Дифференциальная диагностика анемий Анемия определяется как

Дифференциальная диагностика анемий

Анемия определяется как состояние гипоксемии, связанное со снижением числа циркулирующих эритроцитов и/или их способности восполнять потребности тканей в кислороде. Поскольку в организме происходит постоянное интенсивное образование эритроцитов и одновременный их распад, под анемией понимают состояние, характеризующееся нарушением баланса эритроцитов, то есть снижением интенсивности образования или повышенной деструкцией эритроцитов, либо сочетанием обоих факторов.

Основной маркёр анемии - концентрация Нв, определяющего доставку кислорода к тканям. Дополнительными маркёрами являются: сродство гемоглобина к кислороду, внутрисосудистый объем потребления кислорода, частота сердечных сокращений, удельный объем сердца артериальная оксигенация.

Границей, разделяющей норму и патологию, принято считать показатель гемоглобина менее 110 г/л. Количество эритроцитов – менее объективный показатель анемии и не всегда коррелирует со степенью снижения гемоглобина.

По степени тяжести выделяют: анемию I ст. (легкую), Hb – 110– 90 г/л; анемию II ст. (ср. тяжести), Hb – 90 -70 г/л анемию III ст. (тяжелую), Hb -менее 70 г/л.

Анемии разнообразны по этиологии, патогенезу и клинико-гематологическим особенностям. Анемии могут быть как самостоятельным заболеванием, так и синдромом при различных заболеваниях. Если у пациента имеются признаки анемии, то в первую очередь необходимо установить является ли она результатом патологии со стороны только одной клеточной линии (напр. , эритроцитов) или со стороны нескольких клеточных линий (напр. , эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). Изменения в двух или трех клеточных линиях обычно указывают на вовлечение в патологический процесс костного мозга (напр. , апластическая анемия, лейкоз), заболевания иммунной системы (напр. , патология соединительной ткани, синдром приобретенного иммунодефицита [СПИД]), иммунологическую деструкцию клеток на периферии (напр. , иммунная нейтропения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура [ИТП], иммунная гемолитическая анемия), а также на секвестрацию клеток (напр. , гиперспленизм).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ (NATAN D. , OSKI F. , 2003) АНЕМИИ, ВСЛЕДСТВИЕ ДЕФИЦИТНОГО ЭРИТРОПОЭЗА АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С КРОВОПОТЕРЕЙ (постгеморрагические) АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПОВЫШЕННОЙ ЕСТРУКЦИЕЙ ЭРИРОЦИТОВ (ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ)

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ (NATAN D. , OSKI F. , 2003) АНЕМИИ, ВСЛЕДСТВИЕ ДЕФИЦИТНОГО ЭРИТРОПОЭЗА Недостаточность костного мозга (апластические) Патология созревания эритроцитов: 1. Аномалии созревания цитоплазмы -нарушение образования Нв- ЖДА, СБА, АХЗ, талассем. синдр 2. Аномалии созревания ядра (нарушением синтеза ДНК и РНК-МГА)

Мазок крови очень информативен при диагностике анемий. Он указывает на характер анемии: гипохромный, микроцитарный, нормо — или макроцитарный, а также выявляет специфические морфологические изменения (напр. , сфероциты, серповидные клетки, мишеневидные клетки).

Средний объем эритроцита (MCV) свидетельствует о размерах красных клеток, - микроцитоз (<80 фл), - макроцитоз (>95 фл) - нормоцитоз (80 -95 фл).

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОРФОЛОГИИ ЭРИТРОЦИТОВ I. Мишеневидные клетки Определение: увеличение показателя отношения поверхности клетки к ее объему ✓ Талассемия ✓ Гемоглобинопатии o  Hb AC или СС o  Hb SS, SC, S-Thal ✓ Заболевания печени ✓ Состояние после спленэктомии или гипоспления ✓ Выраженный дефицит железа ✓ Hb E (гетерозиготный или гомозиготный) ✓ Абеталипопротеинемия

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОРФОЛОГИИ ЭРИТРОЦИТОВ II. Сфероциты Определение: снижение показателя отношения поверхности клетки к ее объему ✓ Наследственный сфероцитоз ✓ АВО несовместимость: потеря антительных фрагментов мембран эритроцитов ✓ Аутоиммунная гемолитическая анемия: потеря антительных фрагментов мембран эритроцитов ✓ Микроангиопатическая гемолитическая анемия (MAHA): потеря фрагмента эритроцита после взаимодействия с измененной поверхностью клетки ✓ SS – патология: фрагмент эритроцита перемещается в ретикулоэндотелиальную систему ✓ Гиперспленизм ✓ Ожоги: фрагмент поврежденных эритроцитов удаляется селезенкой ✓ Посттрансфузионные состояния ✓ Недостаточность пируваткиназы: фрагмент поврежденных эритроцитов удаляется селезенкой

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОРФОЛОГИИ ЭРИТРОЦИТОВ III. Эхиноциты Определение: по поверхности эритроцита распределены 10 -30 отростков равной величины. Появление вызвано изменениями во внеклеточном или внутриклеточном микроокружении ✓ Артефакт ✓ Уремия ✓ Дегидратация ✓ Заболевания печени ✓ Недостаточность пируваткиназы ✓ Пептическая язва или карцинома желудка ✓ Состояние после трансфузии эритроцитов ✓ Редкие врожденные анемии вследствие уменьшения содержания внутриклеточного калия

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОРФОЛОГИИ ЭРИТРОЦИТОВ IV. Акантоциты (шпоровидные клетки) Определение: клетки с 5 -10 отростками различной длины и ширины с широким основанием, которые хаотично расположены. Клетки меньших размеров по сравнению с нормальными, т. к. они имеют сферическую форму ✓ Заболевания печени ✓ Диссеминированное внутрисосудистое свертывание ✓ Состояние после спленэктомии или гипоспления ✓ Дефицит витамина E ✓ Гипотиреоз ✓ Абеталипопротеинемия ✓ Состояния мальабсорбции V. Пикноциты Определение: искривленные, гиперхромные, сморщенные эритроциты; могут быть похожи на эхиноциты и акантоциты

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОРФОЛОГИИ ЭРИТРОЦИТОВ VI. Шизоциты Определение: шлемовидной, треугольной формы или небольшие фрагменты клеток. Образуются вследствие фрагментации при взаимодействии с патологической поверхностью сосудов (напр. , фибриновые тяжи, васкулит, искусственные сосуды, участвующие в циркуляции) ✓ Диссеминированное внутрисосудистое свертывание ✓ Тяжелая гемолитическая анемия (напр. , недостаточность Г-6 -ФД) ✓ Микроангиопатическая гемолитическая анемия ✓ Гемолитический уремический синдром ✓ Протезирование сердечного клапана, патология сердечного клапана, сердечные бляшки, коарктация аорты ✓ Заболевания соединительной ткани (напр. , системная красная волчанка) ✓ Синдром Казабаха-Мерритта ✓ Молниеносная пурпура ✓ Тромбоз почечных вен ✓ Ожоги (сферо-шизоцитоз как результат воздействия высоких температур) ✓ Тромбоцитарная тромбоцитопеническая пурпура ✓ Отторжение пересаженных тканей ✓ Уремия, острый тубулярный некроз, гломерулонефрит ✓ Злокачественная гипертензия ✓ Системный амилоидоз ✓ Цирроз печени ✓ Диссеминированный канцероматоз ✓ Хроническая рецидивирующая шистоцитарная гемолитическая анемия

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОРФОЛОГИИ ЭРИТРОЦИТОВ VII. Эллиптоциты Определение: эллиптоидные клетки, нормохромные; в норме составляют менее 1% от общего содержания эритроцитов; большие количества редко встречаются у здоровых лиц ✓ Наследственный эллиптоцитоз ✓ Дефицит железа ✓ SS патология ✓ Большая талассемия ✓ Тяжелая бактериальная инфекция ✓ Лейкоэритробластическая реакция ✓ Мегалобластная анемия ✓ При любой анемии может присутствовать до 10% эллиптоцитов ✓ Малярия

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОРФОЛОГИИ ЭРИТРОЦИТОВ VIII. Каплевидные клетки Определение: форма капли, обычно микроцитарные, часто еще и гипохромные ✓ Новорожденный ✓ Большая талассемия ✓ Лейкоэритробластические реакции ✓ Миелопролиферативный синдром IX. Стоматоциты Определение: выраженное щелевидное просветление в центре клетки ✓ Норма (в небольших количествах) ✓ Наследственный стоматоцитоз ✓ Артефакт ✓ Талассемия ✓ Острое алкогольное отравление ✓ Rh 0 – патология (отсутствие Rh комплекса) ✓ Заболевания печени ✓ Злокачественные новообразования

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОРФОЛОГИИ ЭРИТРОЦИТОВ X. Ядерные эритроциты ✓ Новорожденный (первые 3 -4 дня жизни) – обнаружение ядерных клеток в периферической крови после 1 -ой недели жизни является патологией ✓ Выраженная стимуляция костного мозга o  Гипоксия (особенно нарушения сердечной деятельности) o  Острое кровотечение o  Тяжелая гемолитическая анемия (напр. , талассемия, SS гемоглобинопатия) ✓ Врожденные инфекции (напр. , сепсис, врожденный сифилис, цитомегаловирус, краснуха) ✓ Состояние после спленэктомии или гипоспления: в норме ядерные эритроциты удаляются селезенкой ✓ Лейкоэритробластические реакции: наблюдаются в сочетании с экстрамедуллярным гемопоэзом и замещением костного мозга; чаще при лейкозах и солидных опухолях – может быть при грибковых и микобактериальных инфекциях; каплевидные эритроциты, 10 000 -20 000 лейкоцитов (WBCs) с небольшим или значительным числом метамиелоцитов, миелоцитов и промиелоцитов; тромбоцитоз с большими тромбоцитами, содержащими ядра ✓ Мегалобластная анемия ✓ Дизэритропоэтические анемии

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОРФОЛОГИИ ЭРИТРОЦИТОВ XI. Пузырчатые клетки Определение: под мембраной эритроцита определяется свободный от гемоглобина участок, похожий на пузырь ✓ Недостаточность Г-6 -ФД (во время эпизодов гемолиза) ✓ SS патология ✓ Эмболия легкого XII. Базофильные включения Определение: грубые или тонкие пятнистые базофильные включения, представляющие собой агрегаты рибосомальной РНК ✓ Гемолитическая анемия (напр. , малая талассемия) ✓ Железодефицитная анемия ✓ Отравление свинцом

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОРФОЛОГИИ ЭРИТРОЦИТОВ XIII. Тельца Говелла – Жолли Определение: Небольшого размера, четко распознаваемые, округлые, хорошо окрашенные включения; 1 мкм в диаметре; расположены по периферии клетки ✓ Постспленэктомия или гипоспления ✓ Новорожденный ✓ Мегалобластные анемии ✓ Дизэритропоэтические анемии ✓ Различные виды анемий (редко железодефицитная анемия, наследственный сфероцитоз)

В зависимости от функционального состояния костного мозга, его способности к регенерации и компенсации выделяют: Регенераторные – количество ретикулоцитов от 15 до 50 0/00 (1, 5 -5%). Гиперрегенераторные – количество ретикулоцитов свыше 50 0/00 (более 5%). Гипо- и арегенераторные – количество ретикулоцитов низкое, неадекватное степени тяжести анемии или отсутствие ретикулоцитов в периферической крови.

Для дифдиагностики анемий информативны: MCV показатель уровень ретикулоцитов повышение числа ретикулоцитов свидетельствует о хронической кровопотере или гемолизе; нормальный или сниженный уровень ретикулоцитов говорит о нарушении образования красных клеток крови.

Для суждения об адекватности ответа костного мозга на анемию можно вычислить ретикулоцитарный индекс (РИ) - наиболее точный показатель эритропоэза. Ретикулоцитарный индекс вычисляется: РИ = [число Ret (%) х Ht б-го (%)/Ht в норме (%)]. В норме ретикулоцитарный индекс равен 1. При острой постгеморрагической анемии данный показатель повышается обычно в 2 -3 раза, а при гемолизе - в 5 -6 раз выше нормы.

Параметры, характеризующие состояние эритроцитов Показатель Физиологическое значение Нормальный уровень Цветовой показатель (ЦП)* Характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином 0, 85 -1, 05 Характеризует содержание гемоглобина в эритроците 27 -31 пикограмм (pg) Характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином 32 -36 г/л Характеризует объем эритроцитов 72 -79 мкм 3 (фентолитров, f. L) Дает количественную оценку разброса эритроцитов по объему Не более 14, 5% Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH, Mean Corpuscular Hemoglobin) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС, Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) Средний объем эритроцитов (MCV, Mean Corpuscular Volume) Показатель анизоцитоза (RDW, Red cell Distribution Width) • ЦП эмпирически вычисляется путем умножения Нв больного (г/л) на 3 и разделения на первые 3 цифры эритроцитов ЦП = (Hb х 3) : Эр.

Классификация анемий в зависимости от уровня MCH и цветового показателя Показатели Анемии Гипохромная анемия ЦП Железодефицитная анемия < 0, 85; Талассемии MCH < 27 pg Острая постгеморрагическая анемия Нормохромная анемия Гемолитические анемии Апластическая анемия ЦП 0, 85 -1, 05 Анемия при неопластических заболеваниях MCH 27 -31 pg костного мозга Анемия вследствие снижения выработки эритропоэтина Гиперхромная анемия Витамин В 12 -дефицитная анемия ЦП > 1, 05 MCH > 31 pg Фолиеводефицитная анемия

Классификация анемий в зависимости от объема эритроцитов Показатели Анемии Микроцитарная (гипохромная) анемия Железодефицитная анемия Талассемии Сидеробластная анемия Анемия при хронических инфекционных заболеваниях Анемия при выраженных нарушениях питания MCV < 70 f. L Острая постгеморрагическая анемия Анемия при патологии печени и почек Нормоцитарная анемия Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани Апластическая анемия MCV 72 -79 f. L Анемия при диссеминированных злокачественных образованиях Дизэритропоэтическая анемия Ранние стадии дефицита железа Макроцитарная анемия Витамин В 12 -дефицитная анемия Фолиеводефицитная анемия Апластическая анемия Гипотиреоз MCV>8, 5 f. L Состояние после спленэктомии

В более сложных случаях проводят пункцию костного мозга с окрашиванием препарата для определения запасов железа и выявления признаков сидеробластной анемии. Исследования костного мозга позволяют определить тип кроветворения: нормобластный, мегалобластную или сидеробластную морфологию.

Диагностика анемий включают следующие этапы: Детальное изучение истории болезни и физикальное обследование больного. Полный клинический анализ крови для установления того, является ли анемия результатом патологии только одной (эритроциты) или трех клеточных линий (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Определение морфологических характеристик анемий на основании исследования мазка крови и определения эритроцитарных индексов (MCV, MCHC, RDW), а также морфологии лейкоцитов и тромбоцитов. Исследование аспирата костного мозга (при необходимости) для определения эритроидной, миелоидной или мегакариоцитарной морфологии с целью установления типа эритропоэза (нормобластный, мегало- или сидеробластный), а также исключения патологии со стороны костного мозга (н-р. , апластическая анемия, лейкоз, доброкачественная или злокачественная инфильтрация костного мозга) Дополнительные исследования для определения этиологии и патогенеза анемии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ БОЛЬНЫХ С АНЕМИЕЙ Первичные методы исследования ✓ Определение уровня гемоглобина и гематокрита ✓ Определение уровня эритроцитов и их индексов, включая MCV и RDW ✓ Определение числа ретикулоцитов ✓ Изучение окрашенного мазка крови ✓ Определение уровня лейкоцитов и их предшественников ✓ Определение уровня тромбоцитов

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ БОЛЬНЫХ С АНЕМИЕЙ Предполагаемый дефицит железа ✓ Свободные протопорфирины эритроцитов ✓ Уровень ферритина сыворотки ✓ Исследование кала на скрытую кровь ✓ Сканирование путем внутривенного введения 99 m. Tc меченых эритроцитов на предмет обнаружения меккелева дивертикула ✓ Эндоскопия (восходящей и нисходящей кишки)

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ БОЛЬНЫХ С АНЕМИЕЙ Предполагаемый дефицит витамина В 12 или фолиевой кислоты ✓ Костный мозг ✓ Уровень витамина В 12 в сыворотке ✓ Уровень фолатов сыворотки ✓ Исследование желудка после введения гистамина ✓ Тест на абсорбцию витамина В 12 (радиоактивный кобальт, тест Шиллинга)

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ БОЛЬНЫХ С АНЕМИЕЙ Предполагаемая апластическая анемия или лейкоз ✓ Костный мозг (аспирация и биопсия)– цитохимия, иммунологические маркеры, ✓ хромосомный анализ ✓ Рентген скелета Другие тесты, обычно применяемые при диагностике первичной патологии ✓ Серология вирусов, напр. , вирус иммунодефицита человека (HIV) ✓ ANA, комплемент, СН 50 ✓ Кровь в моче, креатинин ✓ Биопсия тканей (кожа, лимфатические узлы, печень)

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ БОЛЬНЫХ С АНЕМИЕЙ Предполагаемый дефицит витамина В 12 или фолиевой кислоты ✓ Костный мозг ✓ Уровень витамина В 12 в сыворотке ✓ Уровень фолатов сыворотки ✓ Исследование желудка после введения гистамина ✓ Тест на абсорбцию витамина В 12 (радиоактивный кобальт, тест Шиллинга)

Виды железодефицитных состояний Латентный дефицит железа: - составляет 70% всех ЖДС; - потеря железа из депо, тканей и транспортного фонда; - гемоглобиновый фонд сохранен; - функциональное расстройство; код по МКБ 10 – Е 61. 1

Виды железодефицитных состояний Железодефицитная анемия: - составляет 30% всех ЖДС; - потеря железа из депо, тканей и транспортного фонда; - гемоглобиновый фонд снижен; - железодефицитный эритропоэз - самостоятельная нозологическая форма; код по МКБ 10 – D 50

МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ВОЗ Если распространенность ЖДА превышает 40% - проблема перестает быть медицинской и требует принятия решений на государственном уровне.

Железодефицитные анемии составляют 90% всех анемий детского возраста (М. Хертл «Дифференциальная диагностика в педиатрии» , 1990 г, том 2, стр 510, перевод с немецкого)

Железодефицитные анемии составляют 80% всех анемий взрослого возраста ( «Руководство по гематологии» под ред. А. И. Воробьева, издание 3, том 3, Москва, 2005)

Железодефицитные анемии у беременных составляют 6070% всех анемий (ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева Минздрава России)

При ЖДА выявляются: - анемический и сидеропенический синдромы, - имеется снижение Hb и сывороточного железа (СЖ), - повышение общей железо-связывающей способности сыворотки (ОЖСС), - снижение сывороточного ферритина (СФ).

Стадии развития дефицита железа

Основные критерии ЖДА : гипохромия эритроцитов (низкое значение МСН); микроцитоз (низкое значение МСV); снижение уровня сывороточного железа; повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) ; снижение содержания ферритина в сыворотке.

Клинические признаки ЖДА анемический синдром неспецифичен обусловлен гипоксией органов и тканей бледность кожных покровов и слизистых повышенная утомляемость слабость сонливость головокружение тахикардия

Сидеропенический синдром предшествует развитию общеанемического синдрома а в последующем наблюдается наряду с общеанемическим синдромом. Наиболее яркие проявления сидеропенического синдрома наблюдаются в системах и органах, для функционирования которых особенно необходимо железо: q кожные покровы, дериваты кожи, слизистые; q желудочно-кишечный тракт; q нервная система; q сердечно-сосудистая система.

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром изменение кожи и её придатков снижение эластичности и сухость кожи очаги лихенификации сухость, ломкость и повышенное выпадение волос исчерченность и деформация ногтей (койлонихии)

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром атрофические изменения слизистых атрофические гингивиты, стоматиты, глосситы, эзофагиты дисфагия (затруднение глотания сухой пищи, болезненные спазмы пищевода - синдром Пламмера Вильсона)

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром извращение вкуса и запаха - pica chlorotica (стремление употреблять в пищу несъедобные вещества - мел, зубной порошок, песок, уголь, глину, сырые продукты и т. п. ) пристрастие к необычным запахам (керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, нафталина, выхлопных газов машин и т. п. )

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром мышечная гипотония снижение силы мускулатуры, в первую очередь сфинктеров (императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи и газов при кашле и смехе и т. п. ) и конечностей

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром дистрофия эндотелия сосудов пастозность и отеки наиболее характерны отеки век

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром периодический субфебрилитет, спленомегалия, ↓ иммунореактивности звенья одного процесса и обусловлены: функциональным дефектом фагоцитов в условиях сидеропении и оксидативного стресса ингибированием активности ключевого провоспалительного цитокина IFN-γ (центральное звено координации клеточно опосредованных иммунных механизмов)

Типичным проявлением железодефицитной анемии является ангулярный хейлит, для которого характерно появление долго незаживающих, резко болезненных язв

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром психо – неврологические нарушения снижение умственных и познавательных способностей (угнетение центров оптической памяти, концентрации внимания, сенсорной речи, беглости речи и др. ) обусловлены дефектом функционирования дофамин-, серотонин- и ГАМК-эргических систем (железосодержащие ферментыоксидазы регулируют поведение, сон, эмоциональный тонус, циркадные ритмы, уровень тревожности, реакции на стресс, двигательную активность)

В соответствии с рекомендациями ВОЗ стандартизованы следующие критерии диагностики ЖДА: - снижение уровня СЖ < 12 мкмоль/л; - повышение ОЖСС > 69 мкмоль/л; - % насыщения трансферрина Fe (НТЖ) < 17%; - содержание Hb ниже 110 г/л (до 6 лет) и ниже 120 г/л (старше 6 лет).

Алгоритм диагностики при ЖДА включает следующие обязательные этапы 1. Выявление (подтверждение) наличия анемического синдрома 2. Установление патогенетического варианта анемии (подтверждение железодефицитного характера анемии) 3. Установление этиологии анемии у конкретного больного

Возможности лабораторной диагностики ЖДА Общий анализ крови, выполненный «ручным» методом Анализ крови, выполненный на автоматическом анализаторе клеток крови Биохимические исследования Специальные методы исследования (гепсидин, растворимые трансферриновые рецепторы, цинк протопорфирин, гемоглобин ретикулоцитов)

Клинический пример № 1: У 4 -летней девочки выявлена гипохромная микроцитарная анемия с очень низкими MCV (49, 0 фл) и МCH (15. 0 пг), а также существенно увеличенным значением RDW ( 21. 3%). RBC: 6. 96 • HGB: 106 • HTC: 34. 1 • MCV: 49. 0 • MCH: 15. 0 • MCHC: 31, 1 • RDW: 21. 3 Предварительный диагноз: ЖДА. • Б/х исследованиях крови: Сывор. железо - 3 мкмоль/л (9 -30, 4), ОЖСС – 100 мкмоль/л (46 -90), ферритин - 3 мкг/л (12 -150). Т. о. , биохимические исследования подтвердили диагноз ЖДА.

После 10 -дневного курса терапии пероральными препаратами железа отмечено: увеличение RDW, а также появление на гистограмме распределения эритроцитов по объему второго пика в области нормоцитов (отмечен стрелкой). Полученная кривая свидетельствует об адекватности назначенного лечения.

Апластические анемии у детей

АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ группа заболеваний, обусловленных дефектом стволовой клетки или ее микроокружения, что приводит к уменьшению или отсутствию продукции гемопоэтических клеток, жировому замещением костного мозга и, как следствие, цитопении в периферической крови

Классификация АА I. Наследственные и врожденные (генетически детерминированные) анемия Блекфана-Даймонда анемия Фанкони; анемия Эстрена-Дамешека врожденный дискератоз; анемия Швахмана-Даймонда-Оски; ретикулярный дисгенез; амегакариоцитарная тромбоцитопения; семейные апластические анемии

Классификация АА II. Приобретенные - идиопатические - вторичные: постлучевые медикаментозные дозозависимые провоцируют цитостатики предсказуемы, возможно поражение других тканей идиосинкразические нецитотоксические препараты (золото, фуросемид, аллопуринол, сульфаниламиды, фенотиазины, нестероидные ПВ) непредсказуемы, другие ткани не поражаются вирусные (гепатиты, EBV, парвовирус, ВИЧ и др. ) иммунные (тимома, гипогаммаглдобулинемия, эозинофильный фасциит и др. )

Классификация АА В зависимости от клеточной линии - угнетение красного ростка наследственные и врожденные приобретенные - нейтропении наследственные и врожденные (Костмана, синдром Швахмана-Даймонда, ретикулярный дисгенез) приобретенные (идиопатические, токсические, медикаментозные) - тромбоцитопении наследственные и врожденные (амегакариоцитарная тромбоцитопения) приобретенные (идиопатические, токсические, медикаментозные)

Приобретенные апластические анемии Патофизиология: Иммуноопосредованное истощение пула стволовых клеток [Young N. S. , Maciejewski J. N Engl J Med. – 1997, Vol. 336]

Приобретенные апластические анемии Клиника: зависит от тяжести панцитопении - Геморрагический синдром (зависит от количества тромбоцитов, петехиальнопятнистый тип кровоточивости) - Инфекционные осложнения в результате нейтропении (стоматиты, бронхиты, кишечные инфекции, ангины, пневмонии, сепсис) Анемический синдром (бледность, утомляемость, тахикардия, головокружение, одышка, гемодинамические нарушения) -

Приобретенные апластические анемии Критерии тяжести АА (Camitta B. M. , 1982) Тяжелая форма Гранулоциты<500/мкл Тромбоциты<20000/мкл Ретикулоциты<40000/мкл Сверхтяжелая форма Определяется только числом гранулоцитов <200/мкл

Приобретенные апластические анемии Диагностика: Ø Гемограмма (анемия нормохромная нормоцитарная гипорегенераторная, тромбоцитопения, нейтропения) Ø Миелограмма (аплазия, лимфоцитоз) Ø Трепанобиопсия (снижение объема гемопоэтической ткани, жировое замещение) Ø Тест на ломкость хромосом с использованием кластогенных агентов (диэпоксибутан, митомицином С) отрицательный Ø Иммунофенотипирование клеток КМ (снижено содержание CD 34+ клеток) Ø Титр РНК, ДНК, проба Кумбса, проба Хема, РФ Ø Детальный анамнез заболевания: токсины, облучение, лекарства и т. п. Ø Серологические исследования на вирусы (ВГ, ВИЧ, ВЭБ, парвовирус В 19 и др. ) Ø Культуральные исследования

Анемии хронических заболеваний

Анемии при хронических заболеваниях (АХЗ) = железораспределительные анемии Среди микроцитарно-гипохромных анемий второе место по частоте после ЖДА занимают анемии при различных воспалительных заболеваниях как инфекционного, так и неинфекционного происхождения. Одним из основных при АХЗ перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных или опухолевых процессах. Поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо переходит, главным образом, в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде железосодержащего белка ферритина.

Анемии хронических заболеваний продукт активированной иммунной системы, использующей защитную стратегию удержания железа от патогенов до момента повышения эффективности ее работы. • не является отдельной нозологической формой или синдромом, а представляет собой собирательное понятие, основой которого является общность патогенетических механизмов • занимает второе место по частоте в структуре анемий детского возраста •

Анемии хронических болезней Характеризуется развитием анемии легкой, реже средней степени тяжести • Персистирует более 1 месяца • Выраженность АХБ прямо пропорциональна длительности и тяжести основного заболевания •

Анемии хронических болезней манифестация воспалительные процессы: острые тяжело протекающие инфекции (пневмония, бактериальный эндокардит, сепсис и др. ) • хронические инфекции (туберкулез, хронический пиелонефрит, легочная и смешанная формы муковисцидоза, хроническая пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких и др. ) • хронические иммуноопосредуемые заболевания (системные заболевания соединительной ткани, геморрагический васкулит, хронический гепатит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др. ) •

Анемии хронических болезней манифестация злокачественные новообразования (гемобластозы, солидные опухоли) эндокринопатии диабет и др. ) (гипотиреоз, сахарный острая и хроническая почечная недостаточность хроническая сердечная недостаточность хроническая РТПХ

Микроорганизм: механизмы получения железа Вариант Секреция сидерофоров! Экспрессия трансферриновых и лактоферриновых рецепторов Белки-транспортеры гема Метгемальбумин Связывание и лизис эритроцитов Группы микроорганизмво E. coli, Klebsiella, Salmonella, Pseudomonas, Candida spp. Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Helicobacter pylori Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis, E. coli, Vibrio cholerae, H. influenza Staphylococcus spp. Candida spp.

Макроорганизм: механизмы удержания железа 1. Конститутивные механизмы: Ферритин в клетках Трансферрин в плазме, лимфе и ЦСЖ Лактоферрин в секретах 2. Механизмы, активирующиеся при воспалении

Конститутивные механизмы Лактоферрин – железосвязывающий протеин и иммуномодулятор. Растворимый фактор врожденного иммунитета в секретах слизистых оболочек. Механизм действия как противомикробного фактора первой линии защиты: Связывание (хелатирование) железа Микробицидная активность (лактоферрицин) против Candida albicans, Streptococcus mutans, Еnterobacteria spp.

Конститутивные механизмы Трансферрин – железосвязывающий белок крови, но при ацидозе его хелатирующая эффективность резко снижается. Ферритин ― железосвязывающий белок высокой емкости, обеспечивающий удержание железа внутри клеток.

Механизмы, активирующиеся при воспалении ↑ ИЛ-6 – провоспалительный цитокин, ограничивает выход железа из Мф и интестинальных клеток (через индукцию гепсидина), вызывает гипоферремию; ↓ транскрипции гена ферропортина, ↑ транскрипции гена ферритина; ↑ гаптоглобина и гемопексина (связывают внеклеточный гемоглобин и гем); ↑ липокалинов (связывают микробные сидерофоры), NO (нарушает метаболизм железа в микробах), NRAMP (связывает железо, предупреждая использование его микробами в фагосомах); ↑ специфических антител против рецепторов микробных клеток (предупреждение связывания железа микробами)

Анемии хронических болезней терапевтические направления Препараты железа избегать дотаций железа при инфекциях и опухолях • Fe может способствовать росту и пролиферации микроорганизмов и опухолевых клеток • Fe может ослаблять клеточноопосредованные эффекторные иммунные механизмы и способствовать прогрессии заболевания • экзогенное Fe будет захватываться системой фагоцитирующих макрофагов и не достигнет эритрона •

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

Гемолиз процесс разрушения оболочки эритроцитов и выход гемоглобина Виды гемолиза: Осмотический гемолиз может возникнуть в гипотонической среде. Концентрация раствора Nа. Сl, при которой начинается гемолиз, носит название осмотической резистентности эритроцитов. Химический гемолиз может быть вызван хлороформом, эфиром, разрушающими белковолипидную оболочку эритроцитов.

Виды гемолиза: Биологический гемолиз встречается при действии ядов змей, насекомых, микроорганизмов, при переливании несовместимой крови под влиянием иммунных гемолизинов. Температурный гемолиз возникает при замораживании и размораживании крови в результате разрушения оболочки эритроцитов кристалликами льда. Механический гемолиз происходит при сильных механических воздействиях на кровь, например встряхивании ампулы с кровью.

Вид гемолиза по месту разрушения эритроцитов внутриорганный спленомегалия (внутриклеточный) гепатомегалия гипербилирубинемия внутрисосудистый гемоглобинемия гемоглобинурия гемосидеринурия метгемоглобинемия ДВС- синдром смешанный сочетание признаков внутриорганного и внутрисосудистого гемолиза

Внутриклеточный гемолиз ПЕЧЕНЬ Билирубин Биливердин (восстановление NADFH) Глобин (расщепление до аминок-т) Билирубин непрямой + альбумин КРОВОТОК Билирубин + Глюкуроновая кислота Прямой билирубин V. porta Уробилиноген Вердоглобин (отщепление Fe 3+и глобина) Met. Hb МФ СЕЛЕЗЕНКИ Почки Уробилиноиды мочи Стеркобилиноген Стеркобилин КИШЕЧНИК

Внутрисосудистый гемолиз Фагоцитоз Эритроциты Hb Гемолиз Гаптаглобин Hb связывается. Гем катаболизируется в почки Hb, задержанный в канальцах Диссоциация на глобин и гем Hb, выделяемый с мочой Альбумин Гемопексин Гем связывается Ретикулоэндотелиальная система Hb окислятся в Met. Hb Фагоцитоз

Гемолиз эритроцитов (электронная фотография) 1 – дискоцит 2 – эхиноцит 3 – «тени» (оболочки) эритроцитов

ГЕМОЛИТИЧЕСКУИЕ АНЕМИИ Неиммунные (наследственные) Мембраноп атии Ферментоп атии Гемоглобинопатии Иммунные Изоиммунны е аутоиммунн ые Вторичные

Лабораторные тесты, применяемые для выявления гемолиза Усиление катаболизма гемоглобина Усиление эритропоэза Уровень билирубина сыворотки крови (общий и непрямой) Уровень уробилирубина в моче Уровень уробилирубина в кале Уровень гаптоглобина в плазме крови Концентрация свободного гемоглобина в плазме крови Уровень метгемальбумина в плазме крови Уровеньметгемоглобина в плазме крови Содержание в моче гемосидерина Содержание в моче гемоглобина Содержание в моче дипирролов Морфология эритроцитов периферической крови Исследование продолжительности жизни эритроцитов (51 Cr, дифлуорофосфат [32 DFP]) Число ретикулоцитов в ПК Наличие и число нормобластов в периферической крови Исследование костного мозга (гиперплазия эритроидного ростка) Рентгенография плоских костей ( «волосковые» изменения)

Необходимые лабораторные исследования для выявления причины гемолиза Внутренние причины (аномалии эритроцитов) Внешние причины Мембранопатии ✓ морфология и морфометрия эритроцитов ✓ осмотическая резистентность эритроцитов ✓ пробы на аутогемолиз ✓ электрофорез белков мембраны ✓ электрофорез липидов мембраны ✓ сканирующая электронная микроскопия Гемоглобинопатии ✓ морфология эритроцитов ✓ проба на серповидность ✓ электрофорез гемоглобина ✓ тест на стабильность гемоглобина ✓ сродство гемоглобина к кислороду ✓ биосинтез цепей глобина ✓ количество фетального гемоглобина ✓ окраска на тельца Гейнца Ферментопатии ✓ качественные тесты на дефицит ферментов ✓ тест на аутогемолиз ✓ количественное определение активности ферментов ✓ Проба Кумбса прямая и непрямая ✓ Тест Хема ✓ Тест Доната – Ландштайнера ✓ Иммунофенотипирование клеток периферической крови с определением ПНГ-специфичных маркеров (CD 55 и CD 59)

Классификация гемолитических анемий I. Неиммунные ГА 1. Наследственные и врожденные: а) Мембранопатии, связанные с нарушением белковых компонентов: микросфероцитоз; эллиптоцитоз; стоматоцитоз; пиропойкилоцитоз. б) Мембранопатии, связанные с нарушением липидного бислоя: акантоцитоз; дефицит активности ацетилхолинэстеразы

классификация гемолитических анемий I. Неиммунные ГА 1. Наследственные и врожденные: в) Ферментопатии (энзимопатии): нарушение активности ферментов пентозофосфатного цикла; нарушение активности ферментов гликолиза; нарушение обмена глютатиона; нарушение активности ферментов, участвующих в использовании АТФ г) Гемоглобинопатии: нарушение структуры и синтеза гемоглобина; нарушение синтеза цепей глобина; нарушение структуры цепей глобина.

классификация гемолитических анемий 2. Приобретенные ГА: а) обусловленные механическим повреждением эритроцитов: маршевая гемоглобинурия; разрушение эритроцитов протезами клапанов сердца и сосудов; синдром полиагглютинабельности эритроцитов. б) обусловленная нарушением структуры мембраны эритроцитов в результате соматических мутаций: пароксизмальная ночная гемоглобинурия

классификация гемолитических анемий 2. Приобретенные ГА: в) обусловленные химическим повреждением эритроцитов: солями тяжелых металлов; гемолитическими ядами г) обусловленные недостатком витамина Е д) обусловленные разрушением эритроцитов внутриклеточными паразитами

классификация гемолитических анемий II. Иммунные ГА 1. Аутоиммунные ГА: а) с неполными тепловыми агглютининами б) с полными холодовыми агглютининами в) с двухфазными гемолизинами г) с тепловыми и кислотными гемолизинами

классификация гемолитических анемий II. Иммунные ГА 2. Гетероиммунные 3. Изоиммунные ГБН посттрансфузионные посттрансплантационные 4. Трансиммунные.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ Синонимы: анемия Минковского-Шоффара, наследственный микросфероцитоз, наследственный сфероцитоз Наследуется аутосомно-доминантно в 7580%, аутосомно-рецессивно в 25%, около 25 % составляют спорадические случаи, связанные с мутацией гена) Частота - 2, 2 на 10 000 детского населения Может проявляться в любом возрасте, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, начиная с периода новорожденности

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ ПАТОГЕНЕЗ генетически обусловленная аномалия структуры мембраны Er: дефицит структурных белков анкирина, α- и β - спектрина нарушение проницаемости Er мембраны, поступление в клетку ионов натрия, воды и потеря АТФ, ↓осмотической и механической резистентности Er разрушение Er в капиллярах селезенки внутриклеточный гемолиз анемия, гемолитическая желтуха, гиперплазия селезенки

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: анемический синдром (слабость, вялость, головная боль, головокружение, систолический шум, тахикардия и др. ); желтушность кожи и слизистых оболочек не сопровождающаяся кожным зудом; спленомегалия, реже гепатомегалия;

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: лихорадка (в период криза); врожденные аномалии костной системы (башенный, квадратный череп, высокое готическое небо, узкие деформированные зубные дуги, широкая переносица, неправильное окостенение швов основания черепа, седловидный нос и др. ); задержка физического развития, гипогенитализм

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ ФОРМЫ Типичное течение бессимптомная легкая среднетяжелая нет клин. признаков гемолиза, диагноз на основании родословной, изменении морфологии, размеров и ↓ осмотической резистентности Er признаки гемолиза только во время инфекции, интенсивной физической нагрузке типичные клинич. синдромы с периодическим усугублением в виде гемолитических кризов, как правило, на фоне инфекции частые кризы (гемолитические и апластические), спленомегалия, отставание в физическом и психомоторном развитии

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ Степень тяжести Параметр Концетрация Hb, г/л Количество Rt, %о Содержание непрямого билирубина, мкмоль/л Бессимптом ная Легкая Среднетяжелая Тяжелая норма 110 -150 80 -120 норма 6 - 10 менее 80 более 10 менее 17 17 -34 34 -50 более 50

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ ДИАГНОСТИКА: общий анализ крови (анемия микроцитарная, гиперхромная гиперрегенераторная, микросфероциты более 10 %); эритроцитометрия (уменьшение диаметра эритроцита, увеличение его средней толщины и сферического индекса); биохимический анализ крови (повышение уровня общего билирубина за счет непрямой его фракции и сывороточного железа);

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ ДИАГНОСТИКА: миелограмма (нормобластический тип гемопоэза, гиперплазия эритроидного ростка без нарушения процессов дифференцировки); определение осмотической стойкости эритроцитов (снижение); определение осмотической резистентности эритроцитов по Daciа (до и после инкубации в термостате 24 часа при t 37 C) - усиление гемолиза;

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ ДИАГНОСТИКА: укорочение продолжительности жизни эритроцитов; реакция Кумбса (отрицательная); отсутствие антиэритроцитарных антител; анализ мочи (уробилинурия); анализ кала (большое количество стеркобилина)

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ Гемолитический криз • возникает спонтанно или на фоне инфекции • резкое ↓ Hb и Er с нарастанием количества Rt в ПК до значительных цифр (100 - 250 ‰) • повышение непрямой фракции билирубина, ЛДГ и ЩФ в сыворотке крови • спленомегалия

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ Апластический (арегенераторный ) криз • чаще всего провоцируется внутриклеточной инфекцией (парвовирус В 19!) • в ПК резкое падение Hb и Er • низкое количество Rt • может снижаться число L, Tr • нормальный уровень билирубина Мегалобластоидный криз • возникает после перенесенного апластического криза или при дефиците фолатов • макроцитарная анемия (в ПК эритроциты с высоким МСV), возможны единичные мегалоциты

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ Желчнокаменная болезнь • наследственный микросфероцитоз - высокий риск развития ЖКБ • поражение печени (вплоть до развития билиарного цирроза), чаще на фоне наслоения вирусного гепатита • у детей до 10 летнего возраста конкременты в желчном пузыре встречаются в 5% случаев, в более старшем возрасте в 25 – 45% • желчные конкременты, как правило, Rнегативны , поэтому для диагностики ЖКБ и динамического наблюдениия рекомендуется один – два раза в год делать УЗИ печени и желчного пузыря

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ ЛЕЧЕНИЕ: 1. Диетический стол № 5 2. Режим дня (ограничение физической нагрузки) 3. Профилактика инфекционных заболеваний Вне криза: витаминотерапия per os витамины Е (600 мг), А (55000 МЕ), кальция пантотенат (0, 1) и С (1, 0 г) курсами по 10 -14 дней 3 -4 раза в год гепатопротекторы (урсосан, гепатил, гептрал) фитотерапия (печеночный сбор) фолиевая кислота 1 – 3 мг/сутки в течение 10 дней при нарастании MCV

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ Спленэктомия - основной метод ЛЕЧЕНИЕ: патогенетической терапии лучше проводить в плановом порядке и в период компенсации гемолиза оптимальный возраст 7 -10 лет как альтернатива - рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов селезенки Показания: синдром гиперспленизма хроническая высокая гипербилирубинемия частые гемолитические кризы наличие арегенаторного криза ЖКБ

Наследственный овалоцитоз - аутосомно- рецессивный тип наследования - нормохромная гиперегенераторная анемия с наличием овалоцитов более 10 % клеток - количество овалоцитов в ПК от 10 до 45 % при гетерозиготном носительстве и до 95% Er при полном носительстве аномальных генов - клинические и лабораторные признаки соответствуют классическм мебранопатиям

Наследственный стоматоцитоз - аутосомно- рецессивный тип наследования - морфологическая особенность стоматоциты, Er характеризуются наличием в центре клетки неокрашенного участка в виде вытянутой светлой полосы или округлой формы - MCV, MCH не отличаются от нормы осмотическая резистентность Er снижена - гиперретикулоцитоз - повышение содержания неконъюгированного билирубина в сыворотке крови

Акантоцитоз - аутосомно- рецессивный тип наследования -снижение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов в сыворотке – нарушение липидного состава мембран Er (↓ лецитина, фосфатидилхолина и ↑ сфингомиелина) - специфическая морфология Er у более чем 10 % - зубчатый контур, похожий на листья аканта - клиника и лабораторные признаки внутриклеточного гемолиза Er типичны для мембранопатии + симптомы нарушения обмена липидов (пигментный ретинит, нистагм, тремор рук, атаксическая походка) - осмотическая стойкость Er может быть нормальная или незначительно снижена

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА

ВСАСЫВАЕМОСТЬ СОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ВЫСОКАЯ СУЛЬФАТ ГЛЮКОНАТ ХЛОРИД ФУМАРАТ НИЗКАЯ

Современные препараты двухвалентного железа Пероральные лекарственные формы Сульфат железа: Актиферрин, Гемофер пролонгатум, Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Ферроплекс, Ферроградумент, Ферро-Фольгамма Глюконат железа: Тотема, Апо-Ферроглюконат Гемофер Хлорид железа: Фумарат железа: Ферретаб комп, Железа фумарат 200, Ферронат

Проблемы применения солевых препаратов железа Возможность передозировки и отравлений вследствие пассивного неконтролируемого всасывания Взаимодействие с другими препаратами и пищей Выраженные металлический вкус и окраска эмали зубов и десен, иногда стойкое Частый отказ пациентов от лечения (до 30 -35% от начавших лечение)

Молекула ферритина

Свойства и преимущества препаратов на основе гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК) Высокая эффективность Высокая безопасность, нет риска передозировки, интоксикаций и отравлений Не темнеют десна и зубы Препараты имеют приятный вкус Обладают отличной переносимостью, которая определяет регулярность лечения Отсутствует взаимодействие с медикаментами и продуктами питания Препараты обладают антиоксидантными свойствами Разработаны лекарственные формы для всех возрастных групп (капли, сиропы, жевательные таблетки)

Международная тенденция Смена солевых препаратов железа на препараты на основе гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК).

Современные препараты трехвалентного железа Препараты трехвалентного железа Fe (III) – гидроксид полимальтозный комплекс: - Мальтофер, Мальтофер Фол, Феррум лек (per os) Fe (III) – гидроксид полимальтозный комплекс: - Феррум лек (р-р для вм введения) Fe (III) – гидроксид полимальтозный комплекс: - Венофер (р-р для вм введения) Fe (III) – карбоксимальтозат: - Феринжект

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА (внутримышечные, внутривенные) ПОКАЗАНЫ при тяжелых формах ЖДА (<3%); при неэффективности или непереносимости пероральных препаратов железа; при наличии язвенной болезни и операций на ЖКТ, даже в анамнезе; при необходимости быстро насыщения организма железом

ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА Наиболее гарантированно доставляет железо в костный мозг; Больные требуют тщательного клинического наблюдения. Может индуцироваться появление «свободного железа» Некоторые препараты настолько токсичны, что могут применяться только в режиме низких доз (глюконат). Возможны осложнения: перегрузка железом, анафилактические реакции (декстран!), отдаленная токсичность, повышение риска инфекций, повышение риска ССЗ, повышение риска злокачественных заболеваний. (Macdougal I. C. , 1999)

Свойства различных внутривенных препаратов железа Комплекс Fe и его свойства Глюконат железа Декстран железа (Феркайл, Космофер) Сахарат железа (Венофер) низкая высокая средняя высокая низкая Анафилактические реакции нет есть нет Некроз паренхимы печени возможен нет Высвобождение «свободного железа» тенденция нет Стабильность комплекса Токсичность - нежелательные явления

Новая молекула – железа карбоксимальтозат (Феринжект) Молекулы гидроксида железа Молекулы карбоксимальтозы в виде лент

Показания Железодефицитная анемия в том случае, когда пероральные препараты неэффективны или не могут быть использованы препарата) (Инструкция к медицинскому применению

Противопоказания Анемии не связанные с дефицитом железа Перегрузка железом или нарушения утилизации железа Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата. Беременность в первом триместре. Дети до 14 лет.

Литературные данные по применению препарата Феринжекта в лечении Железодефицитной анемии (любой) Анемии при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, НЯК). Анемии при хронической болезни почек. Анемии, вызванной противоопухолевой терапией. Анемии при гинекологических и акушерских ситуациях Анемии при сердечной недостаточности

Контроль эффективности терапии препаратами железа Ретикулоцитарный криз через 7 -10 дней от начала ферротерапии Повышение Нв в конце 4 недели лечения (на 10 г/л) и гематокрита на 3% исчезновение клинических признаков заболевания через 1 -3 мес Преодоление тканевой сидеропении через 3 -6 мес от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии)

Железорефрактерная железодефицитная анемия IRIDA (iron refractory iron deficiency anemia) Аутосомно-рецессивное заболевание Не отвечает на терапию пероральными препаратами железа Частично отвечает на лечение парентеральными препаратами железа Причина: мутация в гене TMPRSS 6. Повышается уровень гепсидина, который ингибирует всасывание железа в кишечнике и высвобождение железа из макрофагов

Возрастные терапевтические дозы солевых препаратов железа и ГПК в лечении ЖДА Дети до 3 -х лет 3 мг/кг/сутки Старше 3 -х лет 45 -60 мг/сутки Подростки До 120 мг/сутки Гидроксид полимальтозный комплекс 5 мг/кг/сутки