Фото- или фонофобия, Зрительная аура Отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение Consensus document of the Barany Society and International Headache Society

Взаимосвязь головной боли и головокружения Головокружение Головная боль 45% 48% 7% Neuhauser et al, Neurology, 2001

Лечение мигрень-ассоциированного головокружения Купирование приступа: НПВС, Препараты эрготамина, Вестибулярные супрессанты, Триптаны. Профилактика: Ацетазоламид, Бета-адреноблокаторы, Антагонисты кальция, Ламотриджин, топирамат, СИОЗС, трициклические антидепрессанты. Рандомизированных, контролируемых исследований не проводилось