Скачать презентацию Дифдиагностика синдрома острой боли в животе
Boli_v_zhivoti.ppt
- Количество слайдов: 37
Скачать презентацию Дифдиагностика синдрома острой боли в животе
Скачать презентацию Дифдиагностика синдрома острой боли в животе
.
Дифдиагностика синдрома острой боли в животе у детей доц. Загородний Н. П. 14. 12. 2006 Известно, что подавляющее большинство хирургических заболеваний брюшной полости у детей, заболеваний ЖКТ, почек, острых инфекционных заболеваний проявляются болями в животе или беспокойством.
В настоящее время отношение врачей догоспитального этапа к болям в животе выражается двумя крайностями: 1. Хирург приглашается на консультацию при любых болях в животе 2. Врач самостоятельно пытается поставить точный диагноз и только после этого направляет ребенка к специалисту. Оба эти подхода ошибочные, хотя первый вариант более безопасный для больного.
Тактика Приемлимой следует признать такую тактику, при которой по минимальному количеству анамнестических данных, общих и местных признаков выявляются дети с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости (собирательный диагноз «острый живот» ). Другая группа –это заболевания ЖКТ инфекционной и неинфекционной природы, заболевания почек, которые не нуждаются в консультации хирурга.
«ОСТРЫЙ ЖИВОТ» Заболевания у детей с подобным диагнозом обусловленны развитием патологического процесса: 1. острым воспалением одного или нескольких органов брюшной полости 2 непроходимостью различных отделов пищеварительного канала 3. кровотечением в свободную брюшную полость или в просвет желудочно-кишечного тракта При этом клиника зависит от характера патологического процесса, времени, прошедшего от начала заболевания, возраста больного. n
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ Проявления состоят из двух групп симптомов: общих и местных Общие симптомы: беспокойство или вялость, лихорадка, рвота, расстройство стула, тахикардия и др. Эти симптомы неспецифичны и наблюдаются также при не хирургической патологии у детей.
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ n. Болезненность при пальпации передней брюшной стенки n. Напряжение мышц живота, n. Симптомы раздражение брюшины, n. Вздутие живота, n. Видимая через переднюю брюшную стенку перистальтика кишечника, n. Притупление в отлогих местах живота, n. Исчезновение печеночной тупости, n. Пальпируемое опухолевидное образование, n. Видимое кровотечение при рвоте или со стулом.
Алгоритм «Острый живот» на догоспитальном этапе Боли в животе (беспокойство) Рвота Травма в ближайшем анамнезе Нарушение дефекации Перенесенная операция Измененная моча, дизурия Пальпация брюшной полости Другие данные Выпячивание в паховой или пупочной области Кровотечение при рвоте, со стулом Внезапная бледность и ухудшение пульса Срочный осмотр Хирурга при любых физикальных данных
Продолжение Алгоритма Пальпация брюшной полости Болезненность любой Интенсивности и локализации Ребенок сопротивляется осмотру Мягкий и безболезненный, но имеется опухолевидное образование Срочный осмотр хирурга при диагнозе «острый живот» Мягкий и безболезненный Обследование и наблюдение педиатра
РВОТА Является спутником многих детских болезней, в том числе 80% острых хирургических.
Нарушение акта дефекации Происходит в виде задержки отхождения стула и газов или жидкого стула Задержка чаще настораживает врача в отношении хирургической патологии При жидком стуле врачи в первую очередь предполагают инфекционное заболевание или нарушение режима питания. В то же время жидкий и частый стул может явиться следствием раздражения и воспаления стенки кишки из-за гнойного выпота в брюшной полости, а также следствием непосредственного контакта стенок воспалительного инфильтрата, абсцесса, флегмонозно измененного червеобразного отростка с прямой или сигмовидной кишкой. В таких случаях целесообразно вначале ребенка проконсультировать у хирурга, а затем у инфекциониста.
Макроскопические изменения мочи При гематурии необходимо думать о: n гломерулонефрите nтравме забрюшинных органов При мутной моче – nоб инфекционных поражениях почек и мочевыводящих путей
Перенесенные операции на брюшной полости Важно для: n диагностики спаечной кишечной непроходимости, n. Для распознавания оставшихся после операции инородных телах, n «дремлющих абсцессов» после перенесенной операции. Осмотр хирурга в таких случаях окажется полезным.
Травма живота или поясничной области Упоминание в анамнезе травмы при наличии жалоб на боли в животе, всегда должно насторожить врача, даже если состояние больного не вызывает тревоги и травма не непосредственно предшествовала появлению болей в животе. Многообразие вариантов повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей, большой полиморфизм клиники требую стационарного дообследования и наблюдения больного.
Выпячивание в области пупка и пахово-мошоночной области Данный симптом всегда должен вызывать настороженность у врача, даже если к моменту осмотра боли в животе или беспокойство прошли. За выпячиванием может скрываться ущемленная грыжа, заворот яичка и перекрут гидатиды, ущемленный червеобразный отросток в незаращенном влагалище брюшины и острая водянка яичка, регионарный лимфаденит и острый орхоэпидидимит. Даже опытному хирургу не всегда легко разобраться с этой патологией.
Кровотечение при рвоте или со стулом, внезапное нарушение гемодинамики Когда эти симптомы сочетаются, то бледность, вялость, холодный липкий пот, ухудшение качества пульса, снижение АД являются следствием кровопотери. Появление этих признаков без выделения крови свидетельствует на скрытое кровотечение (кровь не успела достигнуть естественных отверстий или на выход крови в одну из крупных замкнутых полостей. Кроме того, острое нарушение гемодинамики может оказаться реакцией на чрезмерную боль (например при кишечной непроходимости (инвагинация, заворот). При этом срочная консультация хирурга должна проводиться независимо от пальпаторных данных и даже при отсутствии жалоб на боли в животе.
Продолжение Это связано с тем, что при кровотечении из язвы желудка, 12 -перстной кишки, меккелева дивертикула боли исчезают или становятся незначительными изза нейтрализации кислоты излившейся кровью. У больного со странгуляционной кишечной непороходимостью уменьшается не сама боль, а реакция на нее больного. То же самое может происходить в момент перфорации полого органа, прорыва ограниченного абсцесса в свободную брюшную полость, при терминальной стадии распространенного перитонита.
Важнейшие физикальные симптомы n. Локальная болезненность передней брюшной стенки n. Напряжение мышц живота n. Симптомы раздражения брюшины. Выявление этих признаков требует врачебного искусства и спокойного поведения больного в момент осмотра. Выраженность каждого из симптомов зависит от длительности заболевания, наличия осложнений, возраста ребенка.
Варианты поведения больного при пальпации n. Ребенок спокойно и доброжелательно относится к проведению исследования n Ребенок плачет и сопротивляется проведению пальпации, но при отвлечении внимания успокаивается, что позволяет провести быстрое исследование n. Ребенок плачет и беспокоится в процессе всего исследования, что не позволяет иметь четкое представление о результатах пальпации
Итоги пальпации Выявление локальной болезненности, напряжение мышц и симптомов раздражения брюшины, локально или на всей поверхности живота n. Выявление только постоянной или разлитой болезненности и отсутствие других симптомов n. Обнаружение опухолевидного образования n. Невозможность оценки результатов из-за беспокойства ребенка n. Отсутствие болезненности, напряжения мышц и симптомов раздражения брюшины Врач может отказаться от консультации хирурга только в последнем случае. Во всех других случаях он направляет ребенка на консультацию к хирургу, причем первый диагностический этап не должен превышать 6 -8 часов n
Острый аппендицит Клинические проявления острого аппендицита у детей раннего возраста не имеют характерных критериев, присущих только данному заболеванию. Такие же проявления наблюдаются и при кишечной инфекции, аденовирусных инфекциях, копростазе, пневмонии, отите, в продромальном периоде детских инфекций. Они могут быть расценены лишь как неспецифический абдоминальный синдром.
продолжение n Тем не менее, ряд симптомов наблюдается с наибольшим постоянством. 1. В более чем 75% случаев с самого начала преобладают нарушения общего состояния: дети становятся вялыми, капризными, нарушаются сон и аппетит. Дети иногда жалуются на боли в области пупка, что связано с незаконченностью миелинизации нервных волокон и иррадиацией нервных импульсов. У маленьких детей существуют эквиваленты болей, которые выявляются при перемене положения тела, одевании, случайном прикосновении к животу. Непрерывность болей ведет к нарушению сна (наблюдается более чем в 60% случаев детей раннего возраста). У 10% случаев отмечено наличие приступообразного характера болей. 2. 3.
продолжение У детей до 3 -х лет почти всегда отмечается повышение температуры. 38 -39 С и выше – при осложненных формах аппендицита. В 80% случаев у детей отмечается многократная рвота. Вначале носит рефлекторный характер, затем – как результат интоксикации. Но надо помнить, что даже при деструктивных формах аппендицита, у каждого шестого ребенка рвоты не бывает. Однако в 12% случаев выявлено наличие жидкого стула, а при осложненных формах аппендицита – в 20%.
продолжение Перечисленные симптомы не являются решающими для установления диагноза «острого аппендицита» . Поэтому, для постановки диагноза используются объективные исследования, которые получают при наблюдении за ребенком в условиях стационара. Клиническая картина у старших детей в большей степени отчетлива, а после 10 лет сходна с клинической картиной у взрослых. Чаще всего заболевание начинается с нелокализованных болей, которые возникают постепенно и носят постоянный характер.
продолжение n В начале заболевания они отмечаются по всему животу или в эпигастральной области, часто иррадиируя в зону пупка. Затем болезненность часто определяется в правой области живота, усиливаясь при движении, смехе, кашле. У каждого пятого ребенка боль появляется внезапно среди полного здоровья. В 86% случаев наблюдается рвота, в основном в первый день заболевания, чаще однократная, в 18% случаев заболевание сопровождается тошнотой без рвоты. В начальных стадиях аппендицита примесей желчи в рвотных массах нет.
продолжение В начале заболевания язык обычно чистый, иногда слегка обложен. У большинства детей наблюдается задержка стула, жидкий стул отмечается не раньше чем на вторые сутки от начала заболевания (в 6% случаев). Важно отметить, что на фоне антибиотикотерапии клинические признаки острого аппендицита мене выражены. У детей старшего возраста при постановке диагноза ориентируются на три главных симптома: 1 - наличие локализованной болезненности при пальпации справа ниже пупка, 2 - в том же месте умеренное, но постоянное напряжение мышц передней брюшной стенки 3 - положительный симптом Щеткина-Блюмберга
Язвенная болезнь желудка Для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характерно: боль чаще в эпигастральной области, связанная с приемом пищи (через 1 -1, 5 часа после приема пищи), наличие «голодных» болей, уменьшение болей в животе после приема пищи, циркадный ритм болей, характерный анамнез гастробольного, выраженный астеновегетативный синдром. Рвоты облегчают состояние больного.
Клиника заворота яичка Важно поставить диагноз в первые 6 часов заболевания, когда сохраняется вероятность благоприятного результата лечения. У новорожденных и детей грудного возраста отмечается беспокойство, отказ от еды, возможна рвота, иногда повышение температуры, вялость, тахикардия, местно отек и гиперемия кожи на стороне поражения. Яичко плотное, семенной канатик утолщен. Со вторых суток яичко мене болезненно, но более выражены местные изменения в виде воспаления мошонки.
Клиника заворота яичка (продолжение) У больных детей старшего возраста в первые 6 -12 часов отмечается ухудшение общего состояния, иногда начало заболевание сопровождается обмороком. У них отмечаются головокружения, бледность кожи, тошнота, обильный холодный пот. Боли носят интенсивный, пульсирующий и мучительный характер. Характерна иррадиация болей. Часто место иррадиации расценивается больными как место возникновения болей. Чаще всего боли иррадиируют в паховую область живота, реже в область пупка или эпигастрий. Местно отмечается ассиметрия мошонки. К концу первых суток с наступлением некроза яичка болевой синдром уменьшается и иррадиирующие боли ослабевают.
Боли в животе при панкреатите n При легких случаях кратковременные, а при тяжелых – выраженный болевой синдром, быстрое развитие токсикоза и эксикоза. Боли вначале в эпигастральной области с иррадиацией в левое подреберье, спину, нередко носят опоясывающий характер. Жалобы на мучительную тошноту, рвоту, которая не приносит облегченья. В начальном периоде обращает на себя несоответствие между тяжестью состояния и скудными локальными изменениями. В тяжелых случаях положительный симптом Хелстеда ( слегка цианотичная или мраморная кожа живота).
Боли при хроническом колите n . При хроническом колите боли обычно коликообразные. Локализуются в нижней части живота или подвздошной области. Часто ложные позывы на дефекацию, поносы чередуются с запорами.
Боли при глистных инвазиях, туберкулезе Боли при глистных инвазиях обычно появляются утром, натощак, успокаиваются после еды. n Неопределенные или коликообразные боли в животе наблюдаются и при туберкулезе мезентериальных лимфоузлов n
Боли при неспецифическом язвенном колите: характерны схваткообразные, которые локализуются в левой подвздошной области, области пупка или носят разлитой характер. Как правило возникают после приема пищи а также перед актом дефекации. Больные жалуются на боли в животе за несколько месяцев до появления жидкого стула и других симптомов неспецифического язвенного колита.
Боли при гастродуодените: боли независимы от приема пищи, ноющего характера. Иногда в виде жжения, чувства распирания, локализованы боли в эпигастрии. При пальпации болезненность в эпигастрии, области пупка, особенно в пилородуоденальной области, ощущается напряжение прямых мышц живота, кожная гиперестезия передней брюшной стенки. Боли носят постоянный характер, отмечаются и в ночное время, и натощак, иррадиируют в поясницу. Прием пищи вызывает облегчение.
Боли в животе при пневмонии: боли в правой подвздошной области при отсутствии ригидности стенки живота. Кроме клинической картины пневмонии обращает на себя внимание отставание при дыхании пораженной стороны. Боли в животе при заболевании почек схваткообразного характера, неопределенной локализации, наличие симптомов интоксикации, неустойчивого стула, дизурических явлений. Боли в животе при абдоминальной форме геморрагического васкулита: приступообразные, наблюдается рвота, понос, наличие крови в рвотных массах и стуле. Необходимо помнить про наличие болей в животе при сахарном диабете, ревматизме,
Боли при вирусном гепатите тупые, локализованы в правом подреберье. При этом наблюдаются другие признаки гепатита (субэктеричность или эктеричность склер и кожи, увеличение печени, снижение аппетита, тошнота, рвота, неустойчивый стул, темная моча).
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Дифдиагностика синдрома острой боли в животе
Boli_v_zhivoti.ppt