ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА НЯКОИ ОТ НАЙ-ЧЕСТО СРЕЩАНИТЕ СИМПТОМИ

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА НЯКОИ ОТ НАЙ-ЧЕСТО СРЕЩАНИТЕ СИМПТОМИ В НЕФРОЛОГИЧНАТА ПРАКТИКА Проф. д-р Боряна Делийска, д. м. н. Клиника по нефрология, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА НЯКОИ ОТ НАЙ-ЧЕСТО СРЕЩАНИТЕ СИМПТОМИ В НЕФРОЛОГИЧНАТА ПРАКТИКА Проф. д-р Боряна Делийска, д. м. н. Клиника по нефрология, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“

ХЕМАТУРИЯ ARDERNE, John of (14 век) Med Chir Trans. 1865; 48: 161– 17 On Intermittent Hæmaturia, with remarks upon its Pathology and Treatment. George Harley

• Над 10 млн американци. Хематурични клиники! • Дефиниция-над 5 ер в уринен седимент. Вариабилна! • Причините за хематурия - сериозни (карцином на пикочния мехур) - бенигнени (тежко физическо натоварване). • Първа стъпка в диагностицирането- от ОПЛ с дипстик тестове

Урината-розова, червена, тъмнас цвят на чай или на Кока кола

Хематурията: • Безсимптомна • Симптомна-свързана с други клинични белези-дизурия, болка и др.

ДД на гломерулна от негломерулна хематурия • Гломерулната хематурия - тъмна, без съсиреци, наличие на дисморфни еритроцити в седимента • Негломерулната - червеникава /цвят на мито месо/, съсиреци. • 1 мл кръв в 1 л. урина- червена оцветка • Не винаги макроскопска хематурия, дори и продължителна, е причина за анемия, с изключение при профузно кървене от голям съд. /Да се търси друга причина за анемията!/ • Еритроцитурията не причинява анемия!

Хематурия Безсимптомна Симптомна-свързана с други клинични белези-дизурия, болка и др. • Следи от кръв само на дипстик- не се приема за сигнификантна • Хематурията може спонтанно да премине, но това не значи, че причината е невинна или излекувана. Щателно изследване!

Причини за хематурия • Извънбъбречни -нарушения в коагулацията, вкл. и ятрогенни - антикоагуланти -външно замърсява от менстурация, увреждания на вагината, увреждания при мастурбация, простатити

• Бъбречни -нефролитиаза -тумори-тумор на Wilms, хипернефром, папиларен карцином, уретерен карцином, карцином на пикочния мехур, папиломи, доброкачествени тумори, инфилтрация на бъбрека от левкемия -травма -чужди тела

-ятрогенни-катетеризации, цистоскопия, бъбречна биопсия -възпаление-хематуричен цистит, пиелонефрит -туберкулоза -аберентен съд, синдром на Фралей -кисти, АДБП - гломерулопатии -папиларна некроза -имунни интерстициални нефрити - медикаменти

Нефрологична мнемология Hematuria: differential HEMATURIA: Hereditary / Henoch Schonlein purpura Embolism (infective endocarditis) Malignant HTN Acute and chronic glomerulonephritis / Ig. A nephropathy Tumors / Trauma / Toxic drugs Urolithiasis Renal papillary necrosis Infection (pyelonephritis, cystitis, urethritis) Anti-coagulants

Образни изследвания • УЗД-субективен метод • Обзорна БУМ-почистване! 15% от камъните са рентген негативни, а флеболитите -фалшиво положителен резултатът • ВУГ-златен стандарт, трудно се доказват малки находки, алергиясериозни реакции при 1/100 000, облъчване

• • КАТ МРТ- скъп, по-рядко се използва за диагностика на хематурия Цистоскопия-в хода на макроскопска хематурия Нефрологично изследване-бъбречна биопсия

• • Обобщение Потвърждение на хематурията и определяне на клиничната й значимост Определяне на евентуалната етиологична причина Отдиференциране на бенигненост или необходимост от по-точно диагностициране, лечение и проследяване Необходимо е изследване и лекуване на причината за хематурията, а не симптома!

ОТОЧНИ СЪСТОЯНИЯ DEKKERS, Frederick (1644 -1720)

Оточните състояния са свързани с : 1. Повишено количество екстрацелуларна течност • задръжката на натрий - при бъбречни заболявания и СН • хипоалбуминемия - нефрозен синдром, чернодробна недостатъчност и др. • солеви разтвори, особено, когато се комбинират с някоя от другите причини

2. Повишено хидростатично налягане • Повишено хидростатично налягане във вените или лимфната система намалява връщането на течностите в циркулацията. • Често е локално (венозно запушване от тромб или лимфна оклузия от тумор), външна обструкция от тумор, бременност, инфекции-филариоза, облъчвания, вродено.

3. Повишен капилярен пермеабилитет • Белтъците излизат в интерстициума, намалява градиентът на осмотичното налягане, който изтегля течностите в циркулацията и в лимфните съдове • Локални- при инфекции и възпаление • Системни –при тежък сепсис

4. Намалено онкотично налягане на кръвта При хипоалбуминемия от намален синтез или повишена загуба. Свързан е с натриева ретенция от бъбрека • При чернодробна недостатъчностасцитът се появява рано • При нефрозен синдром с тежка протеинурия • Малнутриция, малабсорбция

Системни отоци-диференциална диагноза 1. Отоци от бъбречен произход • Меки, тестовати, по рехава съединителна тъкан, сутрешни, зависят от положението на тялото, остава трапчинка при натиск, неболезнени, може да са и в телесни кухини-перикард, плевра, асцит, може в бял дроб и мозък • Патогенеза-масивна протеинурия над 3, 5 г/24 ч, хипопротеинемия, хипоалбуминемия, бягство на течности екстравазално

Отоци от бъбречен произход • Минимум изследвания- белтък в урината. • Бъбречните отоци са свързани с гломерулопатии, диабетна нефропатия, бъбречна тромбоза, амилоидоза

Други системни отоци 2. Отоци от сърдечна недостатъчност вечерни, твърди, леко болезнени при натиск, червеникави 3. Отоци при чернодробна цироза хипопротеинемия поради нарушен синтез на белтъци от черния дроб 4. Алергични

5. От недохранване - крайно намален внос на белтъци 6. Дисхормонални /предменстурален синдром/, отоците са по-чести 10 дни преди цикъла 7. При хипотиреоидизъм - твърди, не оставят следа при натиск 8. При продължително използване на лаксатива и диуретици с цел отслабване.

Локални • Около очите -конституционални, от козметика, дисхормонални, алергични • По краката -плоскостъпие -варици -Са антагонисти, КС, естрогени -елефантиаза -статични -тромбофлебит -процеси в малкия таз

• Диагнозата на оточните състояния се поставя с анамнеза и изследвания на СС система, ГИ, отделителната система с изследване на урина за протеинурия и серумен албумин. • Лечението-комбиниране на етиологично, патогенетично и симптоматично