Dialysepflichtige Patienten was ist rund um die

Dialysepflichtige Patienten – was ist rund um die Operation zu beachten? Krankenhaus Düren Dr. Sebastian Drube 3/15/2018 1

Operationsrisiko Diagnosen • Renale Grundkrankheit, • Niereninsuffizienz Stadium CKD 5 D – Renale Anämie, – sekundärer Hyperparathyroidismus – Essentielle / renale arterielle Hypertonie • Vaskuläre Krankheiten: koronare, periphere Gefäße, Karotiden

Operationsrisiko • Herzrhythmusstörungen (VHF) • Stoffwechselstörungen: DM, FSS, Adipositas • Aetas (Altersgipfel 70 – 80 Jahre) • Blutungsneigung, Volumen- und Elektrolytstörungen • Verzögerte Pharmakaelimination

Operationsrisiko Ø Dialysepatienten - Hochrisikokollektiv • Bei PCI / ACB-Operation Mortalität bzw. kardiales Ereignis bereits bei CKD 3 3 – 5 fach erhöht • Risikoabschätzung mit allen konventionellen Methoden (Ergometrie, Szintigraphie etc. ) nur unzureichend möglich

Aufgaben der Nieren • Ausscheidung Wasser – Aufrechterhaltung Osmolalität • Ausscheidung harnpflichtige Substanzen: – Organische Säuren – Elektrolyte (Na, K, Ca, i. P) – Urämietoxine – Pharmaka, alle wasserlöslichen Substanzen MG < 60. 000 • Konzentration Primärharn 3/15/2018 5

Aufgaben der Nieren • Steuerung Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel – Beteiligte Organe: Darm, Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Knochen, Leber, Haut, Nieren – Produktion Vitamin D 3, Ausscheidung Ca, i. P – Hormone i. PTH, FSF-23, Klotho – Störungen bei GFR < 30 - 35 ml/min 3/15/2018 6

Aufgaben der Nieren • Blutbildung – Hormonelle Sekretion Erythropoetin – Ausscheidung Hepcidin – Störungen ab GFR < 30 ml/min 3/15/2018 7

Messung Nierenfunktion Exkretorische Nierenfunktion Glomeruläre Filtrationsrate – Norm > 90 ml/min – Reduktion ab 50. LJ um 0, 7 ml/min/a – Goldstandard: PAH-Inulin-Clearance – Abschätzungen e. GFR MDRD, CKD-EPI – Cystatin C – Kreatinin Clearance 3/15/2018 8

Messung Nierenfunktion Cystatin C (Cys. C) • • • Körpereigenes Protein, Mitglied der Cystatin Familie der Cysteinproteasen Inhibitoren Bildung von meisten kernhaltigen Zellen in konstanter Rate (house-keeping-gene) keine Beeinflussung durch Muskelmasse, Ernährung, entzündliche Prozesse / akute Phase (Autoimmunerkrankungen? ) oder konsumierende Erkrankungen Serumkonzentration hängt ausschließlich von glomerulärer Filtrationsleistung ab Klinische Bedeutung zur Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate Serum Normalwerte 0, 53 und 0, 95 mg/l. 3/15/2018 9

Messung Nierenfunktion 3/15/2018 10

Messung Nierenfunktion 3/15/2018 http: //www. kdigo. org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL. pdf 11

Was messen wir? ? 3/15/2018 12

JASN Jul 1, 2012 23: 1258 -1270 3/15/2018 13

Messung Nierenfunktion Was bedeutet e. GFR? • Beste Nierenfunktion zu einem definierten Zeitpunkt mit aktueller Kreatininkonzentration bei definierter Person (Geschlecht, Alter, Rasse) abhängig von • Diurese • Keine Diurese => keine GFR !

Verlauf Kreatininkonzentration Hämodialyse

Rhythmik Dialyse Ähnliche Verläufe für • weitere Urämietoxine • Volumen, Wasserhaushalt • Elektrolyte, insbesondere Kalium • Säure-Basen-Haushalt • Exposition oder Elimination Pharmaka, z. B. Heparin, Antibiotika Dialyserhythmus Mo-Mi-Fr, Di-Do-Sa Peritonealdialyse tgl. 4 Wechsel bzw. Cycler

Operationsplanung • Hämodialyse: am besten nach Dialyse, ungünstig nach langem Intervall – Volumenbelastung, Blutdruck – Elektrolyte, insbesondere Kalium – Abstand zur Heparingabe beachten bzw. Reexposition • Peritonealdialyse: Zeitpunkt frei wählbar – Bauch leeren (abhängig vom Eingriff) – Organisatorisch – Fortführung Dialyse

Postoperative Dialyseplanung • Dialysetermine detailliert absprechen • Dialysedauer • Berücksichtigung Volumenbedarf, Elektrolytsubstitution, -Konzentration, p. H • Optimierte Zufuhr Volumen, Elektrolyte • Antikoagulation • Kreatinin, Harnstoff für Indikation Dialyse nachgeordnet

Nierenersatztherapie • Dialysetherapie, für – Elimination harnpflichtige Substanzen – Flüssigkeitsbilanz • Konservative Therapie für – renale Anämie, – renale Osteopathie, sekundärer Hyperparathyreoidismus 3/15/2018 19

Funktionsweise Dialyse

Permanente Gefäßzugänge

Gefäßzugänge • Generell: Schonung peripherer Venen • Shaldon Katheter bevorzugt an V. jugularis, femoralis, subclavia Gefäßzugang: „Nabelschnur für Dialysepatienten“ Ø Keine Infusionen, insbesondere, hochkonzentrierte Lösungen Ø Keine Punktionen Ø Keine Blutdruckmessungen Ø Tägliche Inspektion, Untersuchung

Gefäßzugänge • Katheter enthalten zwischen 2 Behandlungen Blockadelösung (z. B. Na. Citrat, Heparin, Antibiotikum) • AV-Fisteln: hoher Druck, Kompression nach Entfernung Kanülen • In Intensivmedizin gerätebedingt arterieller + venöser Zugang erforderlich, evtl. zusätzlicher (Shaldon) Katheter

Gefäßzugänge Komplikationen • Blutungen: Kompression, leichter Kompressionsverband, evtl. Operation • Infektionen: Antibiose, evtl. Operation • Thromben, Verschluss: Lyse, evtl. Operation • Rezirkulation, zu geringer Fluss, Dislokation Katheter: Änderung Punktionstechnik, Operation • Verlust Katheterverschluss: Desinfektion, Erneuerung K-Blockade, Antibiose, cave: Luftembolie

Funktionsweise Dialyse

Dialysezugang PD-Katheter • Direkter Zugang Peritonealhöhle • Infektionen (Exit site, Peritonitis) • Dislokation • Verfahren nicht genau steuerbar

Dialysezugang Korrekturmaßnahmen: • Antibiose (Antibiogramm) • lokale Maßnahmen • Entfernung Katheter, Methodenwechsel • Mechanische Manipulationen, Anspülen

Konservative Therapie CKD 5 D Ernährung • Kalium, Natrium, Phosphat arm • Eiweißreich: 1, 2 g / kg KG (LBW) • Kalorienreich 30 – 35 k. Cal / kg KG • Flüssigkeit: Diurese + 500 ml pro Tag – Anurie: 500 ml/d

Konservative Therapie CKD 5 D Sekundärer Hyperparathyroidismus • Diät • Orale Phosphatbinder (Ca-Azetat, Ca-Zitrat, Ca. Carbonat, Lanthan-Carbonat, Sevelamer) • Vitamin D 3 • Cinnacalcet, Paricalcitol Ø Mittel- bis langfristige Komplikationen, perioperativ evtl. verzichtbar, insbesondere bei nüchternen Patienten

Konservative Therapie CKD 5 D Renale Anämie • Substitution Eisen, ESA • Transfusion Erythrozytenkonzentrate Ø Postoperativ Überlagerung mit entzündlichen Komponenten, Blutung Ø Eisen, ESA verlieren an Wirkung, verzögerte Wirkungseintritt (ca. 2 Wochen)

Konservative Therapie CKD 5 D • Therapie von Anämie, sek. HPT ist nicht Bestandteil der Dialysebehandlung • Beschaffung über KH-Apotheke • ESA, Eisen, Paricalcitol werden häufig während oder nach Dialyse appliziert, Grund: Vereinbarung, organisatorisch • Optional (ambulant) – intradialytische parenterale Ernährung

Antikoagulation An der Dialyse • Üblicherweise Heparin (Spülung Schlauchsystem, initial Bolus, kontinuierliche Infusion) • NM-Heparin (z. B. Dalteparin, Tinzaparin) • HIT 2 -Syndrom: Danaparoid, Argatroban • Ca-freie Zitrat Dialyse Ø Hohe Blutflüsse senken den Bedarf

Antikoagulation • Thromboseprophylaxe: UF-Heparin, NMH, cave: Enoxaparin kumuliert! • Moderne orale Antikoagulantien nicht für GFR < 15 ml/min zugelassen • Vitamin K Antagonisten möglich, Indikation streng prüfen (VHF? )

sonstiges Stuhlgang (euhydrierter Patient) • häufig Obstipation • Stuhlgang kann hart und trocken sein Medikation • Auswahl, Dosis, -Intervalle mit Nephrologen absprechen • Blutdruck wirksame Pharmaka evtl. nach Dialyse verabreichen

Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 3/15/2018 35