Диарейный синдром в клинике инфекционных болезней. Патогенез и клинические проявления. Принципы лечения дегидратационного шока.
Патогенез диарейного синдрома при ОКИ 1) Действие только токсина (энтеротоксигенные диареи) 2) Инвазивные кишечные инфекции (энтероинвазивные диареи)
Водно-минеральный обмен 3 типа обезвоживания: 1. Изотоническая дегидратация (равномерная потеря воды и солей) 2. Гипотоническая дегидратация (соледефицитная форма) 3. Гипертоническая дегидратация (вододефицитная форма)
l «Пока обманчив опыт, а судить о метаболизме трудно, путь многоплановой коррекции должен быть достаточно долгим, чтобы жизнь больного не оказалась слишком короткой…» Зильберт
Характер обезвоживания в зависимости от состояния секторов Клеточный Избыток Рвота, тошнота, отвращение к сектор пище и воде, делирий, судороги Дефицит Жажда, сухая кожа, сухой язык, возбуждение, стоячая складка Интерстици- Избыток Отеки подкожной клетчатки, альный пастозность сектор Дефицит Кожная складка не расправляется, глазные яблоки дряблые Сосудистый Избыток Повышенное АД, набухание вен, сектор одышка, хрипы в легких, отек легких Дефицит Пониженное АД, спадение вен, низкое ЦВД, акроцианоз, симптом белого пятна
Клиническая характеристика интоксикационного синдрома при ОКИ Клинические и лабораторные Степень интоксикации признаки Легкая Средняя Тяжелая Слабость Выражена Ярко выражена незначительно умеренно Озноб Незначительный Выражен Ярко выражен Температура Нормальная До 38 С Выше 38 С или ниже 36 Сухость слабо выражена Выражена Резко выражена слизистых Цианоз и отсутствуют Умеренно Значительно акроцианоз выражены Мышечно- отсутствуют Иногда Часто сосудистые боли Тахипноэ отсутствует Умеренно Значительно выражено
Клинические и Степень интоксикации лабораторные признаки Легкая Средняя Тяжелая Тоны сердца Слегка Приглушены Резкое снижение приглушены звучности Тахикардия отсутствует Умеренно Значительно выражена Артериальная Не наблюдается Умеренно Ярко выражена гипотония выражена Частота рвоты До 5 раз 5 -10 -15 раз Более 15 раз Частота стула До 10 раз 10 -20 раз Более 20 раз Боль в животе Слабая Умеренная Значительная Головокружение отсутствует Умеренно Значительно выражена Головная боль отсутствует Умеренно Значительно выражена Судороги мышц отсутствуют Иногда Характерны и конечностей могут быть интенсивными
ХОЛЕРА Острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое холерным вибрионом и характеризующееся бурным течением с выраженной диареей, сопровождающейся потерей жидкости (обезвоживанием), электролитов (обессоливанием) и ацидозом.
Особенность: ООИ с большой долей условности! l Длительного бактерионосительства нет l «Эстафетный» путь передачи сомнителен l Летальность около 1% l Осложнения редкие
Эпидситуация в Украине l Эпидемическая ситуация относительно холеры в Украине существенно ухудшилась в 1991 г. , когда в Одесской, Николаевской и Херсонской областях заболело 106 лиц и было выявлено 179 вибриононосителей. Наиболее неблагоприятными стали 1994– 1995 гг. , когда было зарегистрировано около 1400 больных холерой и свыше 1000 вибриононосителей l После 1995 г. заговорили о формировании хронического (эндемичного) очага холеры в Украине
Эпидемическая ситуация В мире заболеваемость в среднем составляет 41, 1 на 100 тыс. населения Африка (Бурунди, Руанда, Гана, Алжир, ЮАР, Ангола) - 93, 7 Америка (Аргентина, Боливия, Бразилия, Никарагуа, Перу, Мексика и др. ) - 167, 5 Азия (Индия, Малазия, Вьетнам, Таиланд, Филиппины, Бангладеш)- 10, 65 Европа (Россия, Украина, Албания, Румыния)- 0, 57 Австралия - 3, 69
Эпидемическая ситуация В Украине: - в 2006 г. зарегистрирован случай вибрионосительства в АР Крым; - почти в 4 раза увеличилось число выделенных холерных вибрионов из объектов окружающей среды (Донецкая область, АР Крым); - от людей выделено 28 культур холерного вибриона не 01 - 2011 г. зарегистрировано 17 случаев холеры в Донецкой области, вызванных холерным вибрионом О 1 серогруппы, биовар Эль-Тор, серовар Огава, а также 9 случаев вибрионосительства такого же возбудителя у клинически здоровых людей.
В Харьковской области: - увеличился показатель контаминации воды (открытые водоемы, сточная вода, гидробионты) холерным вибрионом не 01 с 55, 2% в 2005 г. до 63, 8% в 2006 г. (г. Харьков 67, 1%). В 2006 г. проводилось обследование лиц с острыми кишечными инфекциями на выявление возбудителя холеры. Всего обследовано 4, 7% от всех выявленных больных - результат отрицательный.
Этиология l Вибрионы – большая группа жгутиковых микроорганизмов, относящихся к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. l Холерный вибрион (vibrio cholerae) – грамотрицательная палочка, длиной до 4 мкм и шириной до 0, 4 мкм. Наличие жгутика, идущего из цитоплазмы, обеспечивает ему активную подвижность и характерную форму запятой. Спор и капсул не образует. l Аэроб. Оптимум роста +37°С (30 -40°С), при щелочной реакции, среды (р. Н 8, 5 -9, 0) может расти в избытке солей (даже в морской воде).
Этиология l Выделяются биовары Vibrio cholerae asiatica и Vibrio El-Tor. Предыдущие шесть пандемий холеры было вызвано Vibrio cholerae asiatica (6 -я закончилась в 1926 г), седьмая – вибрионом Эль-Тор. l В 90 -ые годы XX век в Индии выделен еще один вибрион, который отнесен к группе О 1, биовар О 139 или «Бенгал» . Считается, что можно ожидать восьмой пандемии холеры, которая будет вызвана именно биоваром «Бенгал»
Эпидемиология l Антропоноз Больной типичной формой холеры выделяет с каждым граммом фекалиий 10 млн. – 1 млрд. , а вибрионоситель – лишь 100– 1000 возбудителей. Длительность вибрионосительства у реконвалесцентов редко превышает 2– 4 недели, а у здоровых лиц – 9– 14 дней l Сапроноз водный (вода может быть самостоятельной заражающей средой, т. к. возбудитель входит в состав фитопланктона) l Сезонность – летне-осенняя l Механизм инфицирования фекально- оральный
Пути и факторы передачи l Водный – вода, морепродукты l Пищевой – продукты (особенно подвергшиеся солению) l Контактный (? ? ? ) – руки, окружающие предметы
l К холере восприимчивые все люди, но чаще всего она поражает лиц с сниженной кислотностью желудочного содержания (преклонный и старческий возраст, гипо- и анацидные состояния). l Лица с I(0) группой крови имеют большую восприимчивость к холере через высокое родство рецепторов энтероцитов к холерогену. Риск заболевания у них в 10 раз выше, чем у лиц с IV(АВ) группой l Иммунитет постинфекционный - стойкий, пожизненный, поствакцинальный – до 1 года
Патогенез l Поступление возбудителя в ЖКТ ( вода, пищевой комок). 1 -й барьер – кислая среда желудка. l Проникновение возбудителя в тонкий кишечник. 2 -й барьер – клеточный иммунитет. Колонизация кишечника и продукция экзотоксина для подавления конкурирующей микрофлоры
Холероген – сложный токсин, имеющий А – В субъединицы Субъединица В транспортная, фиксируется на GM 1 -рецепторе энтероцита Субъединица А ответственна за патологический процесс l Фрагмент CTX – активация аденилат- и гуанилатциклазы l Фрагмент ZOT – нарушение межклеточных связей l Фрагмент ACE – перенос из апикальной части энтероцита в просвет кишечника ионов Na+
l Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибриона двух веществ: 1) белкового энтеротоксина — холерогена (экзотоксина) и 2) нейраминидазы. l Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов — ганглиозидом. l Нейраминидаза, расщепляя кислотные остатки ацетилнейраминовой кислоты, образует из ганглиозидов специфический рецептор, усиливая тем действие холерогена.
l Комплекс активирует аденилатциклазу, которая увеличивает образование циклического аденозинмонофосфата (ц. АМФ). l ц. АМФ регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. l В результате активации этого механизма слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка. Начинается профузный понос изотонической жидкостью.
l Изотонический тип обезвоживания (вода, Na+, K+, Cl-) l Потеря 8 % массы тела за счет жидкости приводит к шоку!
Классификация l Типичные формы (легкая – 40%, средней тяжести – 30%, тяжелая – 20%, очень тяжелая – 10% манифестных форм холеры Эль-Тор) l Атипичные (гастритическая, сухая, микст-формы, у грудных детей) l Степень обезвоживания (I, III, IV)
Клиника l Инкубационный период продолжается от 30– 50 мин. до 5 дней (в среднем 1– 2 суток). l Начало острое с диареи. Больной чувствует императивные позывы на низ, урчание в животе. Испражнения от 3– 5 до 30 раз в сутки, иногда больше, обильные (от 200 до 500– 800 мл за акт дефекации). После 5 – 6 акта дефекации приобретают вид “рисового отвара” (мутновато-белая жидкость с хлопьями) с запахом тертого картофеля или рыбы. Понос не сопровождается болью в животе. l Классически вслед за поносом появляется рвота фонтаном без напряжения и тошноты. Рвотные массы сначала содержат остатки еды, а затем приобретают вид «рисового отвара» l Понос и рвота приводят к обезвоживанию и обессоливанию организма больного, что определяет тяжесть заболевания l Температура тела, как правило, остается нормальной или снижается
Легкая форма – I степень обезвоживания (потеря жидкости в пределах 1– 3% массы тела) l. Самочувствие удовлетворительное. Температура тела нормальна. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета. Умеренная жажда, понос 2– 7 раз в сутки. Опорожнения кашицеобразные. Рвота - редко. Пульс, АД, диурез в пределах нормы l Лабораторные показатели не изменены
Форма средней тяжести –I I степень обезвоживания (потеря жидкости в пределах 4– 6 % массы тела) l Общая и мышечная слабость. Температура тела нормальная или субфебрильная. Кожа сухая, бледная, умеренный цианоз, тургор мягких тканей снижен (кожная складка расправляется медленно). Постоянная жажда, голос ослаблен. Диарея до 10 и больше раз в сутки имеет вид рисового отвара. Рвота 2– 7 раз в сутки. Пульс к 100/мин, АД снижено, диастолическое не ниже 40 мм рт. ст. , кратковременная олигурия. Редко – кратковременные судороги икроножных мышц. l Относительная плотность плазмы крови 1026– 1030 г/см 3, Cl- плазмы крови и К+ эритроцитов в пределах нормы, дефицит щелочей до -3 ммоль/л, креатинин крови в пределах нормы
Тяжелая форма –III степень обезвоживания (потеря жидкости в пределах 7– 9 % массы тела) l Быстрое развитие симптомов. Температура тела субнормальная. Значительная слабость, головокружение, обморок. Кожа бледная, холодная на ощупь, выраженный акроцианоз, тургор снижен, кожная складка распрямляется медленно. Впалые глаза, заостренные черты лица, “темные очки”. Выраженная жажда, голос сиплый вплоть до афонии. Частота стула до 20 и более за сутки. Многократная рвота. Частота пульса – 120/мин и больше. Систолическое АД значительно снижено, диастолическое не определяется. Тахипное до 30/мин и более. Олигоанурия. Судороги мышц конечностей (“рука акушера”, “конская стопа”) и живота. l Относительная плотность плазмы крови 1030 -1038 г/см 3, Cl- плазмы крови, 90– 95 ммоль/л, К+ эритроцитов 74– 77 ммоль/л, дефицит щелочей, -3– 8 ммоль/л, креатинин крови 0, 1– 0, 3 ммоль/л
Очень тяжелая форма –IV степень обезвоживания (потеря жидкости более 10 % массы тела) l Стремительное развитие клинических проявлений холеры. Общее состояние чрезвычайно тяжелое. Температура тела значительно снижается (алгид), адинамия, обморок. Кожа серовато-бледная, холодный пот, “холерные очки”. Тургор мягких тканей резко снижен (кожная складка не распрямляется, “руки прачки”). Заостренные черты лица (facies cholerica). Слизистые оболочки сухие, мучительная жажда. Афония. Непрерывные в начале болезни понос и рвота в виде рисового отвара, могут прекратиться (парез кишечника). АД и пульс на периферических сосудах не определяются. Нарушение микроциркуляции является причиной развития полиорганной недостаточности. Нарастает одышка, дыхание становится поверхностным. Анурия. Частые клонико-тонические судороги всех групп мышц. l Относительная плотность плазмы крови > 1038 г/см 3, Cl- плазмы крови <90 ммоль/л, К+ эритроцитов < 74 ммоль/л, дефицит щелочей более-8 ммоль/л, креатинин крови > 0, 3 ммоль/л.
Осложнения l Специфические (ОПН, тифоид, тромбоэмболические) l Неспецифические (абсцессы, флегмоны, пролежни, бронхиты)
Диагностика l Материал от больного забирается до начала антибактериального лечения и высевается на щелочные питательные среды с последующим получением чистой культуры возбудителя. Забор материала (испражнения и рвотные массы) для исследования проводят согласно с Приказом № 167 МОЗ Украины от 30. 05. 97 г. При отсутствии испражнений забор материала из прямой кишки осуществляется ватными тампонами, смоченными в 1% растворе пептонной воды. Банки, пробирки, флаконы и другие емкости с материалом надписывают и доставляют в лаборатории в биксах или металлических контейнерах на служебном транспорте с сопровождающим l Для серологической диагностики холеры используют иммунологические реакции: РА, РНГА, ИФА (РЕМА, ELISA) Исследуются парные сыворотки с интервалом 7 – 10 дней. Серодиагностика позволяет установить диагноз холеры лишь ретроспективно
Терапия l Водно-электролитная l Этиотропная
Водно-солевая терапия проводится в два этапа: 1. Первичная регидратация, которая должна в кратчайший срок (2– 4 час) возобновить объем воды и электролитов, потерянный больным на догоспитальном этапе. 2. Коррекция текущих патологических потерь, которая должна методически возобновлять объемы воды и электролитов, продолжающихся на фоне или после завершения первого этапа
Оральная регидратация l У больных с I-й и часто со II-й степенями дегидратации нет необходимости разграничивать этапы водно-солевой терапии. Такой пациент должен за сутки выпивать до 2– 4 л (30 -60 мл/кг) орально-регидратационной смеси (регидрон, оралит, цитроглюкосолан, Супер-ОРС, ОРС- ВОЗ и др. ) l Vмл/час = (Р % 10) : 6, где Р – вес больного, % - процент обезвоживания (клинически, максимальный) l После купирования рвоты ОР должна проводиться и при более тяжелых формах l На курс лечения больных с легкой формой требуется 4 л раствора, формой средней тяжести – 10 л.
Показания к инфузионной регидратации l Обезвоживание III – IV степени l Анурия l Неукротимая рвота l Отсутствие эффекта от ОР в течение 24 часов
Растворы для инфузионной регидратации Название Содержание электролитов раствора (ммоль/л) Na+ K+ Cl- HCO 3 - Трисоль 133 14 99 48 Квартасоль 123 20 101 43 Рингер- 131 4 111 29 лактат Ацесоль 103 14 111 23 Хлосоль 123 20 101 42 Дисоль 150 - 102 48
Расчет жидкости для первичной инфузионной регидратации l V = Р % 10; где V – объем жидкости, % - процент обезвоживания, Р – вес больного l V = 4 1000 Р (х – 1024); где V – объем жидкости, Р – вес больного l V (1% КCl) = 1, 44 Р (5 – К); где V – объем раствора, Р – вес больного, К – содержание калия в сыворотке больного l V (4% Na. HCO 3) = 0, 3 Р ВЕ; где V – объем раствора, Р – вес больного, ВЕ – дефицит оснований
Вторичная регидратация l План лечения на 4 часа, максимум - 6 часов l Учет патологических выделений за это время l Введение в течение следующих 4 – 6 часов количество жидкости эквивалентное объему ПЖ l От инфузионной терапии отходят если за 12 часов количество мочи более 1 л, а испражнений менее 1 л l На курс лечения больного тяжелой/очень тяжелой формой уходит 40 л растворов (25 – инфузионно, 15 – перорально)
Этиотропная терапия Курс терапии продолжается 5 суток. l Эритромицин назначается по 0, 3 г 4 раза в сутки; l Доксициклин – по 0, 1 г 2 раза в день в первый день лечения и по 0, 1 г следующие 4 дня; l Норфлоксацин – по 0, 4 г 2 раза в сутки; l Ципрофлоксацин – по 0, 5 г 2 раза в сутки l При легких формах можно тетрациклин по 0, 5 г 4 раза в сутки
Профилактика l Общая профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение заноса холеры в страну из неблагополучных регионов, осуществление эпидемиологического надзора, улучшение санитарно-коммунального состояния населенных пунктов. Особое внимание уделяют лицам, прибывшим из стран, неблагополучных по холере, за ними осуществляют медицинское наблюдение и течение 5 дней со дня приезда, производится однократное бактериологическое исследование фекалий. При первых симптомах кишечного заболевания эти лица подлежат госпитализации.
l В случаях угрозы возникновения холеры на определенной территории осуществляют немедленную госпитализацию всех больных с острыми кишечными инфекциями с обязательным соответствующим бактериологическим исследованием. l В очаге холеры после госпитализации больных и вибриононосителей проводят заключительную дезинфекцию. Контактных изолируют на срок 5 дней для наблюдения и бактериологического обследования.
Специфическая профилактика l Могут быть использованы различные типы вакцин для парентерального применения, холероген- анатоксин и энтеральная химическая вакцина. l Холерную вакцину вводят подкожно, внутримышечно и даже внутрикожно двукратно с интервалом 7 -10 дней. Холероген-анатоксин вводят подкожно однократно. Так как продолжительность поствакцинального иммунитета не более 6 -8 мес, поддерживающую дозу приходится при необходимости вводить каждые 6 мес. Многие страны требуют, чтобы люди, приезжающие из стран, неблагополучных по холере, имели международный сертификат о прививке против нее, срок действия этого сертификата – 6 мес. l Химическая бивалентная энтеральная вакцина состоит из анатоксина и соматических антигенов серотипов Инаба и Огава. Она тоже обеспечивает лишь кратковременный иммунитет.
Для экстренной профилактики лицам, тесно общавшимся с больным холерой, назначают тетрациклин (300 000 ЕД 3 раза в сутки) или доксициклин (0, 2 г 1 раз в сутки) в течение 4 дней. Массовая химиопрофилактика себя не оправдала из-за увеличения резистентности вибрионов к антибиотикам, роста числа носителей. ВОЗ (1992) очень четко формулирует три основных правила предупреждения холеры: l 1) подвергать пищу термической обработке; l 2) кипятить воду; l 3) мыть руки.
Скачать презентацию Диарейный синдром в клинике инфекционных болезней. Патогенез
Инфекции Лекция_3.ppt