Дифференциальная диагностика болей в груди КАЛЕВ О Ф

Дифференциальная диагностика болей в груди КАЛЕВ О. Ф. Заслуженный деятель науки РФ, д. м. н. , профессор, зав. кафедрой внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Чел. ГМА Росздрава»

Актуальность • Боль наиболее частый симптом многих заболеваний по поводу которых обращаются за медицинской помощью • Боль в груди не всегда воспринимается больным как боль, это может быть чувство дискомфорта, тяжести, давления и т. д.

Цель лекции • Рассмотреть наиболее важные дифференциально-диагностические признаки заболеваний, сопровождающиеся болью в груди • Выделить группу болезней опасных для жизни и требующих экстренной помощи и госпитализации Помните! Первый приступ стенокардии может быть и последним!

Принципы дифференциальной диагностики боли в груди • Главное, что необходимо для диагностики – четко знать проявления болезней, которые могут вызвать боль в груди. • Скрупулезно собранный анамнез • Тщательный осмотр и физикальное обследование с обязательной пальпацией грудной клетки • Знание ЭКГ

Характеристика боли в груди • • • Характер боли, сопутствующие жалобы Локализация и иррадиация боли Жестикуляция, внешние проявления боли Интенсивность боли Начало и продолжительность боли Провоцирующие факторы Эффект нитроглицерина Другие средства, облегчающие боль Сопутствующие признаки (бледность кожи, холодный пот, высыпания и др. )

Характеристика боли в груди • • • Приступообразность Влияние дыхания Влияние положения тела Время суток Прием пищи Факторы окружающей среды

I – Острые ургентные состояния, угрожаемые жизни больного: • Ишемическая болезнь сердца и ее формы: - стенокардия впервые возникшая - стенокардия нестабильная - острый коронарный синдром - острый инфаркт миокарда • Тромбоэмболия легочной артерии - молниеносная форма основного ствола - массивная (острая форма) - мелких ветвей - рецидивирующая • Расслаивающая аневризма аорты - проксимальный вариант - дистальный вариант • Острый инфекционный перикардит • Спонтанный пневмоторакс • Депрессия с суицидальными намерениями

II – Тяжелые заболевания, требующие госпитализации: • Стенокардия стабильная 3 -4 ф. кл. • Внегоспитальная острая пневмония, осложненная плевритом • Плевриты • Острый холецистит, панкреатит • Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Язвенный эзофагит • Эзофагиальный спазм • Прочие болезни

III – Болезни, не требующие срочной госпитализации: • Паническая атака и другие тревожные расстройства • Нейроциркуляторная дистония • Пролапс митрального клапана • Фибринозный (сухой) плеврит • Повреждения и травмы ребер • межреберные миалгии • межреберные невралгии • шейный и грудной остеохондроз • миофасциальные боли • синдром гипервентиляции • Herpes zoster

Стенокардия • Приступообразность • Продолжительность до 10 минут • Эффект от приема нитроглицерина

Формы стенокардии • Стабильная стенокардия напряжения I, III ф. кл. • Нестабильная стенокардия (классификация по Браунвальду)

ФК тяжести стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов Класс Признаки I Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки II Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице на 4 -5 этаж, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние менее 400 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

ФК тяжести стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов Класс Признаки III Значительное ограничение обычной физической активности. Стенокардия возникает при спокойной ходьбе на расстояние от одного до двух кварталов (250 -300 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один этаж в обычном темпе при нормальных условиях IV Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без проявления неприятных ощущений» , или стенокардия может при ходьбе на расстояние менее 100 м возникнуть в покое, особенно в утренние часы.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду Класс Описание I Стенокардия напряжения Впервые возникшая, тяжелая или прогрессирующая стенокардия напряжения в течение последних 2 месяцев Учащение приступов стенокардии Снижение уровня нагрузки, при которой возникает стенокардия Отсутствие стенокардии покоя в течение последних 2 месяцев II Стенокардия покоя, подострая Стенокардия покоя в течение последнего месяца, но не последних 48 час. III Стенокардия покоя, острая Стенокардия покоя в течение последних 48 часов

Классификация нестабильной стенокардии Браунвальду по Обстоятельства возникновения А Вторичная Спровоцированная некоронарной патологией, например анемией, инфекцией, тиреотоксикозом, гипоксией В Первичная С Постинфарктная В течение 22 недель после инфаркта миокарда

Динамика ЭКГ при крупноочаговом (трансмуральном) инфаркте миокарда Норма 20 -60 минут Монофазна я кривая – фаза повреж- Появление патологического Q – фаза некроза дения 2 -12 часов и более 1 -2 сутки 7 -28 дней Более 1 -2 месяцев Постинфарктный кардиосклероз

Собирая анамнез, оценивают факторы риска атеросклероза • • • К ним относятся: Стенокардия или перенесенный ИМ Мужской пол (мужчины обычно заболевают в более молодом возрасте) Артериальная гипертония Сахарный диабет Высокий уровень холестерина Низкий уровень холестерина ЛПВП Курение Ранняя ИБС в семье (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин) Ожирение Однако у многих больных стенокардией и ИМ этих факторов риска нет. Причиной стенокардии и ИМ может быть наркомания, особенно кокаиновая

Основные этапы дифференциальной диагностики Боль в груди А Анамнез Б Физикальное исследование Применение алгоритма Голдмана ИМ или нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром Наличие изменений В ЭКГ Изменений нет Маловероятны Г Угрожающие жизни состояния: • Пневмоторакс • Массивная ТЭЛА • Расслаивающая аневризма аорты • Острый перикардит Рентгенография грудной клетки Маловероятны Д Другие заболевания

Основные этапы дифференциальной диагностики (продолжение) Рентгенография грудной клетки Расширение тени средостения. Возможна расслаивающая аневризма аорты По клиническим данным - ТЭЛА пневмоторакс нет Поражение плевры Норма По клиническим данным расслаивающая аневризма аорты нет Другие заболевания

Диагностический алгоритм Гольдмана с подозрением на инфаркт миокарда (острый коронарный синдром)

Стандартная диагностика инфаркта миокарда Категория ЭКГ 1. Классический инфаркт + 2. Определенный инфаркт: а) или б) или в) или г) + (±) - 3. Возможный ИМ (±) или- Маркеры некроза Клиника + + Вскрытие + + или ± + + (±) или- + 4. Исключается ИМ а) б) 5. Недостаточные данные а) б) в) (±) или. Другие диагнозы Отнести к 1, 2, 3 или 4 не оказалось возможным при жизни Причина смерти – форма хронической ИБС Без вскрытия при клинике ИМ

ИМ нижней стенки

Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (острая стадия)

Перикардит

Нестабильная стенокардия

Интрамуральный инфаркт передне-боковой стенки левого желудочка (инфаркт без Q)

Оценка риска и лечение больного с подозрением на ОКС (алгоритм рекомендации Европейского Кардиологического Общества) Клиническое подозрение на острый коронарный синдром Данные физикального обследования ЭКГ Взятие крови Нет стойких подъемов сегмента ST Аспирин, Нитраты, блокаторы Гепарин (НФГ или НМГ (клексан)) Стойкие подъемы сегмента ST Тромболизис или ангиопластика Повышение уровня тропонина Повторная ишемия миокарда Нестабильность гемодинамики и ритма сердца Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия Гепарин (НФГ внутривенно или НМГ (клексан) подкожно). При сохранении эпизодов ишемии коронароангио-графия Определение тропонинов Оценка риска по клиническим данным ЭКГ Нормальный уровень тропонина при поступлении и через 12 часов Высокий риск Низкий риск Симптоматическая терапия Нагрузочный тест до или вскоре после выписки

Синдром ТИТЦЕ (реберный хондрит) • • • Острая или исподволь Длительная Возраст < 40 лет при с. Титце При хзондрите > 40 лет Боль и болезненность Припухлость в области реберно-хрящевого соединения При с. Титце II-III ребро при хондрите III-IV ребро Иррадиация в плечо и левую руку Боль усиливается при чихании, кашле, глубоком вдохе, поворотах туловища • Снимается анальгином или нестероидными ПВП

• • • • При дифференциальной диагностике боли в груди важно учитывать, что клиническую картину могут воспроизводить психические расстройства, чаще панические приступы, которым характерны: Одышка, чувство нехватки воздуха Дурнота, головокружение Сердцебиение, перебои в работе сердца Дрожь Потливость Удушье Тошнота, неприятные ощущения в животе Деперсонализация, дереализация Парестезии Приливы, озноб Боль или неприятные ощущения в груди Страх смерти Страх сойти с ума или утратить власть над собой

Тревожные расстройства, депрессия • Длительная боль в груди редко встречается при паническом расстройстве, но бывает при других тревожных расстройствах, соматоформных расстройствах, депрессии. • Поэтому при длительной или повторяющейся боли в груди нужно искать симптомы этих заболеваний.

Спасибо за внимание!