Диференциальный диагноз неонатальных анемий Чумакова Г Н

Скачать презентацию Диференциальный диагноз неонатальных анемий Чумакова Г Н

anaemia.ppt

Количество слайдов: 50

Диференциальный диагноз неонатальных анемий Чумакова Г. Н. , зав каф неонатологии и перинатологии, д. м. н. , проф.

Анемия – cнижение уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови на 2 и > SD от средних значений для данного возраста

Эритропоэз – процесс образования и созревания эритроидных клеток в костном мозге, приводящий к появлению зрелых эритроцитов. Вся масса эритроидных клеток организма носит название эритрона

Дифференцировка и созревание эритроидных клеток осуществляется в течение 9 -14 дней. В регуляции эритропоэза участвуют витамины - рибофлавин (В 2), цианокобаламин (В 12), пиридоксин (В 6), фолиевая и аскорбиновая кислоты; микроэлементы - железо, медь.

Эритропоэтин регулирует скорость эритропоэза. Синтез эритропоэтина происходит в гепатоцитах и перитубулярных фибробластах почек Продукция эритропоэтина контролируется степенью оксигенации тканей. Эритропоэтин (молекулярная масса 30 400 дальтон) не может диффундировать через плаценту Время полураспада эритропоэтина в плазме крови - 6 -9 часов.

ТИПЫ ГЕМОГЛОБИНОВ Hb Время синтеза Содержание при рождении у взрослых Gower - 1, Gower -2, Portland Эмбриональный период нет Hb F ( 2 2) c 8 нед. в/у 70% 2% 30% 0, 5% 97% 1 -3% < 0, 3% нет Hb A ( 2 2) 8 -12 нед. в/у Hb A 2 ( 2 2) 8 -12 нед. в/у Hb Барта ( 4) с 8 нед. цепи - код на 16 хромосоме , , - код на 1 хромосоме

Структура мембраны эритроцита липиды Холинофосфолипиды (внешний) Аминофосфолипиды (внутренний) Периферические мембранные белки (ферменты) 1. СТРУКТУРНЫЕ МЕМБРАННЫЕ БЕЛКИ (СКЕЛЕТ) (1) СПЕКТРИН (75% ОСНОВА МЕМБРАНЫ) (1)АКТИН (10% ОСНОВА МЕМБРАНЫ) (2)АНКИРИН – ПРИВЯЗЫВАЕТ СПЕКТРИН И АКТИН К ВНУТРЕННЕЙ СТОРОНЕ ДВОЙНОГО ЛИПИДНОГО СЛОЯ белки Внутренние мембранные белки (м. б. антигенами , гликоферины А и В) Структурные мембранные белки (скелет) 1. Спектрин (75% остова мембраны) 2. Актин (10%) 3. Анкирин (привязывает 1 и 2 4. к липидному слою)

Эритроциты Период жизни эритроцитов от 60 до 70 сут у доношенных и от 35 до 50 сут у недоношенных (Schwartz E. , Gill F. M. 1983; Oski F. A. 1987), после чего они захватываются мононуклеарными фагоцитами и разрушаются.

Анемия – cнижение уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови на 2 и > SD от средних значений для данного возраста Для постановки диагноза анемия определяющим является снижение уровня Нв, а не Er

Критерии диагностики анемии новорожденных Нв (г/л) Эр (1012/л) Ht Румянцев А. Г. (2007) Капиллярная кровь 150 4, 5 0, 4 Гамелла Т. Л. (1995) кап. Венозная кровь 145 130 140 4, 5 120 4, 0 120 0, 38 Шабалов Н. П. (2006) 1 -2 нед. 3 – 4 нед. капиллярная кровь A. Green (neonatology laboratory medicine, 2003)

Значения Нв у новорожденных в возрасте 6 часов J. Jopling et al. , USA, 2009 (n=24416)

Референтные значения Hb для новорождённых (0 -28 дней, 35 -42 нед. гестации) J. Jopling et al. , USA, 2009 8 – 14 дн.

В конце 2 -го месяца жизни концентрация гемоглобина у всех новорожденных детей наиболее низкая и снижается более значительно, чем у детей в любой другой период развития Этот момент наиболее низкого уровня гемоглобина называется «физиологическая анемия» новорожденного (Dallman P. R. , 1981). Она возникает у всех доношенных новорожденных независимо от условий питания и не имеет клинических признаков гипоксии.

Причины неонатальных анемий 1. Кровопотеря (геморрагическая анемия) 2. Усиленный распад эритроцитов (гемолитическая анемия) 3. Снижение продукции эритроцитов (гипопластическая анемия)

Геморрагическая анемия Время возникновения: 1. Антенатально 2. Интранатально 3. Постнатально

Геморрагическая анемия (антенатальная) 1. Нарушение целостности плаценты (отслойка, предлежание, травма) 2. Аномалии пуповины или сосудов плаценты (ворсинчатое прикрепление, гематомы пуповины, обвитие пуповины) 3. Фето-фетальная трансфузия

Геморрагическая анемия (интранатальная) 1. Фетоматеринская трансфузия 2. Кесарево сечение 3. Травматический разрыв пуповины 4. Отсутствие плацентарной трансфузи 5. Родовая травма

Геморрагическая анемия (постнатальная) 1. Внутреннее кровотечение (родовая травма, гипоксия) • кефалогематома • внутричерепное кровоизлияние • кровоизлияние в паренхиматозные органы 2. Гемостазиологические расстройства 3. Ятрогенная кровопотеря

Гемолитическая анемия Приобретенная 1. Иммунный гемолиз (изоиммунный, аутоиммунный) 2. Неиммунный гемолиз ( сепсис, ВУИ, медикаменты) 3. Системные заболевания ( галактоземия, остеопороз) 4. Дефицит питания (вит. Е) Наследственная 1. Дефект оболочки Эр 2. (сфероцитоз, 3. эллиптоцитоз) 2. Недостаточность 3. ферментов 4. (Г- 6 - ФДГ, 5. пируваткиназа) 3. Нарушение синтеза 4. глобина 5. (талассемия) 4. Гемоглобинопатия – 5. анемия с тельцами

Гипопластическая анемия Врожденные 1. С-м Дайемонда – Блекфена 2. Врожденный лейкоз 3. Сидеробластная анемия 4. Атрансферринемия Приобретенные 1. Инфекция (краснуха, сифилис) 2. Медикаменты (левомицетин, сульфаниламиды)

ДДЗ неонатальных анемий АНАМНЕЗ КЛИНИКА ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнез Время появления анемии При рождении На фоне желтухи После 24 часов 1. Гемолиз медикаментозный 1. Геморрагическая(терапия беременной, 2. Кровянистые новорожденного) 1. Родовая травма, 3. выделения из 2. Аутоимунное стремительные роды 4. влагалища в 3 три- заболевание матери 2. ФПН, 5. местре, отслойка 3. Анемия, желтуха, острая асфиксия 6. плаценты, экстренхолелитиаз, 3. Домашние роды 7. ное кесарево сечение спленэктомия у членов 4. Перинатальная 8. 2. Гемолитическая – семьи инфекция 9. при ЗВУР, резус4. Азиатская этническая 10. сенсибилизации группа 5. Инфекция

Основные признаки ДДЗ 1. Возраст, в котором развилась анемия. 2. Сопутствующие клинические симптомы 3. Состояние гемодинамики 4. Компенсаторный ретикулоцитоз.

Клинические симптомы, сопутствующие анемии Приспособительные механизмы при анемии тахикардия Снижение Hb Снижение кислородонесущей способности крови Увеличение сердечного выброса Смещение кривой диссоциации кислорода Приток крови к жизненно важным органам и тканям

Клинические симптомы, сопутствующие анемии Симптомы анемии зависят от пяти основных факторов: • Степени снижения кислород-насыщающей способности крови. • Степени изменения общего объема крови. • Проявлений основного заболевания, которое приводит к развитию анемии. • Способности сердечно-сосудистой и дыхательной систем компенсировать анемию. • Решающим фактором в развитии симптомов является изменение активности тканевых ферментов, а не величины Hb.

Клинические симптомы, сопутствующие анемии Клинические симптомы формирующие синдром анемии 1. Бледность, вялость 2. Тахипноэ 3. Одышка при физической нагрузке 4. Тахикардия 5. Расширение камер сердца, застойная сердечная недостаточность

Геморрагическая анемия Признаки Возраст Острая При рождении или после 24 часов Сопутствую- Бледность (нет р-ии на кислород), ЧД щие с-мы Гемодинамика Хроническая После рождения Бледность, умер. тахипноэ, печени ЦВД, + с-м «белого ЦВД норма или пятна» , м. б. шок гиповолемический Ретикулоци- Появляется через 2 – 3 дня тоз Ретикулоцитоз, микроциты, гипохромия Эр

Гемолитическая и гипопластическая анемии Признаки Гемолитическая Возраст Гипопластическая С рождения, чаще после 48 часов Сопутствую- Желтуха, м. б. щие с-мы тахипноэ, отеки, гепатоспленомегалия Гемодина. Стабильная мика После 48 часов Ретикулоцитоз Ретикулоцитопения Резко выражен Нет, м. б. стигмы дизэмбриогенеза Стабильная

«Неанемические» симптомы анемии. 1. ВПР, стигмы дизэмбриогенеза при апластических анемиях 2. Желтуха при гемолизе 3. Гепатоленальный синдром при гемолизе, ВУИ, сепсисе 4. Проявления кровоточивости явные и скрытые

Лабораторные исследования А. Обязательные 1. Гемоглобин 2. Морфология эритроцитов ( MCV, MCHC) 3. Мазок крови 4. Ретикулоциты

Уровень Нв и Ht в венозной крови на 10 – 20% ниже, чем в капиллярной (Г. А. Шишко, Т. В. Гнедько 1999; Т. Л. Гомелла 1995)

Морфология эритроцитов MCV – средний объем эр. MCHC – средняя концентрация гемоглобина в одном эр. Эритроциты у новорожденных макроцитарные при рождении, но средний клеточный объем и диаметр уменьшаются после 1 -й недели жизни, достигая к 9 -й неделе жизни величину взрослых. В мазке крови обнаруживаются макроцитарные, нормохромные клетки и полихромазия. Даже у здоровых новорожденных могут наблюдаться анизоцитоз и пойкилоцитоз, 3 - 5% эритроцитов у них фрагментированы с образованием <мишеней> и деформацией поверхности

Ретикулоцитнезрелый эритроцит, содержащий остаток РНК. Выявляется при окраске бриллиантовым крезиловым синим (зернисто- сетчатая субстанция). Ретикулоциты созревают в костном мозге 1 -2 дня и дозревают в крови в течение суток.

Число ретикулоцитов отражает степень активности эритропоэза. На гематологических анализаторах определяют: • относительное и абсолютное количество ретикулоцитов, • средний объем (MRV), • индекс созревания ретикулоцитов (IММ), • средний индекс флюоресценции (MFR), • степень зрелости ретикулоцитов по количеству содержащейся в них РНК.

Разделяют ретикулоциты на 3 класса: 1. RET L (LFR) – ретикулоциты с низким содержанием РНК (наиболее зрелые); 2. RET M (MFR) – ретикулоциты со средним содержанием РНК; 3. RET H (HFR) ретикулоциты с высоким содержанием РНК (самые молодые).

Подсчет ретикулоцитов с поправкой УКР х Установленный Ht ККР = Нормальное значение Ht ККР – корригированное количество ретикулоцитов УКР – установленное количество ретикулоцитов

Нормальное содержание ретикулоцитов (%) 1 сутки 3 сутки 7 сутки A. Green (2003) 3 - 7 1 - 3 < 1 Luchtman. Jones L et all (2002) 3, 2 ± 1, 4 2, 8 ± 1, 7 0, 5 ± 0, 3 М±δ

Число ретикулоцитов (РТ) РТ Врожденная гипоплазия Приобретенная гипоплазия Положительная ГБН РТ Р-я Кумбса МCV Хр. кровопотеря Талассемия Патологический -микросфероцитоз -элиптоцитоз -гемоглобинопатия Вр дефицит Эр ферментов Мазок крови Гемолиз Отрицательная или N Нормальный О. кровопотеря Инфекция Другие причины

Лабораторные исследования Б. Дополнительные 1. Иммунные антиэритроцитарные антитела 2. Тест Клейхауэра – Бетке Эр Hb F ОФМТ(мл) = Х 2400 Эр Hb A ОФТМ – объем фетоматеринской трансфузии в мл

Лабораторные исследования 3. Костно-мозговая пункция при подозрении на апластическую анемию 4. Диагностика специфических ВУИ (вирусологическое, иммунологическое обследование) 5. Гемостазиологическое обследование 6. Диагностика скрытого кровотечения (УЗИ, НСГ, кал на скрытую кровь) 7. Диагностика врожденых дефектов Эр ( дефицит Г- 6 - ФДГ, Hb H, исследование осмотической резистентности на инкубированных Эр )

Лечение анемий 1. Заместительная гемотрансфузия 2. Препараты железа, фолевая кислота, вит. Е

КРИТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ Нb ПРИ КОТОРОМ ПОКАЗАНА ГЕМОТРАНФУЗИЯ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ (Шабалов Н. П. 1996, Miller D. R. 1984) Возраст, клиника Уровень Нв (г/ л) 1 сутки жизни 2 -6 сутки жизни - тяжелые дыхательные нарушения - тяжелые нарушения гемодинамики - без нарушения дыхания и ССС 7 -28 сутки жизни - с нарушением дыхания и ССС - без нарушения дыхания и ССС Старше 1 месяца < 130 < 110 - 120 < 100 < 80 < 60

Показания к переливанию Эр массы у новорожденных 1. Гиповолемический шок с кровопотерей 2. Ht 30% - 35% Нb 100 g/L - 120 g/L при крайне тяжелом состоянии с нарушением витальных ф-й 3. Нt 20% - 30% Нb 60 g/L - 100 g/L, при тяжелом состоянии или ИВЛ 4. Ht 20% и ниже, Нb 60 g/L или ниже, ретикулоциты 0, 1 – 0, 15 % и ниже при недостаточных прибавках веса, тахикардии более 180 уд/мин, тахипноэ, кислородной зависимости, угнетении Canadian Paediatric Society (CPS) Paediatrics & Child Health 2002; 7(8): 553 -558

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ИВЛ < 28 дней ≥ 28 дней Fio 2 ≥ 0, 3 Fio 2 < 0, 3 Hb < 120 г/л Hb < 110 г/л Hb <100 г/л Ht <0, 40 Ht <0, 35 Ht < 0, 30 N A Murray, I A G Roberts, 2007

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ CPAP < 28 дней ≥ 28 дней Hb < 100 г/л Hb < 80 г/л Ht < 0, 30 Ht < 0, 25 N A Murray, I A G Roberts, 2007

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ Fio 2 > 0, 21 воздухом Hb < 80 г/л Hb < 70 г/л Ht < 0, 25 Ht < 0, 20 N A Murray, I A G Roberts, 2007

Прогноз определяется этиологией анемии