ДИАНОВОСТИ С ПОЗИЦИЙ ПЯТОГО ПЕРЕСМОТРА АЛГОРИТМОВ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ДИАНОВОСТИ (С ПОЗИЦИЙ ПЯТОГО ПЕРЕСМОТРА АЛГОРИТМОВ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, 2011)

Летальность при СД 2 типа Средняя продолжительность жизни при СД 2 типа 76 74 72 -10% 70 80% Кардиоваскулярные осложнения Без СД 68 СД 66 64 62

Эффекты оптимального гликемического контроля при СД 2 типа Оптимальный гликемический контроль Hb. A 1 c на 1% риск микроангиопатии на 25 -30% Общая смертность 6% (p=0, 044) Инфаркт миокарда 16% (p=0, 052) * UKPDS 33. Lancet 1998; 352: 837– 53

Лимит возможностей крайне строгой компенсации гликемии ACTION TO CONTROL CARDIOVASCULAR RISK IN DIABETES (ACCORD) (Siegel D, Swislocki AL. The ACCORD Study: the devil is in the details. Metab Syndr Relat Disord. 2011 Apr; 9(2): 81 -84. ) Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE) study (Zoungas S, Chalmers J, Kengne AP, et al. The efficacy of lowering glycated haemoglobin with a gliclazide modified release-based intensive glucose lowering regimen in the ADVANCE trial. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Aug; 89(2): 126 -33. ) Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) (Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, et al. VADT Study Group. Blood pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial. Diabetes Care. 2011 Jan; 34(1): 34 -8. )

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 и 2 ТИПА Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по Hb. A 1 c Возраст Молодой Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии Средний Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет <6, 5 % <7, 0 % <7, 5 % <8, 0 % Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны.

ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПРЕ- И ПОСТПРАНДИАЛЬНОГО УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ ПЛАЗМЫ Hb. A 1 c, % Глюкоза плазмы натощак/перед через 2 часа едой, ммоль/л после еды, ммоль/л < 6. 5 < 8. 0 < 7. 0 < 9. 0 < 7. 5 < 10. 0 < 8. 0 < 11. 0

ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА (Целевые значения, ммоль/л) показатель Мужчины/женщины Общий холестерин <4, 5 Холестерин ЛНП <2, 6** (** < 1, 8 – для лиц с сердечнососудистыми заболеваниями Холестерин ЛВП Триглицериды >1, 0 / >1, 2 <1, 7

ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ – – – Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или СД вследствие (указать причину) Диабетические микроангиопатии: ретинопатия (указать стадию на левом глазу, на правом глазу); состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (от… года) нефропатия (указать стадию) Диабетическая нейропатия (указать форму) Синдром диабетической стопы (указать форму) Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию) Диабетические макроангиопатии: ИБС (указать форму) Сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA) Цереброваскулярные заболевания (указать какие) Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию) Артериальная гипертензия (указать степень) Дислипидемия Сопутствующие заболевания * После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля. Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено!

Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия Группы препаратов Механизм действия Препараты сульфонилмочевины Стимуляция секреции инсулина Глиниды (меглитиниды) Стимуляция секреции инсулина Бигуаниды (метформин) Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани Тиазолидиндионы (глитазоны) Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани Снижение продукции глюкозы печенью Ингибиторы α-глюкозидазы Замедление всасывания углеводов в кишечнике Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида – 1 (а. ГПП-1) Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы Печенью Замедление опорожнения желудка Уменьшение потребления пищи Снижение веса Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (и. ДПП-4) Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона Снижение продукции глюкозы печенью Умеренное замедление опорожнения желудка Инсулины Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину

Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного Hb. A 1 c

ИНКРЕТИНЫ гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина (инкретиновый эффект). Новое направление в лечении СД 2 типа

Синтез и распад инкретинов Наиболее изученным и одним из самых сильных стимуляторов секреции инсулина является глюкагоноподобный пептид– 1 (ГПП– 1). Он продуцируется энтеро–эндокринными L– клетками тонкого кишечника. Период жизни ГПП– 1 – меньше 2 мин. Такой короткий период существования ГПП– 1 в плазме обусловлен активностью фермента дипептидилпептидазы – 4 (ДПП– 4), который, присутствуя во многих органах и тканях, довольно быстро инактивирует его.

Инкретиномиметики используемые в терапии СД 2 типа Ингибиторы ДДД-4 (физиологическое повышение уровня ГПП 1) • Ситаглиптин (Янувия) • Вилдаглиптин (Галвус) • Саксаглиптин (онглиза) Миметики/Аналоги ГПП-1 (пятикратное превышение физиологического уровня ГПП 1) • Эксенатид (Баета) • Лираглутид (Виктоза)

Баета Эксенатид (Баета) производства компании Ely Lilly и Amylin, США. зарегистрирован в Ролссии с 2007 г. Это – синтетический аналог протеина, выделенный из слюны гигантской ящерицы Gila Monster и имеющий 53% соответствие с человеческим ГПП– 1 по последовательности аминокислот.

Виктоза Виктоза®(лираглутид). первый аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) для п/к введения один раз в сутки. Зарегистрирован в России в мае 2010 г. компанией Ново Нордиск. Виктоза выпускается в виде 1 шприц-ручки (3 мл) содержит лираглутида 18 мг: (30 доз по 0, 6 мг, 15 доз по 1, 2 мг или 10 доз по 1, 8 мг).

При применении Виктозы от 52 до 65% пациентов достигают контроля уровня сахара в крови при минимальном риске развития гипогликемии, Виктоза® вызывает значительное снижение массы тела, Наблюдается клинически значимое снижение систолического артериального давления Происходит прямое улучшение функции бетаклеток

Янувия –ингибитор ДПП– 4 Зарегистрирован в РФ MERCK SHARP & DOHME B. V. Пероральный гипогликемический препарат, высоко селективный ингибитор дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4). При применении в качестве монотерапии или в комбинации с метформином или агонистом PPAR-γ (например, тиазолидиндионом) рекомендуемая доза препарата Янувия составляет 100 мг 1 раз/сут.

Галвус – ингибитор ДПП-4 Прием 50 мг 1 или 2 раза в сутки Требуется контроль трансаминаз ! (1 раз в 3 месяца) Diabetes Metab J. 2011 October; 35(5): 529– 535.

Онглиза – ингибитор ДПП-4 Прием 5 мг однократно в сутки Можно использовать при ХПН (2, 5 мг/сут)

Спасибо за внимание