ДИЕТА НА ДИАЛИЗЕ ШКОЛА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ к м

ДИЕТА НА ДИАЛИЗЕ ШКОЛА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ к. м. н. Лялюев Алексей Михайлович Волгоградский государственный медицинский университет ФУВ Кафедра урологии, нефрологии и трансплантологии 1

НЕМНОГО АНАТОМИИ Постоянство химического состава организма обеспечивается очками. п У человека почки представляют собой пару бобовидных образований длиной 1012 см расположенных по обе стороны позвоночника. От работы этих органов зависит наша жизнь.

ФУНКЦИИ ПОЧЕК Øосвобождают организм от избыточных продуктов обмена и лишней жидкости Øрегулируют потребность человека в воде и химических веществах Øконтролируют артериальное давление Øстимулируют образование красных кровяных клеток Øучаствуют в регуляции фосфорно-кальциевого обмена

НЕМНОГО ФИЗИОЛОГИИ И АНАТОМИИ Каждая почка содержит около миллиона крошечных фильтрующих элементов, называемых нефронами. Нефрон фильтрует кровь и удаляет из неё лишнюю жидкость, продукты обмена и ядовитые химические вещества.

НЕМНОГО ФИЗИОЛОГИИ И АНАТОМИИ Жидкость и продукты обмена выводятся в виде мочи в мочевой пузырь через трубочки, называемые мочеточниками. Мочевой пузырь - это своеобразный «мешок» , где накапливается моча. Мочеиспускание происходит при сокращении стенок мочевого пузыря и поступлении мочи в мочеиспускательный канал.

Почечная недостаточность ПН – патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек из-за заболевания или повреждения с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного равновесия. М. б. острой и хронической.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это нарушение функции почек, возникающее по причине гибели нефронов и замещения их соединительной тканью вследствие хронических заболеваний почек. Частота данного состояния колеблется в пределах 100– 600 человек на 1 000 взрослого населения.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (ХБП) Диагноз ХБП следует устанавливается на основании следующих критериев: 1) выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев; 2) наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; 3) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1, 73 м 2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек. Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрологов России. Руководитель группы А. В. Смирнов

Классификация стадий хронической болезни почек стадия 1 2 3 А 3 Б описание Признаки нефропатии, нормальная СКФ Признаки нефропатии, легкое снижение СКФ Умеренное снижение СКФ Выраженное снижение СКФ, мл/мин > 90 60 – 89 45 – 59 30 – 44 4 Тяжелое снижение СКФ 15 – 29 5 Терминальная хроническая почечная недостаточность < 15

Основные причины ХПН 1. Сахарный диабет (39 %) 2. Гипертоническая болезнь (33 %) 3. Гломерулонефрит (15 %) 4. Поликистоз почек (3 %) 5. Другие (10 %)

«Три кита» заместительной почечной терапии

ГЕМОДИАЛИЗ Один из методов внепочечного очищения крови больных с терминальной почечной недостаточностью. Метод основан на диффузии из крови по градиенту концентрации (собственно диализ) через полупроницаемую мембрану продуктов белкового обмена, калия, мочевой кислоты и прочих веществ, задерживающихся в крови при уремии; удаления избытка жидкости по градиенту давления (ультрафильтрация). Современный гемодиализ позволяет замещать функцию почек в течение десятков лет с сохранением трудоспособности больных.

СХЕМА ГЕМОДИАЛИЗА

Гемодиализ

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ Перитонеальный диализ – это метод заместительной почечной терапии, при котором удаление метаболитов и излишней жидкости происходит за счет их выведения из крови через брюшину в диализирующий раствор в полость брюшины и, затем, через перитонеальный катетер, из организма.

Концепция интегрального лечения 1. Своевременное обращение (Lameire N. et al. , 2000) 2. Своевременная подготовка 3. Своевременное начало СКФ (мл/мин. ) 20 Трансплантац ия Перитонеальны й диализ ПД 10 Гемодиализ 0 Начало диализа

Тактика ведения больных с ХПН (терминальная азотемическая стадия) • Наблюдение участкового (семейного) врача • Консультация нефролога и обсуждение тактики лечения на отборочной комиссии • Консультация и диспансерное наблюдение врача отделения диализа с цель своев-ременного начала плановой заместительной терапии или ее обоснованной отсрочки • Лечение основного заболевания почек • Коррекция АГ, анемии, Са-Р нарушений • Малобелковая диета (0, 8 – 0, 4 г/кг/сут) при отказе от диализа • Социальная защита (определение II - I группы инвалидности)

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНА ПИТАНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ НА ДИАЛИЗЕ

КОНТРОЛЬ БЕЛКА И ФОСФАТОВ Белки (особенно животные) считаются наиболее ценными компонентами пищи. Безбелковое питание приводит к гибели организма. Аминокислоты (АМК), из которых состоят белки делят на заменимые и незаменимые. Растительные белки состоят из заменимых АМК, они менее ценны, чем животные белки. Основные источники животного белка: мясо, рыба, молочные продукты и яйца. Длительное использование в питании только растительной пищи ведёт к дисбалансу АМК, нехватке незаменимых АМК. Заменить белки какими-либо другими пищевыми веществами Н Е Л Ь З Я !!!

ПОТЕРИ БЕЛКА НА PD Потери белка через брюшину в диализирующий раствор 5 -15 г/сутки ( в среднем 9 г/сутки). При диализном перитоните потери возрастают в 1, 5 -2 раза достигая в среднем 15 -18 г/сутки. Белок и аминокислоты фильтруются в диализат через поры брюшины. Потеря белков связана с уровнем белка в сыворотке крови, состоянием и свойствами брюшины и размером молекул белков: чем меньше размер молекулы белка, тем больше его в диализате. Большая часть потерь белка – это альбумин. Потери АМК м. б. до 4 г/сутки, причём 1/3 из них незаменимые АМК. Поэтому так важно на перитонеальном диализе потреблять достаточное количество полноценного белка.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ БЕЛКА У БОЛЬНЫХ НА PD Для предупреждения белковой недостаточности на PD считается эффективны потребление белка из расчёта 1, 1 -1, 5 г/кг m тела/сут из них белок животного происхождения должен составлять не менее 5060%. Увеличенное потребление белка до 1, 4 -2, 1 г/кг m тела/сут может привести к повышению фосфатов в сыворотке крови и ацидозу из-за увеличения содержания кислых продуктов распада белков. У различных категорий больных потребность в белке может быть разной. Для поддержания стабильной массы тела и уровня альбумина в сыворотке крови рекомендуемое потребление белка 1, 2 -1, 3 г/кг m тела/сут, при диализном перитоните и СД до 1, 5 г/кг m тела/сут Б-ным с избыточным весом рекомендуется снизить потребление белка до 1, 0 -1, 1 г/кг m тела/сут. Расчёт на 1 кг так называемой идеальной массы тела + 10%

МЕТАБОЛИЗМ ФОСФОРА В ОРГАНИЗМЕ Почка фильтрует 5000 мг, Реабсорбирует 4050 мг Выделяет около 1000 мг фосфора. Именно почечная реабсорбция, основным регулятором которой является содержание фосфора в диете, играет наибольшую роль в гомеостазе фосфора.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БЕЛКОВОМУ ПИТАНИЮ БОЛЬНЫХ НА PD

ЧАСТОТА ПОТРЕБЛЕНИЯ ИСТОЧНИКОВ ЖИВОТНОГО БЕЛКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ФОСФОРА Значительное ограничение белковых продуктов с целью снижения поступления фосфора в течение длительного времени могут приводить к БЭН. Относительно много фосфора в рыбе (250 мг), хлебе (200 мг) и мясе (180 мг). Ещё больше Р+ в фасоли (540 мг), горохе (330 мг), в сыре (500 -600 мг). Основное количество Р+ человек получает с хлебом и молоком. Подлежат ограничению в приёме сыры, субпродукты, желтки яиц, копчёности. В рационе необходим и растительный белок. Однако из-за высокого содержания Р+ и К+ исключаются грибы, орехи, семечки. Из-за фосфатов следует ограничивать хлебобулочные изделия и блюда из круп. Из круп предпочтительней рис.

КАЛОРИЙНОСТЬ РАЦИОНА Недостаточная калорийность рациона наблюдается у б-ных на PD почти так же часто, как и белковая недостаточность. У бных без ожирения калорийность должна составлять 35 ккал/кг/сутки, с коррекцией на возраст, физическую активность и с учётом энергии, полученной из глюкозы, всосавшейся через поры брюшины из перитонеальных растворов (достигает 6080%, составляя 100 -250 г/сутки, что составляет 400 -1000 ккал, т. е. около 1/3 необходимой суточной калорийности). Влияние глюкозы которая поступает из диализата обычно не является причиной серьёзных проблем, но требует периодического контроля, т. к. известны случаи, когда у больных с исходным нарушением углеводного обмена на фоне лечения PD эти нарушения нарастали. Из простых углеводов пациентам на диализе рекомендуется сахар, мёд, джем, зефир, пастила. Из сложных углеводов – кисели, приготовленные на соке клюквы, брусники, черники (в этих ягодах мало К+).

ВОДНО-СОЛЕВОЙ РЕЖИМ У б-ных с ХПН повышенное содержание внутри- и внеклеточной жидкости, а также повышение показателей важнейших электролитов в сыворотке крови. Если остаточная функция почек сохранена, контроль за содержанием электролитов и жидкости в условиях PD не представляет трудностей и следовательно эти больные не нуждаются в жёстком ограничении натрия и воды. Некоторые больные легко справляются с водной нагрузкой 1, 0 л и более. Расчёт разрешённого объёма жидкости производится по формуле V жидк. = V диуреза + Vуф + /300 -500/мл (потери потоотделении, дыхании, дефекации и т. д. ). Нормы потребления соли индивидуальны. При признаках гипергидратации, повышении АД требуется ограничение поваренной соли вплоть до её полного исключения. Если беспокоит жажда попробуйте её утолить кусочком лимона или льда, замороженной клюквой.

КОНТРОЛЬ КОЛИЧЕСТВА КАЛИЯ В РАЦИОНЕ + + + PD позволяет лучше и более плавно удалять избыток К+, поэтому больные на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД/CAPD) в меньшей степени нуждаются в ограничении потребления калия, но суточное количество калия должно быть распределено в течение дня равномерно. Очень осторожно относиться к сухофруктам и бананам. Их лучше исключить из рациона. В то же время не отказываться от овощей и фруктов, ценных источников витаминов, микроэлементов, клетчатки. Количество овощей и фруктов необходимо контролировать. В день рекомендуется 2 яблока, или 1 яблоко и 1 груша, или 1 яблоко и 1 апельсин.

ВИТАМИНЫ Недостаточное потребление, нарушение обмена витаминов в организме при ХПН и потери с диализатом могут привести к витаминной недостаточности, в особенности водорастворимых витаминов. На перитонеальном диализе у больных снижается уровень пиридоксина, тиамина, фолиевой кислоты и витамина С, что связано с их выходом в диализат. Б-ные на PD нуждаются в добавлении Vit В 6 в количестве 10 мг/сутки, Vit С – 60 -100 мг/сутки. Профилактические дозы Vit С не должны превышать100 мг/сутки. Vit В 6 входит в состав ферментов, участвующих в обмене аминокислот и жирных кислот. Потребность в нём взрослого человека 2 мг/сут, при недостатке его нарушение f нервной системы, возникают дерматиты. Наиболее богаты Vit В 6 мясные продукты. Дефицита жирорасторимых витаминов при PD не наблюдается. Наоборот в ряде случаев, отмечается тенденция к накоплению Vit А. Vit D в виде активных форм назначают при необходимости коррекции фосфорно-кальциевого обмена.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДИЕТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ НА PD 1. Достижение нормального пищевого статуса, включая массу тела и запасы белка. 2. Полноценное возмещение происходящих при PD-обменах. потерь белка, 3. Достижение баланса жидкости путём контроля поступления Nа+ и жидкости, использованием диализных растворов с разной концентрацией глюкозы, изменением режима PD (увеличение кратности обменов, перевод на аппаратный PD). 4. Восполнение потерь витаминов и минералов 5. Обучение пациента сбалансированному регулярному питанию

Гемодиализ

Питание больных на ГД Потребности в энергии – 32 -38 ккал/кг/сутки ≤ 60 лет – 35 -38 ккал/кг/сутки ≥ 60 лет – 32 -35 ккал/кг/сутки Т. е. при весе 75 кг ≈ 2625 ккал 1 г жира = 9 ккал 1 г углеводов = 4 ккал 1 г протеина = 4 ккал 1 г спирта = 7 ккал

Питание больных на ГД Потребности в белке – 1, 2 г/кг МТ/сутки Т. е. при весе 75 кг ≈ 90 г протеина Из них 50% протеин высокой биологической ценности (с диализатом теряется 6 -8 г белка в сутки) В качестве дополнительного белкового источника может быть использован КЕТОСТЕРИЛ

Питание больных на диализе Потребности в углеводах ≈ 4 г/кг МТ/сутки Необходимо избегать избыточного потребления фруктозы, т. к. это ведет к усилению образования мочевой кислоты!

Питание больных на диализе Потребности в жирах ≈ 1 г/кг МТ/сутки Основные источники жиров: сливочное масло, оливковое масло, подсолнечное масло, рыбий жир. Рыбий жир – ½ ч. л. 3 раза в неделю в чистом виде или в виде жирной морской рыбы (содержит вит А и D, омега-3 ЖК) Карнитин ≈ 750 мг в день (½ ч. л. Элькар)

Жидкость на диализе Подсчет выпиваемой жидкости и выделяемой! Пациенты с анурией – до 1 л жидкости с минимальным количеством соли и до 1, 6 -2, 0 г калия в сутки Междиализная прибавка веса не более 3% от «сухого» веса пациента

Значение витаминов в лечении диализных больных • Фолиевая к-та (300 мкг) , В 12 (200 мкг), В 6 (5 мг) – участвуют в синтезе эритроцитов, предотвращают анемию, гипергомоцистеинемию. В 6 - участвуют в более 60 реакциях трансаминирования белков и липидов • Витамин В 1 – 1, 5 мг в день • Аскорбиновая к-та – участвует в синтезе коллагена, утилизации железа, заживлении ран и т. д. (избыток к оксалозу, недостаток к цинге ) 60 -90 мг в день

Значение витаминов в лечении диализных больных • Витамин А содержится в рыбьем жире, дополнительный прием не нужен • Желательно присутствие в рационе βкаротина (отварная морковь с маслом), ликопена (1. ч. л. томатной пасты на жиру)

Примерный подсчет содержания в продуктах белка приблизительно 6 г белка высокой биологической ценности • • • 25 г мяса, птицы; 30 г рыбы; 25 г морепродуктов; 1 яйцо; 25 г твердых сортов сыра; 180 г молока; 150 мл йогурта; 60 г мороженого; 60 мл сметаны.

Примерный подсчет содержания в продуктах белка приблизительно 2 г белка низкой биологической ценности • • • 30 г хлеба; 150 г овсяной каши; 30 г бисквита; 120 г картофеля; 60 г макаронных изделий; 100 г риса.

При ХПН используют продукты с фосфорно -белковым коэффициентом (ФБК) ниже 20 Продукты с ФБК более 20 можно употреблять не чаще 1 -2 раз в неделю ФБК = Р в продукте (мг) / белок (г) Баранина – 9 Свинина – 9 Телятина – 10 Треска – 10 Яйца – 17 Соя – 17 Чисбургер – 11 Рис – 17 Сэндвич с цыплёнком – 13, 8 Краб – 7, 8 Курятина – 7, 8 Печень – 17 Йогурт – 29 Молоко – 29, 5 Сыр – 20 Крем – 26, 7

Количество фосфора (мг) в пищевых продуктах Очень большое (300 и более) Большое (201 -300) Умеренное (101 -200) Малое (51 -100) Очень малое (менее 50) Сыр голландский, сыр плавленый, фасоль, крупа овсяная, перловая, печень говяжья Творог, мясо кур, рыба, гречневая крупа, пшено, горох, шоколад Говядина, свинина, колбасы вареные, яйца, крупа кукурузная, хлеб из муки 2 -го сорта Молоко, сметана, рис, манная крупа, макароны, хлеб из муки высшего и 1 -го сорта, картофель, морковь Масло сливочное, капуста, лук зеленый, огурцы, свекла, томаты, абрикосы, арбуз, груши, сливы, яблоки, виноград, вишни, клубника, смородина

СТЕПЕНИ ОГРАНИЧЕНИЯ СОЛИ ПО de Wardener 1. Не добавлять соль. Na около 80 -100 ммольсутки (5 гсутки Na. Cl). Первое и второе блюдо обычной солености, но дополнительно подсаливать нельзя; не разрешать соленых продуктов. 2. Мало соли. 40 -50 ммольсутки (3 гсутки Na. Cl). Пища полностью несоленая, Na извлекается из обычных продуктов. 3. Низконатриевая диета. 20 -25 ммольсутки (1 гсутки Na. Cl). Пища полностью несоленая+ исключается хлеб, масло, обычное молоко.

Количество натрия (мг) в пищевых продуктах Очень большое (800 и более) Колбасы (диетическая, молочная, вареная отдельная, полукопченая, копченая), сыры (голландский, плавленый, брынза) Большое (400 -600) Хлеб пшеничный, консервы рыбные, булочки городские, масло соленое сливочное Умеренное (50 -110) Малое (20 -49) Очень малое (менее 20) Мясо животных и птиц, рыба свежая, молоко, кефир, мороженое, масло сливочное несоленое, яйца, шоколад, лук зеленый, свекла Творог, сметана, макароны, пшено, перловая, манная и овсяная крупа, рис, картофель, томаты, виноград, яблоки, морковь, хлеб бессолевой, печенье, конфеты Арбуз, груши, клюква, лимоны, сливы, черешня, капуста, огурцы, зеленый горошек, кабачки

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ СОЛЬЮ Что делать? Золотые правила ограничения соли 1. Уменьшить подсаливание пищи в 2 раза 2. Убрать солонку со стола 3. Активнее использовать специи 4. Овощи есть цельными, не подсаливая 5. Уменьшить потребление кетчупов, майонеза и др приправ на его основе 6. Уменьшить потребление солёной рыбы, солёных овощей (1 р/мес)

ЗАПРЕЩАЕТСЯ: обычные сорта хлеба, печенье, бисквиты, завтраки из злаков с добавлением соли, все молочные продукты, мясо и рыба в консервированном виде, консервированные овощи и супы, содовая вода, жареный картофель, любые минеральные щелочные воды. РАЗРЕШЕНЫ ВКУСОВЫЕ ПРИПРАВЫ: лавровый лист, тмин, шалфей, розмарин, тимьян, паприка, гвоздика, чеснок, мускатный орех, имбирь, кориандр, горчица, перец, уксус, лимонный сок. Методы кулинарной обработки пищи: отваривание, запекание в жаропрочной посуде, фритюр, маринование (сладкие маринады)

Жидкость дозируется также как и Na. Cl. Подсчет выпиваемой жидкости и выделяемой! + внепочечные потери Зимой 200 -300 мл Летом 500 -600 и до 1 л.

• • • Примерный подсчет содержания в продуктах калия приблизительно 5 ммоль (200 мг) калия 150 г приготовленных бобовых, капусты, сельдерея, моркови, кабачков, лука, зелени, брюквы, репы; 100 г приготовленных перца, свеклы, цветной капусты; 75 г приготовленных баклажанов, брокколи, брюссельской капусты, кукурузы, помидоров; 75 г сырых капусты, моркови, сельдерея, огурцов, перца, помидоров, редиса; 150 г яблок; 100 г цитрусовых, черной смородины, манго; 75 г бананов, абрикосов, вишни, киви, ананасов, винограда; 150 мл сока из яблок, манго, апельсинов, ананасов, винограда; 100 мл сока из лимонов, грейпфрутов, красной смородины.

Количество калия (мг) в пищевых продуктах Очень большое (500 и более) Урюк, фасоль, морская капуста, чернослив, изюм, горох, картофель Большое (251 -400) Говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, кальмары (филе), крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, черешня, смородина черная и красная, виноград, абрикосы, персики Умеренное (150 -250) Куры, свинина жирная, судак, пшено, крупа гречневая, хлеб из муки 2 -го сорта, морковь, капуста, кабачки, тыква, клубника, груши, сливы, апельсины Малое (менее 150) Молоко, творог, сметана, сыр, крупа манная, рис, макароны, хлеб из муки высшего сорта, огурцы, арбуз, брусника, клюква

Для уменьшения содержания калия в картофеле и других овощах можно очищенные, мелконарезанные продукты вымачивать в воде в течение 6 -10 часов. При этом несколько раз сменить воду Такая процедура может снижать количество калия на две трети! В целом нельзя потреблять более 2000 мг калия в сутки!

Количество кальция (мг) в пищевых продуктах Очень большое (100 и более) Сыр голландский, сыр плавленый, молоко, кефир, творог, фасоль, петрушка, лук зеленый Большое (51 -100) Умеренное (25 -50) Сметана, яйца, гречневая и овсяная крупа, горох, морковь, ставрида, сельдь, сазан, икра Масло сливочное, скумбрия, окунь, судак, треска, пшено, крупа перловая, хлеб из муки 2 -го сорта, капуста, зеленый горошек, редис, свекла, абрикосы, вишни, сливы, виноград, апельсины, клубника Малое (менее 25) Мясо и мясные продукты, крупа манная, макароны, хлеб из муки высшего сорта, картофель, огурцы, томаты, арбуз, яблоки, груши

Общее количество энергии, необходимое в сутки – 30 -35 ккал на 1 кг массы тела При весе 60 кг необходимо поступление 1800 -2100 ккал При «сгорании» продуктов образуется Из 1 г белка - 4 ккал Из 1 г жира – 9 ккал Из 1 углеводов – 4 ккал Из 1 г алкоголя – 7 ккал

Завтрак 30% Обед 40% Полдник 10% Ужин 20%

Белки в пище – 0, 6 г/кг массы тела 45% энергетической ценности пищи за счёт УВ, 40% - за счёт жиров Каких? Полиненасыщенных животных и растительных Источники растительных жиров Оливковое, льняное, подсолнечное, кукурузное, соевое, горчичное масло Рыбий жир Орехи Сливочное масло

ПРИМЕР Утренний завтрак пациента: 100 г куриного окорочка (в пересчёте на массу неприготовленного продукта), 300 г картофеля (в пересчёте на массу неприготовленного продукта), 100 г батона, 10 г сливочного масла, 10 г сахарного песка (стакан чая с двумя чайными ложками сахара) Энергетическая ценность завтрака: Куриный окорочок – 241 ккал, Картофель – 249 ккал, Батон – 236 ккал, масло – 73, 6 ккал, Сахар-песок – 37, 4 ккал ИТОГО – 837 ккал

Диета для диализных больных 1 -й завтрак: Полдник: Хлеб чёрный, масло, творог с луком, конфитюр Белый хлеб, масло, мёд 100 г компота из крыжовника 40 г белого хлеба Ужин: 10 г масла Белый хлеб, сливочное масло, сыр 80 г хлебец 20 г масла 100 г творога 20 мл сливок 10 г мёда Обед: 80 г белого хлеба 25 г сливочного масла 5 г лука Рагу из кролика, картофель, компот из крыжовника 5 г подсолнечного масла 100 г крольчатины 30 г господской колбасы 20 г конфитюра из клубники 10 г подсолнечного масла 100 г зелёных бобов 10 мл сливок для кофе 15 г шпика с прожилками 10 г лука 2 -й завтрак: 20 г маринованных огурцов 2 г подсолнечного масла Омлет 20 г сельдерея и моркови 60 мл молока 5 г муки 25 г яйца (половина яйца) 100 мл воды 10 г подсолнечного масла 10 мл сливок 35 г муки 150 г вымоченного картофеля 10 г сахара 30 г сыра

Кулинария или готовые продукты? Блюдо или продукты/100 г К, мг Р, мг Na, мг 73 Белки, г Калорийность, ккал Бефстроганов из отварного мяса 20, 3 257 355 188 Колбаса варено-копченая сервелат 16, 1 425 366 288 1764 Колбаса вареная докторская 12, 8 257 243 828 Сосиски молочные 11, 0 266 220 807 При варке мяса в процессе приготовления потери калия составляют 59%, потери фосфора - 31%, потери натрия - 55%.

Рекомендации по питанию больных на диализе Пищевые продукты Рекомендуется Не рекомендуется Мясо, рыба, домашняя птица Субпродукты Колбаса Все сорта около 100 г в сутки Яйца Молоко, сметана, творог, молочные продукты Сыры 1 -2 еженедельно 150 г в сутки Рыбные консервы, копчёная рыба Все сорта Колбасы жирных сортов (салями) Яичный порошок Сухое молоко, сгущённое молоко Жиры, масла Фрукты Все сорта Только раз в сутки около 100 г в сыром виде или 150 мл компота Около 50 г в сутки около 30 г/сутки (содержит фосфаты) Плавленые сыры Сушёные фрукты (изюм, финики, курага, слива), бананы, киви, дыни Орехи Все виды Овощи и картофель Около 30 г салата из зелени в течение Горох, бобы, чечевица, шпинат, суток, овощи и картофель должны быть спаржа, помидоры, маслины, все вымочены в воде, мелко нарезаны, в готовые блюда из картофеля течение 24 ч. несколько раз менять воду (снижается содержание калия на 2/3).

Рекомендации по питанию больных на диализе Пищевые продукты Хлеб, зерновые продукты, хлебобулочные изделия Сахар и кондитерские изделия Напитки Приправы Рекомендуется Рис, макаронные изделия, манная крупа, хлеб всех сортов, хлебобулочные изделия без орехов и какао Сахар, мёд, мармелад и кондитерские изделия без орехов и какао Чай, лимонад, кофе, минеральная вода, количество жидкости индивидуально Травы и приправы в малых количествах Не рекомендуется Изделия из муки грубого помола, отруби, овсяные хлопья, ржаной хлеб Какаосодержащие сладости, шоколад Растворимый кофе, какаосодержащие напитки, напитки кола, соки плодов и овощей Заменители поваренной соли и все с ними изготовленные продукты, дрожжевой экстракт, томатная паста, кетчуп.

Рекомендации по питанию больных на перитонеальном диализе (ПАПД/PAPD) Пищевые продукты Рекомендуется Не рекомендуется Мясо, рыба, домашняя птица Субпродукты Колбаса Все сорта около 100 -150 г в сутки Яйца Молоко, сметана, творог, молочные продукты Сыры 1 -2 еженедельно 150 г в сутки Рыбные консервы, копчёная рыба, утка. гусь Все сорта Колбасы жирных сортов (салями) Яичный порошок Сухое молоко, сгущённое молоко Жиры, масла Масло животное, диетический Топлёный жир, шпиг, майонез маргарин, растительные масла (оливкое, кукурузное, подсолнечное, репейное) При нормальном содержании К+ разрешены все виды фруктов. При ПОВЫШЕННОМ только раз в день около 100 г фруктов в сыром виде или 150 г компота Все виды Фрукты Орехи Около 50 г в сутки около 40 г/сутки Плавленые сыры

Рекомендации по питанию больных на перитонеальном диализе (ПАПД/PAPD) Пищевые продукты Овощи и картофель Хлеб, зерновые продукты, хлебобулочные изделия Сахар и кондитерские изделия Напитки Приправы Рекомендуется При нормальном содержании калия разрешены все овощи, салаты и картофель. При ПОВЫШЕННОМ К+ овощи и картофель должны быть вымочены в воде. Рис, макаронные изделия, манная крупа, хлеб всех сортов в малых количествах, хлебобулочные изделия, подслащённые сахарином Сахарин в таблетках и жидкий в малых количествах, кондитерские изделия подслащенные сахарином, диетический мармелад Чай, лимонад, кофе, минеральная вода, количество жидкости индивидуально Травы и приправы в малых количествах Не рекомендуется Горох, бобы, чечевица, шпинат, помидоры, маслины, все готовые блюда из картофеля Изделия из муки грубого помола, отруби, овсяные хлопья, ржаной хлеб. Сахар, мёд, кондитерские изделия, изготовленные из сахара, какаосодержащие кондитерские изделия, шоколад Растворимый кофе, какаосодержащие напитки, напитки кола, при повышенном К+ соки плодов и овощей Заменители поваренной соли и все с ними изготовленные продукты, дрожжевой экстракт, томатная паста, кетчуп.

Кетостерил при диализной терапии 1. Применение кетоаналогов аминокислот у пациентов на диализе позволяет компенсироrвать потери незаменимых аминокислот в диализате (особенно с разветвленной цепью) 2. Улучшить общий питательный статус пациентов с недостаточностью питания 3. Корригировать нарушения кальций - фосфорного обмена 4. Уменьшить потребность в назначении препаратов эритропоэтина 5. Замедлить потерю остаточной функции почек

Кетостерил® Аминокислоты и их кислотные кетоаналоги COOH H - C - NH 2 R COOH H C O R пример: аминокислота -кето кислота (CH 3)2 CH- валин (CH 3 ) 2 CH-CH 2 лейцин оксивалерианат -CH фенилаланин 2 C 2 H 5 -CH(CH 3)оксивалерианат изолейцин 3 -метил-2 -оксибутират 4 -метил-22 -окси-3 -фенилпропионат 3 -метил-2 -

Химическая структура заменимой аминокислоты и Кетоаналога NH 2 CH 3 - CH - COOH OH (Tреонин) O (CH - COO) Ca 3 3 CH 3 aльфа - Keто aналог Лейцина 2

Главное преимущество Кетоаналога ? ! NH 3

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации ПЕРЕЧЕНЬ лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи • XXXI. Прочие средства Кетостерил -таблетки, покрытые оболочкой

Способ применения и дозы: * 0, 1 г/кг/ день ( 1 таблетка/ 5 -6 кг / день) по 4 – 6 таблеток 3 раза в день во время еды § Кетостерил применяется при соблюдении МБД** § Назначать МБД при Cr. Cl 50 ml / min § Назначать Кетостерил при Cr. Cl 25 ml / min * Рекомендации Международного Консультативного Совета по применению кето-кислот (24. 9. 2003, Рим) ** МБД (Малобелковая Диета): 0, 6 г белка / кг / день

«Стандарты медицинской помощи больным хронической почечной недостаточностью" Стандарт мед помощи утвержден как для взрослых, так и для детей при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. • Кетостерил на стр. 5 "Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей" под названием "Кетоаналоги аминокислот". • Указана ориентировочная дневная доза (ОДД) 10 табл, эквивалентная курсовая доза (ЭКД) 300 таблеток (3 упаковки Кетостерила) • Кетостерил нужно назначать из расчета 1 табл/5 кг веса в сутки (0, 1 г/кг/сут). • Например, при весе 70 кг, требуется 14 табл в сутки, соответственно 420 табл (4, 2 табл) в месяц.

СВОЕВРЕМЕННО ОБРАЩАЙТЕСЬ К НЕФРОЛОГУ СПАСИБО!