Диарея и колиты: клинические, эндоскопические и морфологические

Диарея и колиты: клинические, эндоскопические и морфологические параллели

Основное проявление воспалительных заболеваний кишечника - диарея в странах Западной Европы Ø 4 -5% общей популяции и Ø 7 -14% пожилого населения страдают хронической диареей

Диарея Ø стул жидкой или неоформленной консистенции (содержание воды более 75 - 85%) Ø частота стула более 3 раз в сутки Ø масса стула более 200 -250 г в сутки

Диарея как показание для эндоскопического исследования Необходимость эндоскопии определяется: - Течением (длительностью) диареи - Вариантом диареи

Патофизиологические варианты диареи Ø осмотическая Ø секреторная Ø воспалительная (экссудативная) Ø моторная

Осмотическая диарея Признаки: объемный стул, потеря веса, признаки дефицита нутриентов, уменьшение при голодании Заболевания: целиакия, панкреатическая недостаточность, лактазная недостаточность, прием осмотических слабительных - фруктозы, сорбитола, лактулозы

Секреторная диарея Признаки: водянистый стул, обезвоживание, сохранение при голодании Заболевания: действие энтеротоксина (холерного, E. coli), слабительные, синдром потери желчных кислот, микроскопический колит, эндокринные заболевания (карциноид - серотонин, гастринома - гастрин, випома – вазоактивный интестинальный пептид, медуллярный рак щитовидной железы – кальцитонин)

Воспалительная диарея Признаки: лихорадка, боли в животе, кровь в стуле Заболевания: воспалительные заболевания кищечника (язвенный колит, болезнь Крона, инфекционные энтериты, колиты), лучевой энтероколит, эозинофильный гастроэнтерит, СПИД-ассоциированные инфекции

Моторная диарея Признаки Заболевания Появление диареи состояние после операции резекции желудка/ваготомии Чередование диареи и СРК запоров, хорошее общее состояние Диарея+потеря веса гипертиреоз

Подозрение на осмотическую диарею Диагностические мероприятия: Ø ЭГДС с биопсией из дистальной ДПК (целиакия? ) Ø исследование экзокринной функции ПЖ (панкреатическая недостаточность? ) Øводородный тест с лактозой (лактазная недостаточность? ) Ø D-ксилозный тест (поражение тонкой кишки? )

Подозрение на секреторную диарею Диагностические мероприятия: Ø исследование стула на Е. coli, V. cholerae Ø илеоколоноскопия с биопсией из термин. отдела подвздошной кишки (БК с потерей ЖК? ) и толстой кишки (микроскопический колит? ) Ø исключение эндокринных заболеваний (метаболиты серотонина в моче, гастрин в крови, ВИП в крови, гормоны и УЗИ ЩЖ)

Подозрение на воспалительную диарею Диагностические мероприятия: Ø илеоколоноскопия с (БК? язвенный колит? ) Ø микробиологическое исследование стула (инфекционная? )

Подозрение на моторную диарею Диагностические мероприятия: Ø гормоны ЩЖ Ø манометрия кишечника

Диарея Острая диарея – менее 2 недель Хроническая диарея – более 2 недель

Острая диарея Ø обычно инфекционного генеза: ü вирусы ü бактерии ü простейшие Ø обычно легкая и проходит без лечения Ø решение о необходимости диагностики принимается с учетом тяжести, длительности, обстоятельств появления диареи

Диагностика необходима: Ø профузная диарея с дегидратацией Ø кровавая диарея Ø лихорадка более 38, 5 Ø длительность диареи более 48 ч без клинического улучшения Ø пациенты с острой диареей среди окружения Ø интенсивные боли в животе Ø возраст старше 70 лет и/или иммунодефицит Ø в анамнезе – поездки за границу, особенно в южные страны

Алгоритм действий при острой диарее «Симптомы тревоги» : лихорадка >38, 5°С стул с кровью рвота симптомы обезвоживания нет есть Симптоматическая Обследование терапия (бактериологическое исследование кала, определение токсина выздоровление Сl. difficile, РРС) отсутствие улучшения в специфическая терапия по течение 48 ч показаниям

Хроническая диарея

Хроническая диарея при поражении толстой кишки Ø частые дефекации небольшим количеством стула Ø примесь крови Ø примесь слизи Øповышение частоты стула при нормальной массе стула – ложная диарея Øчередование запора и диареи, обусловленное разжижением стула выше стеноза в дистальных отделах толстой кишки (рак толстой кишки) – парадоксальная диарея

Диарея при поражении толстой кишки Основные причины: Øфункциональные заболевания кишечника Øвоспаление слизистой оболочки толстой кишки – колит

Нормальная эндоскопическая картина толстой кишки

Нормальная картина слизистой оболочки толстой кишки Ø Правильное строение крипт Ø Лимфо-плазмоцитарная инфильтрация в поверхностных отделах слизистой оболочки Ø Единичныенейтрофилы и эозинофилы Ø Лимфоидные фолликулы

Нормальная гистологическая картина толстой кишки: правые отделы левые отделы преобладают колоноциты, преобладают бокаловидные мало бокаловидных клеток клетки встречаются клетки Панета нет клеток Панета выражена инфильтрация выражена плазматич. клетками, слабо, эозинофилов мало, лимфоцитами, плазматические клетки – эозинофилами только в поверхностных слоях собственной пластинки

Норма: прямая кишка восходящая кишка

Нормальная гистологическая картина толстой кишки: в норме гистологические строение различается в разных отделах толстой кишки!!! биоптаты из разных отделов – в разную посуду, четкая маркировка!!!

Воспаление слизистой оболочки толстой кишки

Варианты колита По течению: ØОстрый (нейтрофильная и/или эозинофильная инфильтрация собственной пластинки, поверхностного эпителия и эпителия крипт) ØХронический (признаки хронизации: плазмоклеточная инфильтрация базальных отделов собственной пластинки, нарушение гистоархитектоники крипт – «ветвление» ) • активный (признаки хронизации+признаки активности) • неактивный (только признаки хронизации)

Хронический колит базальная плазматизация

Хронический колит нарушение гистоархитектоники крипт

Варианты колита По характеру вовлечения кишечника: Ø Диффузный (воспаление во всех фрагментах в пределах одного анатомического сегмента кишки) Ø Фокальный (очаговый) (воспаление не во всех фрагментах в пределах одного анатомического сегмента кишки) Ø Непрерывный (воспаление в последовательных анатомических сегментах кишки, начиная с прямой кишки) Ø Прерывистый (пораженные сегменты чередуются с непораженными)

Непрерывный фокальный субтотальный колит

Прерывистый колит

Непрерывный диффузный левосторонний колит

Варианты колита По воздействию на гистоархитектонику слизистой оболочки: Ø Крипт-деструктивный (происходит деструкция крипт, нарушается гистоархитектоника слизистой) Ø Без деструкции крипт

Варианты колита По нозологической принадлежности: Ø транзиторный Ø псевдомембранозный Ø инфекционный Ø язвенный колит Ø лекарственный Ø болезнь Крона Ø коллагенозный Ø диверсионный Ø лимфоцитарный Ø дивертикулярный Ø эозинофильный Ø ишемический Ø радиационный

Задачи эндоскопического+гистологического исследования при подозрении на колит 1. Норма или колит 2. Колит хронический или острый 3. Хронический колит активный или неактивный 4. Хронический колит с или без деструкцией крипт 5. Колит непрерывный или прерывистый 6. Колит диффузный или фокальный 7. Особенности: метаплазии (пилорическая, панетоклеточная), дисплазия 8. Возможная нозологическая принадлежность изменений

Для адекватного решения поставленных задач при подозрении на колит: Øбиопсия из всех осмотренных отделов кишки (по 2 кус. ) независимо от выявленной патологии + дополнительные биоптаты из измененных участков Øбиоптаты из разных отделов – в разную посуду Øтщательная маркировка биоптатов

Язвенный колит и болезнь Крона

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК)- болезни кишечника неизвестной этиологии: u язвенный колит u болезнь Крона u неклассифицируемые формы колита (неопределенный колит)

Язвенный колит (ЯК) - это хроническое воспалительное заболевание неясного происхождения, которое характеризуется клинически рецидивирующим течением с периодами кровавой диареи и патоморфологически - диффузным воспалительным процессом в стенке толстой кишки. Воспаление распространяется проксимально от прямой кишки и ограничивается слизистой оболочкой прямой и толстой кишок

Болезнь Крона (БК) - это хронический воспалительный процесс, который потенциально может поражать любую часть кишечной трубки от рта до ануса. Существенной специфической особенностью этого процесса является локальность, при этом пораженные сегменты чередуются с неизмененными. В процесс вовлекаются все слои кишечной стенки, то есть имеет место трансмуральное поражение. Типичной характеристикой заболевания является наличие лимфоидных гранулем.

Эпидемиология ХВЗК Язвенный колит: частота 5 -20 новых случаев в год распространенность 28 -240 : 100000 Болезнь Крона: частота 5 -10 новых случаев в год распространенность 10 -150 : 100000 ЯК : БК = 2: 1 - 10: 1

Патоморфологические особенности Шможет поражаться любой Шпоражается только толстая отдел ЖКТ кишка Ш наиболее частая Ш всегда поражена прямая локализация – терминальный кишка отдел подвздошной кишки 0, 5% 6% 17% 4, 5% БК ЯК 3% 37% 87% 68, 5% 20, 8% 46%

Патоморфологические особенности Шпоражаются все слои Шпоражается только кишечной стенки слизистая оболочка Шпоражение очаговое, Шпоражение диффузное, прерывистое непрерывное БК ЯК

Патоморфологические особенности БК ЯК Шафты Шэрозии Шязвы Шязвы Шглубокие трещины Шкровоточивость Шсвищи Шпсевдополипоз Шфиброз Шстриктуры

Клиническая картина ХВЗК 1. Кишечные симптомы 2. Внекишечные проявления 3. Общие признаки воспаления

Кишечные симптомы ¨ боли в животе ¨ хроническая диарея (60 -65%) ¨ кровь в стуле ¨ тенезмы ¨ императивные позывы ¨ возможен запор (+ тенезмы) ¨ перианальные поражения

Внекишечные проявления (иммунного происхождения) связанные с не связанные с активностью периферические сакроилеит (10%) артропатии (7 -11%) анкилозирующ. афтозный стоматит спондилоартрит (3 -4%) узловая эритема псориаз (1, 3 -2%) (2, 6 -4%) склерозирующий холангит поражения глаз (3 - (2 -7, 5%) 11%) (ирит, увеит) гангренозная пиодермия (1 -5%)

Внекишечные проявления: гангренозная пиодермия

Внекишечные проявления: гангренозная пиодермия

Внекишечные проявления симптомы, обусловленные нарушением пищеварительной и всасывательной функций кишечника: признаки дефицита нутриентов холестериновые конкременты в ЖП (колит -илеоколит-илеит: 5%-10%-13% соотв-но) оксалатные конкременты в почках (колит-илеоколит-илеит: 5%-9%-8% соотв-но)

Общие признаки воспаления ¨ повышение температуры ¨ лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов ¨ тромбоцитоз ¨ повышение СОЭ ¨ снижение Hb и Hmt ¨ повышение СРБ, фибриногена, серомукоида

Отличия ЯК и БК: клиническая картина ЯК БК умеренные боли интенсивные боли кровь и слизь в кале нет крови в кале стул до 20 раз/сут стул 3 -6 раз/сут повышение температуры перианальные поражения дефицит нутриентов

Лабораторная диагностика Øпризнаки воспаления Øанемия (железодефицитная, В 12 -фолиево- дефицитная) Øгипоальбуминемия Øмаркеры холестаза (БР, ЩФ, ГГТП), цитолиза Øфекальный калпротектин

Лабораторная диагностика Øp. ANCA (perinuclear anti-neutrophilic cytoplasmic antibodies) – ассоциированы с ЯК ØASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies) – ассоциированы с БК

Эндоскопическая диагностика БК ЯК • ЭГДС • ректосигмоскопия, • ФКС+илеоскопия • ФКС Шотек, гиперемия Фаза обострения: Шгранулярность Шафты Ш исчезновение сосудистого Шщелевидные или рисунка плоские язвы Ш контактная и спонтанная Шязвы окружены кровоточивость неизмененной слизистой Шрельеф «булыжной Ш плоские язвы, мостовой» сливающиеся, покрытые гнойным экссудатом, Шсливающиеся язвы, фибрином «дорожки из язв»

Эндоскопическая диагностика БК ЯК Фаза ремиссии: Шнорма (после легкого Шсмазанность сосудистого обострения) рисунка Шпсевдополипы Шисчезновение гаустрации Шрубцовые деформации Шпсевдополипы Шстриктуры Швозможно расширение Ш исчезновение просвета гаустрации Ш возможны Шсвищевые ходы концентрические стриктуры

Колоноскопия Болезнь Крона Язвенный колит

Колоноскопия Болезнь Крона Язвенный колит

Колоноскопия Болезнь Крона

Колоноскопия: язвенный колит

Колоноскопия Болезнь Крона

Колоноскопия Язвенный колит

Гистологическая диагностика БК ЯК Øвоспалительная инфильтрация, распространяющаяся на распространяющаяся глубокие слои собственной трансмурально пластинки Øкриптит, крипт-абсцессы Øнарушение гистоархитектоники крипт Øуменьшение плотности крипт крипт Øэрозии Øворсинкообразование Øязвы Øэрозии, язвы Øлимфоидные агрегаты Øуплощение поверхностного эпителия Øэпителиоидно-клеточные гранулемы

Рентгенологическая диагностика Оценка рентгенологических данных производится с учетом: Ш локализации поражений и характера его распространения Шхарактера изменений слизистой оболочки Шналичия осложнений БК ЯК • энтерография • ирригоскопия (для первичной диагностики • ирригоскопия не показана) обзорное Rg-исследование брюшной полости

Рентгенологическая диагностика Обзорное исследование брюшной полости – показано при тяжелом обострении для: Швыявления свободного воздуха как признака перфорации стенки кишки Шраспознавания токсического мегаколона Ш обнаружения кишечной непроходимости и уточнения ее локализации

Рентгенологическая диагностика БК • компьютерная томография • магнитно-резонансная томография Шизменение толщины стенки кишки в пораженных отделах Шабсцессы Шсвищи Шувеличение лимфоузлов Шперианальные и периректальные изменения

Сонографическая диагностика - подтверждение патологического процесса в стенке кишки - определение распространенности патологических изменений - диагностика осложнений (инфильтраты, абсцессы, свищи) - диагностика внекишечных проявлений - наблюдение за состоянием кишечника в динамике

Сонографическая диагностика Признак патологии – очаговое или равномерное утолщение стенки кишки - симптом поражения полого органа синонимы: симптом «кольца» , «кокарды» , «псевдопочки» , «бычьего глаза» , «мишени»

Сонографическая диагностика СППО норма

Основные характеристики ЯК 1. Форма: - острая (первая атака длительностью до 6 мес) - рецидивирующая (чередование обострений и ремиссий) - непрерывная (упорное течение, отсутствие эндоскопической ремиссии 6 - 8 мес при адекватной терапии)

Основные характеристики ЯК 2. Протяженность поражения: - дистальный колит (проктит, проктосигмоидит) - левосторонний колит (до селезеночного угла) - субтотальный колит (до печеночного угла) - тотальный колит (панколит)

Основные характеристики ЯК 3. Активность воспаления (тяжесть атаки): - низкая (легкая) - умеренная - высокая (тяжелая) ØКлинический индекс активности ØЭндоскопический индекс активности

Эндоскопический индекс (Rachmilewitz, 1989) 1. Грануляции, рассеивающие отраженный свет нет 0 есть 2 2. Сосудистый рисунок нормальный 0 сглажен 1 полностью отсутствует 2 3. Ранимость слизистой Нет 1 Слегка повышена (контактная кровоточивость) 2 Значительно повышена (спонтанная кровоточивость) 4 4. Повреждение слизистой (слизь, фибрин, экссудат, эрозии, язвы) нет 0 легкое 2 4 выраженное

Шкала Mayo Эндоскопические критерии: Легкая степень: эритема, легкая ранимость и/или уменьшение сосудистого рисунка. Средняя степень: выраженная эритема, отсутствие сосудистого рисунка, значительная ранимость, эрозии. Тяжелая степень: спонтанная кровоточивость, язвы.

Основные характеристики БК 1. Локализация воспалительного процесса: - илеальная - илеоцекальная - толстая кишка - тонкая кишка - другие локализации

Основные характеристики БК 2. Протяженность воспалительного процесса: - ограниченный процесс (менее 100 см) - распространенный процесс (более 100 см)

Основные характеристики БК 3. Активность воспалительного процесса: - низкая - умеренная - высокая

Венская классификация БК (1998) Возраст на момент установления А диагноза: (age) А 1 до 40 лет А 2 после 40 лет Локализация поражения: L L 1 терминальный отдел илеум (location) L 2 толстая кишка L 3 илеум + толстая кишка L 4 верхние отделы ЖКТ Клиническая форма заболевания: B B 1 воспалительная (behavior) В 2 стенозирующая В 3 пенетрирующая

На основании клинико- лабораторных данных устанавливается тяжесть (активность) обострения , которая определяет терапевтическую тактику

Осложнения Язвенный колит: Болезнь Крона u токсический u токсический мегаколон u стеноз кишки u тяжелое кишечное u свищи кровотечение u абсцессы u карцинома кишечника uкарцинома кишечника При поздней диагностике ЯК – опасные для жизни осложнения в 29% случаев Диагноз БК в течение 3 лет – 55% осложненных форм; диагноз позже – 100% осложненных форм

Токсический мегаколон Сегментарная или тотальная дилятация толстой кишки + признаки активного колита + системные признаки интоксикации • частота при ЯК 1, 6 – 22% • высокая смертность (~19%) • обуславливает около 50% смертельных случаев при ЯК

Токсический мегаколон Факторы риска: • кишечные инфекции (кампилобактер, сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, амебы) • диагностические манипуляции (ирригоскопия, колоноскопия) • лекарственные препараты (наркотики, холинолитики, лоперамид)

Токсический мегаколон - диагностика Клиническая: Шдиарея, кровавая диарея Шзапор Шабдоминальная боль Швздутие живота Шуменьшение перистальтических шумов Радиологическая: Шдилятация поперечной или восходящей кишки > 6 см Шрастяжение желудка и тонкой кишки ШКТ: дилятяция толстой кишки, диффузное утолщение стенки толстой кишки, подслизистый отек, асцит, перфорации, абсцессы, восходящий пиелофлебит

Факторы риска развития карциномы кишечника при ХВЗК 1. Длительное (более 8 -10 лет) течение колита 2. Распространенное поражение 3. Молодой возраст не момент постановки диагноза (менее 18 лет) 4. Сочетание с ПСХ ! >=2 факторов - регулярное наблюдение

Наблюдение пациентов группы риска по развитию карциномы Øрегулярное (1 раз в 1 -2 года) проведение ФКС Øпредпочтительно исследование в неактивную фазу Øнеобходима полная колоноскопия Øступенчатая биопия через каждые 10 см, при наличии видимых очагов поражения - дополнительно биопсия из очагов Øнет дисплазии - контроль 1 раз в 1 -2 года Øесть дисплазия - повторное исследование-оценка несколькими морфологами-решение вопроса об операции

Микроскопические колиты

Микроскопические колиты - это два отдельных, но взаимосвязанных состояния, которые обуславливают водную диарею и характеризуются отсутствием макроскопических (рентгенологческих и эндоскопических) изменений и особыми микроскопическими признаками воспаления, не обнаруживающимися при других колитах u лимфоцитарный колит u коллагеновый колит D. Treanor and K. Sheahan, 2002

Эпидемиология МК u ранее МК рассматривался как редкое заболевание u в настоящее время диагностируется в 10 -20% случаев, обследуемых по поводу хронической некровавой диареи Заболеваемость МК (на 100 тыс. населения в год) в популяционных исследованиях

Эпидемиология МК u обычно манифестация в возрасте 50 -70 лет (но может встречаться в любом возрасте) u чаще у женщин: КК в 7 раз, ЛК в 2 раза Заболеваемость КК (на 100 тыс. населения в год) в зависимости от пола и возраста

Этиопатогенез МК u этиология неясна u предполагается: возникающий у предрасположенных лиц специфический ответ слизистой оболочки на наличие в просвете кишки определенных агентов

Этиопатогенез МК возможные люминальные триггеры: u инфекция (Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile) u медикаменты (акарбоза, аспирин, лансопразол, НПВП, ранитидин, сертралин, тиклопидин и др. ) u желчные кислоты (до 44% при КК и до 60% при ЛК – мальабсорбция ЖК) аутоиммунные механизмы? ? ? (частое сочетание с АИЗ, однако не обнаружено специфических антител или др. маркеров)

Клиническая картина МК u внезапное или постепенное начало заболевания u хроническая водянистая диарея 5 -10 раз в сут u дефекация ночью u боли в животе u потеря веса u императивные позывы, недержание кала u системные проявления

Течение МК u волнообразность u длительность - от нескольких месяцев до нескольких лет u прогноз отличный u как правило, без серьезных осложнений (описано несколько случаев перфорации кишечника при КК) u не повышен риск развития рака кишечника

Диагностика МК n лабораторные данные – нет специфических изменений n рентгенологическое исследование кишечника – без патологии n эндоскопическое исследование – без патологии или легкие неспецифические изменения (30% - отек, гиперемия, изменения сосудистого рисунка)

Диагностика МК n основная роль – гистологическое исследование биопсии из поперечно-ободочной кишки – д-з в 83% случаев биопсии из ректосигмоидного отдела – д-з в 66% случаев необходима тотальная ФКС со взятием множественных биопсий

Патоморфология МК Лимфоцитарный колит (ЛК): - увеличение МЭЛ в поверхностном эпителии (>20/100 эпителиоцитов) с повреждением поверхностного эпителия - нормальная архитектоника крипт с увеличением МЭЛ в эпителии крипт - увеличение инфильтрации собственной пластинки, включая лимфоциты и эозинофилы

Патоморфология МК Коллагеновый колит - те же признаки + - отложение под эпителием коллагена в виде утолщенного слоя с неровным нижним краем (>10 мкм)

Патоморфология МК Атипичные МК? ? ? ØМК с гигантскими клетками Øкриптальный ЛК Øпсевдомембранозный КК ØМК с гранулематозным воспалением Øнеклассифицируемый МК клиническая значимость неясна

Ишемический колит