Диарея у детей Принципы диагностики и лечения Проф

Диарея у детей. Принципы диагностики и лечения Проф. В. А. Анохин

Клинико-эпидемиологическое значение острых кишечных инфекций у детей n n n По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1 -1, 2 млрд. «диарейных» заболеваний и около 5 млн. детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений. По распространенности ОКИ в структуре острых инфекционных заболеваний уступают только гриппу. На сегодняшний день – самые «затратные» инфекции.

Основные возбудители и особенности этиологической структуры ОКИ у детей Бактерии Вирусы Простейшие Сальмонеллы Шигеллы Кампилобактер Клостридии Условнопатогенные штаммы кишечной палочки и других видов энтеробактерий Иерсинии Ротавирусы Аденовирусы Астровирусы Калицивирусы Цитомегаловирус Вирус простого герпеса Лямблии Криптоспоридии Изоспоры Дизентерийная амеба

Этиологические особенности острых кишечных инфекций у детей первого года жизни n n В структуре ОКИ у детей первого года жизни доминируют вирусные кишечные инфекции, составляющие до 70 -90% всех случаев острых диарейных заболеваний. Вирусные кишечные инфекции – современная проблема педиатрии.

Этиологические особенности острых кишечных инфекций у детей первого года жизни n n В структуре бактериальных кишечных инфекций преобладают условно-патогенные возбудители семейства энтеробактерий (энтеропатогенные, энтероинвазивные и энтерогеморрагические кишечные палочки), бактерии родов клебсиелла, протей. Реже возбудителями являются представители грамположительной флоры (преимущественно, стафилококки и клостридии).

Этиологические особенности острых кишечных инфекций у детей первого года жизни n n Вследствие особенностей питания и относительной изолированности классические возбудители ОКИ – шигеллы, сальмонеллы, иерсинии занимают сравнительно небольшое место. В немалой мере такого рода изменение структуры возбудителей болезни связано с глобализацией и модернизацией всей индустрии продуктов питания.

Клиническая диагностика кишечных инфекций n Ø Ø Клиническая симптоматика заболевания складывается из двух групп синдромов: Синдром дисфункции желудочно-кишечного тракта (диарея, рвота); для клинически манифестных форм обязательный. Группа внекишечных синдромов болезни (необязательные в клинике синдромы).

n n n Ежедневно с пищей ребенок употребляет от 110 до 140 мл/кг воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 70 -75 мл/кг (слюна, желудочный сок, желчь, панкреатический и кишечный соки). Из общего количества жидкости лишь около 2 %, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. Большая часть жидкости (70 -80%) всасывается в тонкой кишке. Из оставшейся жидкости в толстой кишке всасывается еще около 90 % и лишь 20 -50 мл теряются с калом. Даже при незначительном увеличении количества жидкости в кале он становится неоформленным.

Определение n n Диарея - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Любая диарея - клиническое проявление нарушенного всасывания воды и электролитов в кишечнике. При этом всасывание воды – процесс вторичный, связанный с транспортом ионов.

Основные патогенетические механизмы диареи n n n В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная экссудация. Механизмы диареи тесно связаны между собой. При любом заболевании можно найти все 4 составляющие. Тем не менее для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта.

Секреторная диарея n n n Развивается вследствие активной секреции натрия и воды в просвет кишки. Основные активаторы этого процесса бактериальные токсины (холерный токсин, холероген), холероподобные токсины при энтеротоксигенных эшерихиозах, некоторые лекарства и биологически активные вещества. Токсины вызывают нарушения в метаболизме энтероцитов с накоплением в них ц. АМФ и секрецией обедненной белком интерстициальной жидкости в полость кишки (кишечное содержимое можно лишь условно называть калом).

Секреторная диарея n Секреторную диарею вызывают также свободные желчные и длинноцепочечные жирные кислоты, секретин, вазоактивный пептид, простагландины, серотонин и кальцитонин, а также слабительные, содержащие антрагликозиды (лист сенны, кора крушины, ревень) и касторовое масло.

Секреторная диарея n n Характеризуется безболезненной, обильной водянистой диареей. При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократительной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко-желтую или зеленую окраску (хологенная диарея). Осмотическое давление кишечного содержимого при секреторной диарее ниже осмотического давления плазмы крови. Секреторная диарея всегда – главная причина развития тяжелой формы кишечной инфекции (обезвоживания).

Секреторная диарея n n Транзит содержимого по кишке очень быстрый (из-за массивной секреции, а не ускоренной моторики!). Поэтому бродильных и гнилостных изменений, вызываемых кишечной микрофлорой, - нет (стул без запаха!), живот не вздут, болей в животе практически не бывает. р. Н кала обычно выше 6. 0 при использовании слабительных – возможно его повышение.

Осмотическая диарея n n ь ь ь Развивается в результате повышенного осмотического давления химуса (кишечного содержимого) в полости кишки. Связана с явлениями: дисахаридазной недостаточности (например, при вторичной лактазной недостаточности); при синдроме нарушенного всасывания (мальабсорбция различного происхождения); при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ: солевых слабительных, содержащих ионы магния и фосфора, антацидов, сорбитола и др.

Осмотическая диарея n n n Этот тип диареи патофизиологически близок секреторной (избыточное поступление жидкости в полость кишки, т. н. водянистая диарея), но связан с пассивным ее поступлением по градиенту осмолярности, поэтому самостоятельно причиной обезвоживания не является. Классический пример – вирусная (ротавирусная) диарея. За счет вирусного поражения высоко дифференцированного эпителия микроворсин тонкой кишки возникает феномен вторичной лактазной (дисахаридазной) недостаточности (лактоза не расщепляется на глюкозу и галактозу).

Осмотическая диарея n ь ь ь Достаточно типичными будут и клинические проявления: вздутие кишечника, болевая реакция, связанная с ускоренной моторикой кишечника, обильный жидкий, пенистый стул с характерными изменениями в копрограмме (стеаторея, креаторея, амилорея), р. Н кала, как правило, ниже 6. 0, осмолярность стула выше осмолярности плазмы.

Гиперкинетическая диарея n n n В «чистом виде» подобный тип диареи не характерен для острых кишечных инфекций. Гиперкинетическая диарея развивается при ускорении пропульсивной моторики кишечника. Уменьшение времени контакта в первую очередь вызывают неврогенные факторы, секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины и серотонин. Этот тип диареи свойственен больным с дисбактериозом кишечника (дети) и синдромом раздраженного кишечника (взрослые). Стул жидкий или кашицеобразный, частый, но его суточное количество сравнительно небольшое, что не приводит к формированию обезвоживания.

Экссудативная диарея n n n Выявляется при бактериальных кишечных инфекциях (шигеллез, сальмонеллезы, энтеропатогенные эшерихиозы, йерсиниозы, кампилобактериоз), воспалительных заболеваниях кишечника неинфекционного генеза (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), туберкулезе кишечника, непереносимости белка коровьего молока. Возникает в результате выделения в просвет кишечника экссудата, содержащего белок, кровь или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости. Осмотическое давление каловых масс обычно соответствует или выше осмотического давления плазмы.

Экссудативная диарея n ü ü ü Клинико-лабораторный симптомокомплекс соответствует классическим проявления бактериальных кишечных инфекций, протекающих с синдромом колита: скудный жидкий стул с примесью слизи и крови; боли в животе, тенезмы, ложные позывы на низ; наличие характерных изменений в копрограмме (слизь, эритроциты и лейкоциты, отсутствие детрита);

Вирусные диареи. Клиникоэпидемиологическое значение n n Вирусные диареи (ВД) – достаточно распространенная острая патология всех возрастных групп (не только детей!). Несмотря на все разнообразие представителей – ВД всегда антропонозные инфекции. Лидеры в этиологической структуре: ротавирусы и другие калицивирусы (Норфолк и Саппоро-подобные вирусы). ВД – высоко заразные инфекционные заболевания.

Вирусные диареи. Клиникоэпидемиологическое значение n n n Вирусные диареи – самая частая причина вспышек внутрибольничных кишечных инфекций. Источником инфекции при этом нередко становится медицинский персонал. Вирусы дольше, чем патогенные бактерии выделяются из кишечника человека (до 30 дней и более). С кишечными вирусами связывают возникновение синдрома Рея, некротического энтероколита новорожденных, гемолитикоуремического синдрома, вирусной патологии ЦНС (менингиты, энцефалиты)

Ротавирусная инфекция. Этиология n n С учетом группоспецифических антигенов все ротавирусы делятся на пять групп: A, B, C, D, E. Большинство ротавирусов человека и животных относится к группе A. Внутри группы А существуют подгруппы и серотипы. Гетерогенность ротавирусов объясняет повторные заболевания данной инфекцией. Вероятность повторного заражения на первом году жизни составляет ~30%. К двум годам почти 70% детей заболеют дважды, 40% — трижды, а 20% детей — 4 раза.

Эпидемиология ротавирусной инфекции n n Ротавирусная инфекция – классический пример инфекции с четкой осенне-зимней сезонностью. Основной источник инфекции – больной ротавирусным гастроэнтеритом (выделяет до 1010 вирусных частиц в 1 г фекалий). Потенциальным источником заражения могут быть и взрослые вирусоносители. Основной механизм передачи ротавирусов — фекально-оральный при бытовых контактах. Нередко заражение происходит при употреблении инфицированной воды и пищи.

Эпидемиология ротавирусной инфекции n n n Не исключена возможность воздушнокапельного механизма инфицирования. У 50— 75% детей с ротавирусным гастроэнтеритом, выявляется ротавирусный отит. Более чем у 20% детей с ротавирусной инфекцией в сроки от 2 до 7 дней до начала заболевания выявляются контакты только с больными ОРВИ. При контакте с больным инфицирование происходит в 8— 50% случаев (данные эпидрасследований внутрибольничных вспышек).

Патогенез ротавирусной инфекции. Патофизиология процесса. n n n Инфекционный процесс характеризуется повреждением эпителиоцитов и их отторжением. Одновременно ускоряется продвижение эпителиоцитов от основания ворсинок к верхушке. Клетки «не успевают» дифференцироваться и поступают структурно и функционально незрелыми. Утрата эпителиоцитов и появление функционально незрелых клеток и обусловливает ферментативную недостаточность.

Патогенез ротавирусной инфекции. Патофизиология процесса. n n Прекращение диареи и выздоровление связывают с полной заменой зрелых эпителиоцитов на функционально незрелые клетки, к которым не происходит прикрепления ротавирусов. В патогенезе заболевания определенное значение имеет вирусемия, возможно также поражение других органов и систем.

Основная симптоматика ротавирусного гастроэнтерита n ь ь ь Классически развитие болезни характеризуется триадой признаков: Выраженной температурной реакцией и другими симптомами общей интоксикации (характерна гипертермия, вялость, возможны судороги); Симптоматикой гастроэнтерита (повторная рвота, частый жидкий стул – осмотическая диарея, сопровождающаяся болями в животе, метеоризмом), приводящего к обезвоживанию; Поражением верхних дыхательных путей и конъюнктив глаз (катаральный синдром), который наблюдается у 70 -80% больных и чаще всего «опережает» дисфункцию кишечника.

Основная симптоматика ротавирусного гастроэнтерита n n n Достаточно типичным для ротавирусной инфекции является формирование т. н. «двухволновой» клинической симптоматики. При этом на высоте первой регистрируются изменения со стороны верхних дыхательных путей, а на второй – признаки гастроэнтерита. «Разрыв» между этими «волнами» может доходить до 3 -5 дней, и появление симптомов поражения желудочно-кишечного тракта сопровождается повторным повышением температуры и усилением симптомов интоксикации.

Основная симптоматика ротавирусного гастроэнтерита n n n Помимо типичных кишечных и катаральных проявлений характерным для ротавирусной инфекции является также: Гемодинамические нарушения, связанные с обезвоживанием и гемокоагуляционные расстройства; Изменения со стороны почек в виде преходящей микрогематурии, протеинурии, цилиндрурии.

Основная симптоматика ротавирусного гастроэнтерита n n n Исходя из оценки патогенеза ротавирусной инфекции, для этого заболевания не должны быть характерна тяжелая форма болезни и рвота. Эти два важных положения не связаны с лактазной недостаточностью, лежащей в основе ротавирусной инфекции. Поэтому: тяжелая форма с обезвоживанием – всегда свидетельство доминирования секреторного компонента диареи. Причина рвоты – кетоацидоз и гиперурикемия.

Общие принципы клинико-эпидемиологической диагностики кишечных инфекций n Ш Ш В пользу острой кишечной инфекции всегда будет свидетельствовать: вспышечный характер заболеваемости: одновременное появление нескольких случаев дисфункции в детском коллективе или в семье – всегда ОКИ. Чем старше дети, тем выше вероятность бактериальной природы болезни. одновременное наличие признаков дисфункции кишечника и проявлений общетоксического инфекционного синдрома (повышенная температура, головная боль, недомогание и т. п. ) практически всегда – острая кишечная инфекция.

Лабораторная диагностика кишечных инфекций n n В остром периоде заболевания отмечается повышение количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитоз с нейтрофилезом и повышенный гематокрит (следствие гемоконцентрации), в дальнейшем, на фоне регидратации, — тенденция к лейкопении с лимфоцитозом (при вирусных кишечных инфекциях). При тяжелых бактериальных инфекционных процессах лейкоцитоз может сохраняться вплоть до выздоровления.

Лабораторная диагностика кишечных инфекций n n В копрограммах больных бактериальными кишечными инфекциями (экссудативная диарея) можно найти все признаки воспаления толстой кишки: наличие лейкоцитов и эритроцитов, слизи, отсутствие детрита (типичный анализ при экссудативной диарее). Тяжелый энтероколит может также сопровождаться признаками нарушенного пищеварения.

Лабораторная диагностика кишечных инфекций n n n Для копрограмм вирусных ОКИ (осмотическая диарея) характерно отсутствие признаков воспалительного процесса, обнаруживаются зерна крахмала, непереваримая клетчатка, мышечные волокна, нейтральный жир (амилорея, креаторея, стеаторея). Высокая осмолярность кала и низкий р. Н – также типичная ситуация для вирусных кишечных инфекций. У большинства больных отмечается нарушение состава микрофлоры, в первую очередь снижение содержания бифидобактерий.

Лабораторная диагностика кишечных инфекций При оценке тяжести заболевания целесообразно: Ш определение показателей водно-электролитного баланса: осмолярность плазмы, уровень калия и натрия плазмы, хлора и бикарбонатов; Ш определение кислотно-щелочного равновесия (показатели р. Н, р. СО 2 , дефицита оснований). Для тяжелых форм ОКИ характерен метаболический ацидоз на фоне низкой осмолярности плазмы с дефицитом основных электролитов.

Лабораторная диагностика бактериальных кишечных инфекций n n «Золотой стандарт» диагностики – выделение возбудителя из кала в посевах на селективные среды. Чувствительность исследования зависит от правильности забора материала (сроки забора, посевной материал, предшествующая антибактериальная терапия). Обнаружение специфических антител и нарастание их титра в сыворотке крови больных – второй вариант подтверждения этиологии ОКИ, вызванной патогенными бактериями.

Лабораторная диагностика бактериальных кишечных инфекций n Выделение бактерий, относящихся к разряду условно-патогенных (клебсиеллы, протеи, энтеробактеры и т. п. ) требует, как правило, проведения реакции агглютинации с выделенным штаммом (определение специфичности результата).

Лабораторная диагностика вирусной инфекции n n Обнаружение вирусного антигена (латексагглютинация, иммунохроматографический тест), вирусоспецифической РНК в копрофильтратах. Обнаружение специфических антител и нарастание их титра в сыворотке крови больных при помощи серологических реакций не получило широкого распространения в практике.

Терапевтическая тактика при ведении больного с диареей n n n n Решение вопроса о госпитализации. Определение типа диареи. Диета Определение необходимости проведения антибиотикотерапии. Регидратационная терапия Использование пробиотиков Симптоматическая терапия и лечение возможных осложнений.

Диета или пищевой рацион при острых кишечных инфекциях n n Самая бесспорная позиция в схемах лечения. Принципиально важна при лечении осмотических диарей (исключаются осмотически активные компоненты пищевых продуктов, в первую очередь, - сахар). Для детей старших возрастных групп – механически и термически обработанная пища (каши, протертые супы, творог, кисели, сухари и т. п. ). Исключается сырая клетчатка. При явных признаках ферментативных расстройств – безмолочная диета.

Диета или пищевой рацион при острых кишечных инфекциях n n n Для детей грудного возраста – максимально возможное сохранение питания грудным молоком Водно-чайная пауза не назначается. При осмотической диарее (ротавирусной инфекции) рекомендован перевод детей на низко- или безлактозные смеси, ограничение в составе пищи углеводистых продуктов.

Антибактериальная терапия при ОКИ n n К сегодняшнему дню экспертами ВОЗ рекомендовано обязательное назначение антибиотиков по следующих нозологических формах ОКИ: шигеллез (дизентерия), тяжелый (генерализованный) сальмонеллез, брюшной тиф, амебиаз и холера. При всех других нозологических формах вопрос об использовании препаратов антибактериального действия решается врачом индивидуально, в зависимости от клинических особенностей и преморбидного фона заболевания, наличия внекишечных очагов инфекции и т. п.

Антибактериальная терапия при ОКИ n n n Применительно к детям ранней возрастной группы использование антибиотиков показано при инвазивной и при секреторном типах диареи. Препаратами выбора при отсутствии результатов бактериологического исследования следует считать использование парентеральных антибиотиков цефалоспоринового ряда и аминогликозидов, в амбулаторной практике - нитрофуранов (эрцефурил), котримоксазол, . Коррекция назначения препаратов проводится при получении результата антибиотикочувствительности возбудителя.

Регидратационная терапия при ОКИ n n Используется при всех видах диарей с целью восстановления водно-электролитного баланса организма. Проводится как оральная, так инфузионная регидратация. В качестве средств оральной регидратационной терапии используются растворы солей и глюкозы (Цитроглюкосолан, Глюкосолан, Регидрон, Хумана-Электролит). Объем выпиваемой жидкости должен включать, как уже имеющийся недостаток воды в организме, так и его суточную потребность (ориентировочно до 120 -150 мл/кг в сутки). Позволяет избежать осложнений инфузионной регидратации (передозировка жидкости, несбалансированное введение, пирогенные реакции и т. п. ).

Готовые растворы для перорального применения: Стандартные растворы ВОЗ - 311 м. Осмл Растворы нового поколения: §регидрон, глюкосолан - 260 м. Осмл §гастролит - 240 м. Осмл §Hipp «ORS-200» морковно-рисовый отвар §Humana Электролит - 230 м. Осмл Снижение осмолярности оральных регидратационных растворов до 210 -268 м. Осмл приводит к: ь уменьшению объема стула на 30%; ь сокращению длительности диареи на 20%; ь снижению потребности во внеплановой парентеральной регидратации на 33%.

Регидратационная терапия при ОКИ n Инфузионная регидратационная терапия используется для лечения тяжелых форм обезвоживания и предполагает введение электролитных растворов (обычно содержат хлориды калия и натрия, и бикарбонат или цитрат натрия в различных концентрациях). Препараты (среды) выбора – «Ацесоль» , «Трисоль» , «Хлосоль» , «Дисоль»

Пробиотики и пребиотики в лечении ОКИ n Препараты, безусловно, зарекомендовавшие себя при вирусных диареях (осмотические диареи). Эффективность при других вариантах (экссудативной, секреторной и смешанной) ниже ожидавшейся, что связано с необходимостью длительного использования этих средств для купирования дисбиотических нарушений.

Терапия препаратами цинка Эффективность препаратов цинка, применяемого в виде сульфата, ацетата или глюконата (по 10 мг в день детям до 6 мес. и 20 мг - детям старше полугода в течение 10 -14 дней) проявляется уменьшением частоты стула на 18, 8% и сокращением длительности диареи. Основное показание – персистирующие диареи.

Назначение ферментных препаратов n n Ш Ш Поскольку причиной развития осмотической диареи при вирусных кишечных инфекциях является дисахаридазная недостаточность, то очевидно необходимо назначение именно ферментных препаратов. Тем не менее, это не совсем так: при вирусных инфекциях развивается недостаток ферментов кишечника, а не поджелудочной железы (именно эти препараты и назначаются традиционно); возможно применение препаратов лактазы типа «Лактазар» или «Лактаза-бэби» .

Другие препараты патогенетического действия n n n Препараты, тормозящие моторику кишечника (опиоидные производные типа лоперамида) могут быть использованы при выраженной диарее преимущественно смешанного и секреторного типов. Возможно также использование растительных препаратов, тормозящих моторику кишечника – «узара» . При всех видах диарей (кроме секреторной) могут быть использованы энтеросорбенты (типа смекты или энтеросгеля).

Профилактика кишечных инфекций n n Помимо хорошо известных мероприятий общегигиенического плана в предупреждении ОКИ могут быть использованы вакцины против ротавирусов. Вакцина сертифицирована в России. Она вводится дважды детям в возрасте 2 -3 месяцев (интервал введения 1 -1, 5 месяца).