Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома Мультимедийный атлас к

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома Мультимедийный атлас к практическим занятиям по пульмонологии

ХОБЛ собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких (ЭЛ), бронхиальная астма (БА) тяжелого течения, включая муковисцидоз (МВ), облитерирующий бронхолит (ОБ) и бронхоэктатическую болезнь (БЭ). Признак по которому формируется ХОБЛ это медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности

Вероятность Внешние факторы Внутренние значения факторы факторов Установленная Курение. Профессиональные вредности Дефицит а антитрипсина (кадмий, кремний) Высокая Загрязнение окружающего воздуха Недоношенность. (особенно SO 2, NO 2, O 3 ). Другие Высокий уровень Ig. E. профессиональные вредности. Бедность, Бронхиальная низкое социально экономическое гиперреактивность. положение. Пасивное курение в детском Семейный характер возрасте заболевания. Возможная Аденовирусная инфекция. Дефицит Генетическая витамина С. предрасположенность [группа крови А(II), отсутствие Ig. A]

Классификация ХОБЛ по степени тяжести Степень Основные клинические признаки Функциональные показатели тяжести Легкая Непостоянный кашель, наиболее выраженный ОФВ 1>70% от должных величин. по утрам. Скудная мокрота. Отдышка при Объемные показатели умеренной физической нагрузке. Рассеянные нормальные. сухие хрипы Средняя Постоянный кашель, наиболее выраженный по ОФВ 1 – 50 69% от должных утрам. Скудная мокрота. Отдышка при величин. Увеличение остаточной умеренной физической нагрузке. Рассеянные емкости легких. Транзиторные сухие хрипы эпизоды гипоксии (после физической нагрузки). Признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ Тяжелая Постоянный кашель. Отдышка в покое. Участие ОФВ 1 менее 50% от должных вспомогательной мускулатуры в дыхании. величин. Гипоксия, гиперкапния. Дистанционные хрипы. Признаки легочного сердца на правожелудочковой недостаточности ЭКГ. Утомление дыхательной мускулатуры. Эритроцитоз

Клинические и лабораторно-инструментальные признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести Клинические и Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень лабораторные признаки Кашель Непостоянный Постоянный, наиболее выраженный по Постоянный утрам Отдышка Лишь при При умеренной физической нагрузке В покое интенсивной физической нагрузке Цианоз Отсутствие При эмфизематозном типе – после Постоянный физической нагрузки, при бронхитическом постоянно Выделение мокроты Скудная, преимущественно по утрам Постоянное, не более 60 мл в сутки

Парадоксальный пульс Отсутствует Появляется после физической Постоянный нагрузки Аускультативные Определяются не Рассеянные разнотемборные сухие Дистанционные хрипы. симптомы всегда хрипы, эпизоды дистанционных Разнотембровые сухие и хрипов разнокалиберные влажные хрипы Эритроциты, гемоглобин Норма Более 5, 0 х 1012/л Более 150 г/л ЭКГ Норма После нагрузки признаки перегрузки Постоянные признаки правых отделов сердца легочного сердца ФДВ ОФД 1 80 70% от должных 80 70% 69 50% от должных величин 69 50% Менее 50% от должных 50% величин Газы крови Норма Ра. О 2 80 мм рт. Гипоксемия при физической нагрузке Гипоксемия, гиперкапния в ст. 65<Ра. О 2<80 мм рт. ст. 65< рт. покое Ра. О 2< 65 мм рт. ст. рт. Рентгенография легких Не выявляется Усиление и деформация легочного Низкое стояние купола патологии рисунка, уплотнение стенок бронхов диафрагмы, ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочной ткани, увеличение ретростернального пространства

Алгоритм постоянной бронхорасширяющей терапии ХОБЛ Импратропиума бромид Оптимальное действие малое действие Продолжение лечение Добавление В 2 -агонистов Оптимальное действие Отмена малое Продолжение действие В 2 -агонистов лечение добавление пролонгированного теофилина

Лечение больных ХОБЛ вне обострения (поддерживающая терапия) Степень Бронходилататоры Антибактериальн Муколитики, се Кортикостероид Оксигенотерапия тяжести ые средства кретолитики ы Легкая М холинолитики Не требуется При явлениях Не требуется переодически мукостаза Средняя М холинолитики Вакцинация при При явлениях При Не требуется постоянно, В 2 агонисты инфекционных мукостаза неэффективности при необходимости, рецидивах более 2 максимальных доз метилксантины (по раза в год бронхолитиков показаниям) Тяжелая М холинолитики + В 2 Не требуется При явлениях При Длительная агонисты постоянно, мукостаза неэффективности молопоточная метилксантины, максимальных доз оксигенотерапия приминение бронхолитиков Ра. О 2 ниже 60 мм рт. рт. небулайзеров ст.

Лечение обострения ХОБЛ Степень Антибактериальны Бронходилататоры Кортикостероиды Гемодилюция Мукорегулято Оксигенотерапия тяжести е средства ры лечения Легкая При признаках М холитики (увеличение Не требуется Назначаются Не требуется инфекционного дозы)+В 2 агонисты процесса Средняя При признаках М холтнолитики+В 2 При неэффективности Приповышении Нb. Нb Назначаются При снижении Ра. О 2 инфекционного агонисты (небулайзер), максимальных доз более 150 г/л, ниже 60 мм рт. ст. , рт. процесса метилксантины бронхолитиков эритроцитаферез, молопоточная через (возможно внутривенно) перорально или дезагреганты маску или носовой внутривенно катерер Тяжелая При признаках М холтнолитики+В 2 При неэффективности Эритроцитаферез, Эритроцитаферез, Назначаются Малопоточная инфекционного агонисты (небулайзер (небулайзер максимальных доз дезагреганты через маску или процесса или внутривенно), бронхолитиков носовой катерер метилксантины перорально или (возможно внутривенно) внутривенно

При обструктивном бронхите ведущим симптомом является постепенно прогрессирующая одышка, тогда как продуктивный кашель и катаральные явления со стороны бронхов крупного и среднего калибра могут быть выражены в различной степени или же отсутствовать вовсе. В периоды обострений одышка может значительно усиливаться. Больные с выраженной картиной обструктивного бронхита чаще имеют гиперстеническое телосложение, избыток массы тела; у них отмечается цианоз губ и слизистых оболочек, акроцианоз, иногда пальцы имеют форму «барабанных палочек» , ногти — «часовых стекол» . При перкуссии в верхних отделах за счет эмфиземы может определяться тимпанический звук, подвижность диафрагмы ограничена. При де компенсации «легочного сердца» отмечаются набухание шейных вен, усиленный эпигастральный толчок, акцент II тона над легочной артерией, увеличение и болезненность печени, асцит, анасарка.

Клиника ДН Лицо больного с вентиляционной дыхательной недостаточностью и диффузным (серым) цианозом.

Клиника ДН Утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и изменение ногтей по типу «часовых стекол» (пальцы Гиппократа)

Вынужденное положение больного во время приступа бронхиальной астмы

Рентгенологические данные малоинформативны при необструктивном бронхите. При обструктивном — нередко выявляются тяжистость, сетчатость легочного рисунка преимущественно в нижних отделах, обеднение рисунка и повышенная прозрачность в области верхушек, расширение легочных артерий в корнях, увеличение правых отделов сердца.

Рентгенограмма ОГК при хроническом обструктивном бронхите

Бронхофиброскопия позволяет визуально оценивать характер изменений слизистой оболочки проксимальных бронхов, наблюдать за их динамикой в процессе лечения, а также дает возможность исключить бронхогенный рак, туберкулез бронхов, бронхостенозы и другие локальные изменения, требующие специального внимания и лечения.

§ Бронхоскопия. Изменения формы киля бифуркации трахеи во время выдоха при экспираторном стенозе трахеи и главного бронхов: укорочение и расширение бифуркации трахеи. § Бронхоскопия. Изменения формы просвета трахеи при трахеомаляции: трахея во время выдоха приобретает искривленную, щелевидную форму.

§ Бронхоскопия. Эндофит ный рак левого главного бронха с инфильтрирующим ростом. § Бронхоскопия. Метастазы рака в лимфатические узлы бифуркационной области: уплощение и расширение карины бифуркации трахеи, инфильтрация медиальных стенок обоих главных бронхов.

Исследование внешнего дыхания позволяет выявлять и определять степень бронхиальной обструкции. На ранних стадиях развития последней обычное спирографическое исследование представляется недоста точно чувствительным. Более информативен анализ петли «поток—объем» , при кото ром выявляется снижение пиковых объемных скоростей форсированного выдоха (МОС 50— 75) Этот метод нашел применение при проведе нии массовыхскрининговых обследований для раннего выявления больных обструктивным бронхитом. С нарастанием обструктивных из менений последние выявляются с помощью обычной спирографии снижение ОФВ ниже 75 % и теста Вотчала — Тиффно (офв/жел) ниже 60 %.

Эмфизема легких — органическое поражение легочной ткани, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол.

Для вторичной эмфиземы, связанной с хроническим бронхитом, более характерны пожилой возраст, несколько большая толерантность к нагрузкам, продуктивный кашель, пикническое телосложение и склонность к полноте, выраженный цианоз, симптоматика «легочного сердца» (набухание шейных вен, расширение границ сердца, увеличение печени, асцит), гипоксемия, гиперглобулия и некоторые другие признаки.

Эмфизематозная грудная клетка: а ~ вид спереди; б ~ вид сбоку.

Эмфизематозная грудная клетка заметно значительное выбухание в надключичных областях,

Рентгенологически увеличены общая площадь и прозрачность легочных полей, сосудистый рисунок ослаблен, местами не прослеживается. Диафрагма расположена низко, уплощена, малоподвижна. Сердце небольших размеров, «висячее» . Сагиттальный размер грудной клетки увеличен, ретростернальное пространство расширено.

Рентгенограмма при эмфиземе легких